恶性胸膜间皮瘤的治疗进展

1、恶性胸膜间皮瘤的治疗进展【关键词】胸膜间皮瘤；治疗；恶性间皮瘤为起源于胸膜、腹膜和心包体腔浆膜的一种肿瘤，可发生在胸膜、腹膜、心包膜和睾丸鞘膜等部位，但胸膜间皮瘤最为多见。恶性胸膜间皮瘤占绝大多数，是一种致命的进展性胸部恶性肿瘤，以部分侵袭为主要特征，好发于65岁以上老年人群1。近年来该病的发病不断年轻化，40岁以下乃至儿童病人也有报道。本病恶性程度极高，早期诊断有困难，尚无确切有效的治疗手段，故病死率高，预后极差，中位生存时间仅为912个月2。本病与石棉暴露有亲密关系3。新近研究发现猿猴病毒40基因SV40是一些恶性胸膜间皮瘤的致病因素4，5。近年来恶性胸膜间皮瘤的治疗获得了一些进展。1外科

2、治疗胸膜间皮瘤常用的手术治疗包括胸膜切除剥脱术和胸膜全肺切除术6，7。1.1胸膜切除剥脱术胸膜切除剥脱术要求术中尽可能切除全部脏层、壁层胸膜而保存肺组织。常规胸部第5、6肋床后外侧切口，根据肿瘤的部位适当调整肋间程度。切开骨膜，切除肋骨，进入胸膜外层，用开剃或手指作钝性别离。别离时应仔细寻找胸膜外脂肪层，先向胸膜顶剥离，注意勿损伤锁骨下动静脉；然后左侧向后剥离到主动脉，右侧向后剥离到奇静脉。因剥离困难转向前面剥离，逐渐将上胸腔的胸膜完全剥离，显露前后肺门和上肺门。继而向下游离胸膜，至膈胸膜区时常因暴露困难而难以完全切除。假如仅侵及膈肌外表，应防止进入腹腔；如进犯膈肌，常需切除膈肌一部分，用人工

3、材料如聚四氟乙烯补片重建膈迹剥离纵隔胸膜区，防止损伤喉返神经、食管、胸导管和肺门区大血管。最后剥离脏层胸膜，别离动作应轻柔慎重，肺外表广泛剥离后常渗血漏气，应予以修补或涂抹生物胶。如肿瘤侵入肺本质，必要时可用切割闭合器行肺楔形切除术。胸膜切除剥脱术的死亡率在有经历的医疗中心已控制在1%2%。常见的并发症为迁延性肺瘘，发生率10%。其他并发症有肺炎、脓胸和术后渗血。据报道，胸膜切除剥脱术是控制胸腔积液非常有效的方法。术后中位生存时间为920个月。胸膜切除剥脱术的技术困难在于术中很难将壁层胸膜从肺本质上剥离下来，造成肿瘤残留，不能完好切除。Hilaris等8报道非根治性切除占胸膜切除剥脱手术例数的

4、78%，绝大多数为脏层胸膜残留。这是术后同侧胸部肿瘤复发的主要原因。近年来，胸膜切除剥脱术前患者常承受新辅助化疗。1.2胸膜全肺切除术胸膜全肺切除术包括完好切除全肺、壁层和脏层胸膜、心包、同侧膈肌，重建膈肌和心包。常规胸部第6肋床后外侧切口，切除第6肋，胸膜外剥离壁层胸膜，先向胸膜顶剥离，然后向后向前剥离，类似胸膜切除剥脱术，最后向下别离。切开膈肌后应探查是否有腹腔的转移，切除膈肌，继续切除心包，闭合肺门大血管和支气管，完好切除胸膜全肺。用人工材料如聚四氟乙烯补片重建膈肌后用人工材料重建心包，心包要剪开34小孔，防止心包填塞。在早些年，胸膜全肺切除术的围术期死亡率可以高达30%。近年来，一些有

5、经历的医疗中心严格选择病例，死亡率已经下降到5%以下。主要死亡原因为呼吸衰竭、心肌梗死和肺栓塞。术后并发症的发生率为25%50%。24%患者术后发生室上性心律失常。术后可以发生肺炎。支气管胸膜瘘的发生率可以高达10%20%，主要发生在右侧。胸膜全肺切除术后中位生存时间为919个月。胸膜全肺切除术适用于肿瘤与肺脏完全交融，无法行胸膜切除剥脱术的病人。在部分复发率上，胸膜全肺切除术与胸膜切除剥脱术为10%和52%。然而，考虑到胸膜全肺切除术较高的死亡率、部分复发、远处转移问题，而且与胸膜切除剥脱术相比，其并未延长病人的生存时间，因此胸膜全肺切除术并未被广泛承受。单一外科治疗有较高的复发率，结合新辅

