起搏器讲义课件

1、心脏起搏治疗概况1主要内容心动过缓及其诊断心动过缓治疗方法起搏器及其应用起搏器适应证常见问题2正常心脏及其电系统各部自律细胞频率正常范围窦房结 60-100bpm房室交界区40-60bpm心室20-40bpm心房 心室 窦房 (SA) 结房室 (AV) 结3心律失常常见症状脑供血不足: 头晕眼花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、精神错乱周身供血不足: 心悸、胸闷、气短、疲乏、活动耐量降低、心衰、5病人诊断病史体格检查生活类型评估发现心律失常：12导ECG；动态心电图监测 (Holter)；置入式 Holter辅助检查: 活动平板试验, 电生理检查, 神经学检查，食道调搏6发现心律失常的

2、方法传统12导联ECG连续ECG记录 (Holter)或植入式心电监测仪(Reveal Plus)活动平板试验 心内电生理检查7常见心动过缓种类：窦房结功能障碍 (病窦综合征)房室传导阻滞其它: 束支阻滞、急性心肌梗塞后、肥厚梗阻型心肌病, 扩张性心脏病, 长QT 综合征等8窦房结功能障碍 - 窦性心动过缓窦房结频率持续缓慢，此波形上的参数包括：P波频率在60 bpm以下PR 间期在0.12s以上 10窦房结功能障碍 - 窦房阻滞窦房结冲动的短暂阻滞频率 = 52 bpmPR 间期 = 180 毫秒（0.18 秒）2.1 秒间歇2.1 秒间歇12房扑心房内存在一个微折返环，使整个心房大范围折返

3、没有P波，240340bpm、方向相同、间隔匀齐的F波心室率决定于房室传导比例14房颤心房内存在数量不等的微折返环，造成心房、心室完全不整齐搏动没有P波，350600bpm、大小、形状不同的f波心室率不匀齐15窦房结变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢正常变化不正常变化16房室传导阻滞I 房室传导阻滞II 房室传导阻滞I（文氏）型 II（莫氏） 型III 房室传导阻滞双束支和三束支阻滞17I 房室传导阻滞房室传导延迟，而且 PR 间期延长（ 200 毫秒 或 0.2 秒）心房率正常，心室率正常，节律规则QRS正常P波存在PR 间期异常340 毫秒18II 房室传导阻滞 - M

4、obitz II 型（莫氏型）有规律的心室跳动的脱落2:1 阻滞（2 个 P 波至 1 个 QRS 复合波）心室率：心房率=1：2或1：3心室节律、心房节律规则QRS形态正常、QRS有阻断PR正常P PQRS20III 房室传导阻滞心房冲动不能传导到心室心室率2040bpm心房率可能正常节律规则QRS宽度120msP波存在PR 间期 不确定21双束支阻滞右束支阻滞和左后分支传导阻滞23双分支阻滞右束支阻滞 和左前分支阻滞24三分支阻滞右束支的完全阻滞，和：左束支的两分支的完全和不完全阻滞26主要内容心动过缓及其诊断心动过缓治疗方法起搏器及其应用起搏器适应证常见问题27心动过缓治疗方法 药物治疗

5、起搏器28 药物治疗的局限性依从性副作用对心功能影响致心律失常作用与其他药物的相互作用其他副作用耐药性长期使用的费用CAST试验(药物对心律失常抑制试验)结果：用药组死亡率明显高于对照组。30 起搏的作用有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的传导阻滞病人，一年死亡率 50-60%!31心脏起搏治疗的预后-完全性房室传导阻滞40506070809010001年2年无起搏起搏正常人生存率%寿命线种类：32主要内容心动过缓及其诊断心动过缓治疗方法起搏器及其应用起搏器适应证常见问题33起搏系统34脉冲发生器：电源或电池电极导线阴极（负电极）阳极（正电极）人体组织起搏器-人体组织系统脉冲发生器电极导线阳极阴

6、极起搏器各组成部分与人体组织结合形成一个完整的电路35装有电池，为给心脏发送电脉冲提供能源装有控制起搏器工作的电路电路电池脉冲发生器36起搏器的特征 大小：如男式手表 重量：20-80克 外壳：钛金属 寿命：10年左右 控制：程控仪遥控37起搏导线Screw-In Tip翼状头激素电极导线螺旋头电极导线38 刺激心脏使它除极 感知心脏自身电活动 对增加的新陈代谢需求作出反应，提供频率适应性起搏 提供由起搏器存储起来的心电诊断信息绝大多数起搏器具有四个功能39单腔起搏系统示意图40关于起搏器置入手术室有X线透视基本外科技能局麻手术时间短，不开胸，创伤小短暂住院41起搏器置入过程局部麻醉经静脉放置

