年轻女性宫颈疾病的诊治与课件

1、年轻女性宫颈疾病的诊治与处理问题上海市第一妇婴保健院 王海云一 年轻妇女CIN和宫颈癌 近年来年轻妇女患宫颈癌的发生率有明显增加的趋势。 HPV感染高峰在20-25岁 CIN高峰年龄在30-34岁 宫颈癌发病高峰年龄提早10岁，为45-55岁 值得关注。 为了与常见宫颈癌相区别，习惯将年龄小于35 岁的宫颈癌患者称之为年轻妇女宫颈癌。 Elliot 等报道年轻妇女宫颈癌的发生率 20 世纪50 年代为9% 80 年代已上升为24%。 迄今国外文献报道的最年轻的宫颈癌患者的年龄为15 岁。年轻妇女宫颈癌的一些特点1年轻妇女HPV感染率和CIN 的发生率增加 近年来在年轻妇女中，宫颈的异常巴氏涂片

2、与CIN 3 的发生率均有所增加，一方面仍然与传统宫颈癌发生的因素，如初次性交年龄、多个性伴侣、 多产以及社会经济低下等因素有关；另一方面更与性行为、生殖道病毒感染、性病、口服避孕药、吸烟等因素密切相关。拥有10 个性伴侣者较1 个性伴侣者的患病相对危险性高3倍以上。初次性交年龄为16 岁者， 其患病相对危险性是20 岁以上者的2 倍。如果初次性交年龄在15 岁以前且有6 个性伴侣者， 其患宫颈癌的危险性将增加510 倍。初次性生活年龄小或有多个性伴侣是导致CIN发生率增加的主要原因。 人乳头状瘤病毒能广泛感染人类和动物，绝大多数HPV 对皮肤和粘膜上皮具有特殊的亲嗜性。生殖道致瘤性HPV 往

3、往感染宫颈的移行带上皮，它们在上皮内感染后，在细胞核中复制。高危型HPV 的E6 蛋白与P53 结合导致P53 失活，并促进其在细胞内的降解。P53 的降解失活阻碍细胞对DNA 损伤的反映， 由此导致遗传性状改变的积累，进而产生恶变的基因型，导致宫颈上皮细胞的恶性增生。 吸烟者患CIN 与宫颈癌的危险性是不吸烟者的13 倍。 在口服避孕药时间8 年的年轻妇女， 其患CIN与宫颈癌的危险性增加了2.2 倍 WHO 的研究指出口服避孕药与CIN 及宫颈癌之间有一个轻度增加的相关危险性。 4 临床表现与诊断 阴道异常出血是宫颈癌患者最常见的症状。但是，年轻妇女宫颈癌患者在早期却通常无症状，常常依靠发

4、现异常的宫颈细胞学而进一步采取组织学活检方才得以诊断，所以她们的肿瘤临床期别一般较早，其中4% 36% 为镜下早期浸润癌，而在老年妇女中镜下早期浸润癌仅为1% 13%。由于年轻妇女宫颈癌患者的宫颈外观多数呈正常形态(镜下早期浸润癌或隐匿癌)，因此，容易漏诊或误诊为其他宫颈的良性病变，从而导致最初的不恰当治疗。 因此，对于有宫颈糜烂的年轻妇女一方面要强调行宫颈细胞学检查的必要性与重要性，这样有助于早期发现CIN 或宫颈癌。宫颈CIN宫颈CIN 级近些年认为CIN 级是一种不稳定状态，对于这些早期的癌前病变，应诊观察，不予处理。23个月后重复作宫颈细胞学检查，如发现异常应立即行阴道镜下取活组织检查