6、助化疗，似乎更有助于改善病人的生存率。近年来，Sugarbaker等9报道了令人非常兴奋的胸膜全肺切除术结果，496例恶性胸膜间皮瘤病人，承受胸膜全肺切除术后辅以化疗和放疗。围术期死亡率为4%，中位生存时间为19个月，2年和5年生存率分别为38%和15%。在31例上皮型恶性胸膜间皮瘤患者中，切除残端为阴性，其中位生存时间为51个月，2年和5年生存率分别为68%和46%。但是，值得注意的是，这组病人是经过严格挑选的。实际上，只有不到15%的恶性胸膜间皮瘤病人合适行胸膜全肺切除术。胸膜全肺切除术结合化疗和放疗是否延长病人的生存时间和改善病人的生活质量并未得到证实。英国正在进展一项前瞻性研究，比拟经

7、胸腔镜行减瘤术和胸膜全肺切除术，哪一种手术方法可以延长病人生存时间或改善病人的生存质量。Rush等10比拟了115例胸膜全肺切除术和59例胸膜切除剥脱术的生存时间并未发现有明显差异。但是，这些手术治疗的患者都结合了其他治疗方法，比拟缺乏随机性。因此，需要更多的前瞻性临床分析资料来证实这些观点。2化学治疗近20年来，蒽环类抗生素阿霉素与烷化剂环磷酰胺、丝裂霉素和异环磷酰胺或铂剂顺铂、卡铂是一线化疗药物。近年惟一被列为间皮瘤一线化疗药物抗叶酸多靶点药物培美曲塞peetrexed，Alita备受关注，培美曲塞结合顺铂成为一线化疗药物。2022年，Vgelzang等11报道，在456例恶性胸膜间皮瘤病

8、人中，随机分为两组，分别承受培美曲塞500g/2加顺铂75g/2和单药顺铂75g/2的治疗,每3一个周期。随机研究结果显示的缓解率、中位生存期和治疗到进展时间均以培美曲塞加顺铂方案组明显优于单药顺铂组，尤其是缓解率高达41.3%，而单药顺铂组仅为16.7%；中位生存时间分别为12.1和9.3个月。培美曲塞加顺铂方案组与顺铂单药组相比，不仅可以缓解胸膜间皮瘤胸部的病症，还可以改善生活质量,如缓解胸痛、呼吸困难、咳嗽等。然而，培美曲塞非常昂贵，一个疗程需要18000美元。一旦病人同意化疗，在诊断恶性胸膜间皮瘤后应马上开场化疗。Brien等12将43例病人随机分为两组，一组在诊断恶性胸膜间皮瘤后马上

9、开场化疗，另一组在出现进展期病症时开场化疗。结果早化疗组中位生存时间为14个月，而晚化疗组病人的中位生存时间为10个月。由于恶性胸膜间皮瘤主要表现为部分进犯，胸腔内化疗较全身似乎更有前途。然而胸腔内注入顺铂和丝裂霉素后的临床疗效并不令人满意。转贴于论文联盟.ll.3放射治疗单纯放射治疗对恶性胸膜间瘤的治疗作用是令人绝望的。在未承受胸膜全肺切除术的病人中，为防止放射性肺炎等并发症，总的放疗剂量不应超过30Gy。外放射治疗并不能控制恶性胸膜间瘤的部分进展。在一项研究中显示，胸腔内放射治疗可以延长病人的生存时间。rak等13在33例恶性胸膜间瘤患者的胸腔内植入放射性125I，结果说明可以延长病人的生存时间。在许多承受胸膜全肺切除术的病人中，术后都承受外放射治疗，但并没有明确资料证实，外放射治疗可以延长病人的生存时间。放射治疗通常作为一种姑息性治疗手段，可以控制病人的呼吸困难和胸痛。在进展期的恶性胸膜间皮瘤患者，可以承受放射治疗以缓解胸痛。Davis等14报