7、起搏导线和测试制作囊代、置入起搏器手术过程只需1小时！42静脉通道头静脉颈内静脉锁骨下静脉43起搏导线插入路径44放置起搏导线45透视：右心室起搏导线就位右心室46右心房起搏导线常用位置右心耳47透视：双腔起搏导线就位右心房右心室48起搏导线测试49置入起搏器50病人随访第一次随访: 置入后2 周 至 3个月以后由医生决定51 常规随访检查程控参数看ECG评估自身节律检查感知、夺获、输出安全范围记录遥测结果体外程控仪52北美和英国起搏及心电生理学会代码 I起搏心腔II感知心腔III 对感知的反应IV 程控功能 /频率调节V抗快速心率失常功能V: 心室V: 心室T: 触发P: 频率和/或 输出程

8、控P: 起搏A: 心房A: 心房I: 抑制M: 频率、输出、 灵敏度、方式 等多项程控S: 电击（转复/除颤）D: 双 (A+V)D: 双 (A+V)D: 双 (T+I)C: 通讯遥测D: 双 (P+S)O: 无O: 无O: 无R: 频率调整O: 无S: 单(A 或 V)S: 单 (A 或 V)O: 无53AAI心房起搏、心房感知抑制VVIR心室起搏、心室感知抑制、频率适应VDD心室起搏、心房、心室感知抑制与触发(对心室)DDD房室顺序起搏、心房感知抑制与触发(对心室)、心室起搏、心室感知抑制常见起搏方式及含义54起搏方式选择AAI 用于：窦性心动过缓，房室传导正常DDD 或 VDD 用于：窦

9、房结正常，房室传导阻滞DDDR 用于：快慢综合征VVI 用于：慢性房颤或无反应心房频率适应功能 用于：变时性功能不全55功能状态起搏频率适应功能变时性功能良好变时性功能不良R窦房结节律正常窦率窦缓、慢/快AAI房室传导传导正常房室阻滞VVI窦房结、房室传导及频率适应功能均异常变时性功能不良窦缓、慢/快房室阻滞DDDR起搏方式选择(二)56理想的起搏治疗目标恢复心率与传导，以:消除或减轻症状恢复心功能和生活质量减少病人死亡率57与最佳起搏有关的主要因素：心率变化（起搏频率）房室同步性心房间及心室间激动顺序常用单或双腔起搏器解决的问题多部位起搏解决的问题范畴58心率、传导功能对心输出量的作用正常心

10、脏每搏排血量的储备可使心输出量增加达50%心率储量能适应新陈代谢的要求将总的心输出量增加300% 59日常活动的频率变化日常活动 频率适应起搏固定频率起搏正常心率150100500睡眠醒来坐起走路跑步休息心率 bpm60美国病人对模式的优先选择DDDR 59%DDIR 13%任何双腔模式 9%无首选 9%DDD 5%VVIR 5%Sulke N, et al. J AM Coll Cardiol; 17(3):696-706, 199161VDD 0.2%DDD 18%VVI 76%DDDR 2.9%VVIR 2.9%中国患者选择的起搏方式(美敦力用户数据)只有21.1%的患者植入了双腔方式6

11、2人工心脏起搏发展简介1952年Zoll采用体外心脏起搏，挽救了2例频于死亡的房室传导阻滞、心脏停搏患者，人工心脏起搏开始应用于临床。Zoll被称为“心脏起搏之父”。1957年Lillehei对心脏手术中发生房室传导组织的患者，将电极缝置于心外膜进行心脏起搏。1958年Furman等开始用心内膜电极起搏。631979年在 VAT基础上出现了同步心室抑制型起搏器（VDD），随后研制成功DDD 起搏器，至此，双腔生理起搏技术基本成熟。1980年初研制成功频率适应起搏器，例如：Medtronic Activitrax 起搏器问世。1980年,Mirowski首次为患者植入了一台AID（Automat

12、ic implantable defibrillator)。以后改进为AICD(Automatic implantable cardioveter-defibrillator)，简称ICD。人工心脏起搏发展简介64起搏器简史65起搏器获得的荣誉 1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。 2001年因特网和起搏器分获美国国立工程院最高奖，公司创始人厄尔.巴肯和威尔森.格雷特巴奇获得50万美元的拉斯奖。 66起搏器技术成熟、安全吗？经半个世纪不断完善；手术死亡率几乎为0；全球共有三百多万患者行心脏起搏治疗；每年约有三十多万患者新置入起搏器67中国内地