5、。宫颈CIN 、级宫颈CIN 级可用冷冻治疗。如果病变范围大，可选用激光治疗或宫颈锥形切除术。CIN 级对于年轻、需要生育者可行宫颈锥形切除术，术后必须密切随访(每810 周随访1 次) 。 也有报道采用大的环状电切除转化区(Large - loop excision of the transformation zone ，LLETZ) 治疗CIN 级 。 宫颈癌、期可行新辅助化疗，即在疾病主要治疗前给予的辅助性治疗手段，如在恶性肿瘤前局部治疗(手术或放疗) 前给予的化疗。适用于病灶局限在宫颈的浸润性宫颈癌。年轻宫颈癌的预后 较差可能与下列因素有关: 年轻宫颈癌早期多呈糜烂型，如缺乏警惕误诊为

6、宫颈炎，而行宫颈微波、激光等治疗而延误诊断； 年轻宫颈癌腺癌比例较高，宫颈腺癌多为内生型，易向宫颈组织深层浸润，侵犯血管、淋巴管间隙，较早发生转移，且对放疗不敏感。虽然年轻宫颈癌的预后较差，但根据HPV 感染与宫颈癌发病的关系，我们仍可以找到减少年轻宫颈癌发生的方法。 年轻妇女感染HPV 后，大都需要经过20 年才能发展成宫颈癌。HPV 的感染通常分为潜伏期、亚临床期、临床症状期和HPV感染相关的肿瘤期， 它是一个渐变的过程，故加强对HPV 感染人群的监测、随访，定期复查，积极治疗是降低年轻宫颈癌发病的有效方法。二、宫颈病变合并妊娠（一）、妊娠与子宫颈病变的关系1、妊娠时正常子宫颈组织可出现以

7、下变化，在行细胞学和阴道镜检查时易与CIN难以鉴别 粘膜腺体的变化：腺体数目增多，粘膜增厚。鳞状上皮的变化：基底细胞增生，可有核分裂相。间质变化：血管增生扩张、水肿，可有蜕膜反应。2、妊娠对子宫颈病变及子宫癌的影响 妊娠合并宫颈癌时，由于妊娠期盆腔血液丰富，淋巴流速增加，可促进肿瘤细胞的生长、转移，加速肿瘤的发展。在妊娠期由于雌激素水平增高，也可能促进癌细胞的生长，加速肿瘤的扩散和转移。生产时，如为阴道分娩，胎儿通过宫颈管，可将癌细胞挤入血管内，从而加速癌肿扩散；也可因肿瘤过大，难以阴道分娩，行剖宫产手术，促进癌瘤转移。（二）、诊断方法 妊娠期宫颈癌的诊断需注意一下几点（1）妊娠期因激素的作用

8、， 宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界外移， 柱状上皮暴露于宫颈阴道部， 肉眼观似“糜烂”，阴道窥器检查时应注意区别。（2）妊娠期间宫颈粘膜腺体增生，并可侵入间质，鳞状上皮基底细胞增生，并可出现核分裂相，易被误诊为非典型增生或宫颈癌。因此，对宫颈脱落细胞学检查异常者，应注意是否为妊娠所致，必要时行阴道镜下活检。常用方法细胞学检查：是安全、简便、有效的筛查方法，发现宫颈病变的敏感性较好，但对病变估计不足。故大多数学者认为，单纯细胞学异常不足以诊断宫颈病变。2. 阴道镜：准确性较细胞学高。阴道镜指导下的活检与阴道镜印象在95%的患者有1 级之内的符合率，但单纯阴道镜检查仍有对病变严重性估计不足的缺陷（平均

9、35 %），即使最资深的阴道镜专家也只能达到85 %的准确率。许多阴道镜专家认为，妊娠期宫颈浸润癌的阴道镜下表现与妊娠期宫颈正常改变是难以区分的。阴道镜指导下活检：鉴于单纯阴道镜的局限性，阴道镜指导下活检已被广泛认同。目前提倡四点活检或多点活检。许多国内的产科医生认为，孕期的宫颈活检会导致严重的出血， 甚至流产、早产，但大多文献报道局部严重出血(需阴道大量填塞、输血、缝合等) 或早产等并发症并不增加，因此对于妊娠期宫颈病变，这是一种安全、可靠、可重复性的诊断方法，而且可在任何孕周时进行，但是妊娠期禁止颈管搔刮活检。4.宫颈锥切：在非孕期妇女CIN 的术前诊断时，3.6 %的浸润癌是由锥切发现的

