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文档简介

1、病历文书书写规范要求 一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴。各种记录均应注明年月日，记录人签全名。门诊病历由医师填好一般项目，书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。 二、新入院病员的入院录，由住院医师认真地书写。有实习医师者，除入院录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院录。 三、新分来本院的大学毕业生要求书写完整病历20份，经主治医师或科室主任认定可以写入院病历后，方可改为写入院病历。 四、要求病历必须在24小时内完成，对急症、危重病员要即时书写首次病程录，情况许可时，及时完成病历或入院录。 五、病历书写应按照病历书写规

2、范书写。产科病历按统一规定的表格填写，不得遗漏。 六、实习医师书写的病历，由住院医师审查，以红墨水笔修改及签名，修改过多应重抄。 七、病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。一般病员23天记录一次，危重病员和骤然恶化病员应随时记录；慢性病员至少每周记录一次。 八、科间会诊由邀请科提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。 九、手术病员的术前总结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应详细填写。 十、医师轮换时，应填写交接记录

3、。 十一、凡决定转科或转院，必须书写记录，前者由主治医师审查签字，后者由科主任审查签字。 十二、出院记录于病员出院前完成。内容包括病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院情况和出院后建议。死亡记录应及时完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因。上述两项记录均由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历都要讨论，应做详细记录。 十三、凡有药物过敏史，或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。 十四、病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。 十五、化验单应按日期顺序粘贴，并在顶端露出部分写明检查项目及名称，检查时间。其他报告单另

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