13、10香港140台湾110韩国30印度1英国340美国750加拿大500欧洲500日本400拉丁美州952000年每百万人口植入多少台起搏器？68中国已积累了丰富经验0100020003000400050006000700080009000100001980198519901995199719981999起搏器台数台 数年 度69国内仅23有适应证的患者得到起搏治疗3%97%每年全国起搏器置入约10，000例未置入置入70主要内容心动过缓及其诊断心动过缓治疗方法起搏器及其应用起搏器适应证常见问题71永久起搏器适应证:不可逆性心动过缓72儿童和青少年的起搏 肥厚性、或扩张性心肌病及心脏移植后的起搏

14、起搏预防和终止快速心律失常与急性心肌梗塞有关的房室传导阻滞的起搏成人获得性房室传导阻滞的起搏頸动脉窦过敏和迷走血管性晕厥综合征的起搏窦房结功能障碍的起搏慢性双束支和三束支传导阻滞的起搏 1998ACC/AHA 永久起搏的适应证 73起搏器适应证分类 (1998 ACC/AHA指南)第 I 类 - 有证据和/或一致认为需要置入永久性起搏器第 II 类 - 经常使用永久性起搏器，但对植入必要性及有效性尚有意见分歧第 II a 类：证据/意见倾向于该治疗有用/有效。第 II b 类： 证据/意见倾向于该治疗无用/无效。 第 III 类 - 一致认为不需要起搏器JACC Vol. 31, no. 5

15、April 1998, 1175-120974窦房结功能障碍起搏适应证JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 I 类适应证窦房结功能障碍，具有有症状窦性心动过缓的证据有症状变时性功能不全第 II 类适应证第 II a 类：有症状病人，有窦房结功能障碍，症状和心动过缓之间的关联不明显第 II b 类：清醒时心率经常 3 秒清醒时逸搏频率 40 bpm无症状的 II II 型房室传导阻滞无症状的 II I 型房室传导阻滞，电生理研究时发现其阻滞部位在希氏 - 浦肯野系统 I 房室传导阻滞，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻第 II b 类

16、： I 房室传导阻滞 PR 300 毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善77房室传导阻滞起搏适应证第 III 类适应证无症状的 I 房室传导阻滞 在希氏束以上的无症状的 II I 型房室传导阻滞房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如药物中毒，雷姆氏病）JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-120978慢性双束支和三束支阻滞起搏适应证 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 I 类适应证间歇 III 房室传导阻滞II II 型房室传导阻滞第 II 类适应证第 II a 类： 不能证明是房室传

17、导阻滞引起的昏厥，而其他原因已被排除，特别是室速HV 间期延长 ( 100 毫秒) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞，79慢性双束支和三束支阻滞适应证 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 II b 类：无第 III 类适应证无症状的分支阻滞，但没有房室传导阻滞无症状的分支阻滞，伴有 I 房室传导阻滞80肥厚性心肌病的起搏适应证 第 I 类适应证如前所述的窦房结功能障碍或传导阻滞 I 类适应证。第 II 类适应证第 II b 类： 药物难治的、有症状的肥厚性心肌病，伴显著的休息或激动时左心室流出道阻滞。81扩张性心肌病的起搏适应证 第 I 类适应

18、证如前所述的窦房结功能障碍或传导阻滞 I 类适应证。第 II 类适应证第 II b 类： 药物难治的、有症状的扩张性心肌病，伴显著的PR间期延长，血流动力学研究已表明起搏有助于血流动力学方面的改善。82防止心动过速的起搏适应证第 I 类适应证长期的停搏依赖型室性心动过速，无论有无QT延长，其起搏的有效性都被证实。第 II 类适应证第 II a 类： 有先天性长QT综合征的高危病人。第 II b 类：药物或消融治疗无效的房室折返性或房室结折返性室上性心动过速病人。有症状，药物治疗无效的长QT间期综合征。83頸动脉窦过敏综合征和迷走血管性晕厥起搏适应证由颈动脉窦刺激引起的反复发作性昏厥；轻度的颈动脉窦压迫引起心室停搏 3 秒 (CSS)第 II a 类无明显刺激，伴过渡心脏抑制反应的复发性昏厥。昏厥原因不明，而且在电生理检查中发现或诱发窦房结功能或房室传导明显异常。第 II b 类神经因素引起的昏厥，由直立倾斜试验 (VVS）引起显著的心动过缓第 I 类适应证 第 II 类适应证 8