10、 。但是妊娠期宫颈锥切有多种并发症：严重出血、早产、宫颈机能不全、分娩时出血、第二产程过短、流产、感染甚至孕母死亡等。 Penna等认为孕16 周内发现CIN 者，可行电刀锥切、完全除外浸润癌的危险，16 周以上的患者，由于锥切后容易发生出血，故采取保守治疗。 David 等认为妊娠期锥切指征为： 阴道镜指导下的活检发现微小间质浸润；宫颈细胞学检查持续提示浸润癌。产后病变恢复的原因可能为 产后免疫状态恢复正常； 阴道分娩时宫颈损伤时病变组织脱落； 激素水平低落引起的自发消退； 活检时取走部分病变组织。 但是产前诊断宫颈浸润癌者，宫颈癌预后更差，复发率更高，尤其阴道分娩是一个重要的影响因素，可能

11、增加癌细胞的扩散几率。因此妊娠期宫颈癌的患者分娩方式应选择剖宫产。 总之，妊娠期宫颈病变(癌前病变及原位癌) 罕有于产后恶化的趋势，在孕期可予保守观察，定期复查细胞学检查、阴道镜，必要时活检。于产后2个月复查，根据病理结果按宫颈病变妇科治疗原则处理。癌前病变及原位癌的孕妇分娩方式以阴道分娩为宜，妊娠期宫颈癌的患者分娩方式应选择剖宫产。（四）、宫颈上皮内瘤样病变（CIN）的处理1、CIN、 由于妊娠期宫颈细胞学变化可于产后6周恢复正常，因此，对于CIN、的孕妇，可暂不做治疗，但须定期做细胞学检查及阴道镜随访，在严密观察下至足月分娩，观察至产后6周；若仍为CIN或，按非孕期处理。2、CIN 应根据

12、妊娠周数、患者对胎儿要求的迫切程度来决定。原则上不必终止妊娠，也不须任何治疗，但须密切随诊，包括必要时阴道镜下活组织检查。在足月妊娠时行剖腹产结束分娩。产后68周，如细胞学检查和活检仍为原位癌，则按非孕期原位癌进行治疗。也可先终止妊娠，并行宫颈锥切，待治愈后再妊娠。 （五）、子宫颈浸润癌的处理 宫颈浸润癌合并妊娠一经确诊建议立即终止妊娠，根据期别和妊娠月份进行手术和/或放射治疗。早期多采用手术治疗，中、晚期多采用放射治疗。终止妊娠的时间须根据已经妊娠的周数以及患者对胎儿腰求的迫切程度而定。 1.宫颈微小浸润癌（分期a）无论是鳞癌患者腺癌患者，如果切缘没有病变，没有血管或淋巴侵犯，宫颈管诊刮（E

13、CC）阴性，分期为FIGO Ia1 时，这些患者淋巴结转移率5，疾病复发的危险性低。可行保留生育/生理功能的手术，行宫颈广泛切除术腹腔镜盆腔淋巴结/前哨淋巴结的切除。对不要求保留生育功能的患者，可行广泛性子宫切除术和腹膜后淋巴结切除术，保留卵巢。2.早期宫颈癌（Ib-IIa） 原则上应终止妊娠后，治疗同非妊娠患者。3.IIb期以上的晚期宫颈癌患者 应首选放射治疗，包括腔内后装和外照射治疗，治疗的时机根据胎儿能否存活而定。 若胎儿能存活，可先剖宫产，然后放疗； 若胎儿不能存活，应根据孕周决定放疗时 机。放疗：早中期妊娠 宜直接行放疗，一般于放疗后的2024天，放疗量达34Gy（2540Gy）时，可造成流产，并于流产后3d继续治疗；中期妊娠，行剖宫产取胎术，术后2周开始放疗。晚期妊娠 处理较复杂，观点不一。有主张延迟至胎