DM-ILD-皮肌炎相关间质性肺疾病临床诊治

1、皮肌炎相关间质性肺疾病临床诊治DM-ILD01疾病概述02疾病诊断与评估03疾病治疗策略CO NTENTS疾病概述/ 01肌炎 特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathies，IIM），也被统称为肌炎，是一类以四肢近端肌肉受累和肌肉慢性炎症为主要特征的异质性疾病，常同时累及其他器官。皮肌炎（DM）多发性肌炎（PM）抗合成酶抗体综合征（ASS）包涵体肌炎（IBM）免疫介导的坏死性肌病（IMNM）IIM临床常见类型疾病尚无大规模流行病学研究数据，目前实际发病率尚不明确，部分回顾性研究报道IIM年发病率低于10/百万；由于受到诊断技术、IIM不同分类标准等影响，

2、IIM合并ILD概率为20-86%，青少年患者合并ILD概率低于成年人，约为8-13%；IIM患者间质性肺疾病(ILD)的患病率存在种族、地理分布的差异，亚洲人群ILD患病率高于欧美人群；Chin J Rheumatol. 2018,22(7)：501-502.ILD是造成IIM患者死亡的主要原因合并ILD常见类型4临床表现DM相关临床表现Gottrons疹、Gottrons征向阳性皮疹、皮肤溃疡肌痛、肌无力发热、消瘦技工手甲褶处毛细血管病变干咳、胸闷活动后气短、呼吸困难发绀、杵状指听诊闻及肺底爆裂音、湿啰音等5ILD相关临床表现E A. 技工手 B. 披肩征 CD. Gottrons征 E.

3、 皮肤溃疡 F. 杵状指 FB 应同时关注患者DM与ILD相关临床表现，早期进行诊断与鉴别诊断Bohan/Peter诊断标准 N Engl J Med 292;344,1975诊断项目1、在数周至数月内，对称性肢带肌和颈屈肌进行性无力，可有咽下 困难或呼吸肌受累；2、骨骼肌组织检查显示，型和型肌肉纤维坏死、再生、变性， 肌肉膜细胞核变大，肌束膜萎缩，纤维大小不一，伴炎性渗出；3、血清肌酸激酶升高，如CK、ALD、AST、ALT和LDH；4、肌电图有三联征改变：即时限短、低波幅多相运动电位；纤颤电 位，正锐波；插入性激惹和奇异的高频放电；5、特征性皮肤改变包括：淡紫色眼睑皮疹伴眶周水肿，Gott

4、ron征， 手背特别是掌指关节及近端指间关节背面的鳞屑状红色皮疹，皮 疹也可累及双侧膝、肘、踝、面部、颈部和躯干上部；诊断标准皮肌炎（DM）：确诊：符合第5条及14条中的任何3条标准拟疹：符合第5条及14条中的任何2条标准可疑：符合第5条及14条中的任何1条标准多发性肌炎（PM）：确诊：符合14条标准；拟疹：符合所有14条中的任何3条标准可疑：符合所有14条中的任何2条标准6该标准存在的问题：未详细说明如何对其他类型的肌病进行排除可能将IBM或伴有炎症的肌萎缩误归类于PM未对每条诊断项目进行明确定义CK:肌酸激酶；ALD:缩醛酶；AST:谷草转氨酶；ALT:谷丙转氨酶；LDH:乳酸脱氢酶对称性

5、近端肌无力肌组织检查异常血清肌酸激酶异常肌电图异常特征性皮肤改变2017年ACR/EULAR 诊断标准评分变量7ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol. 69, No. 12, December 2017, pp 22712282.变量分值（肌肉活检）定义无肌有肌1. 发病年龄18岁，40岁40岁1.32.11.52.2出现与本病相关的首发症状时年龄18岁或以上，但40岁40岁或以上2. 肌无力客观存在对称性上肢近端肌无力，通常呈进展性客观存在对称性下肢近端肌无力，通常呈进展性颈屈肌比颈伸肌相对力弱下肢，近端比远端相对力弱0.70.81.90.90.70.51.61.2徒手肌

6、力检查或其他客观的肌力检查，双上肢近端肌无力，通常随时间推移进展徒手肌力检查或其他客观的肌力检查，双下肢近端肌无力，通常随时间推移进展徒手肌力检查或其他客观的肌力检查，颈曲肌比颈伸肌相对力弱徒手肌力检查或其他客观的肌力检查，下肢近端较远端力弱3. 皮疹向阳性皮疹Gottron疹Gottron征3.12.13.33.22.73.7上眼睑或眶周分布的紫色、紫丁香色或红色斑疹，通常与眶周水肿伴随出现关节伸侧红色至紫红色丘疹，可分布于手指关节、肘、膝、踝和足趾关节关节伸侧红色至紫红色斑疹，而非丘疹4. 其他临床表现吞咽困难或食管运动功能障碍0.70.6吞咽困难或食管运动异常的客观证据5. 实验室检查抗

7、Jo-1（抗组氨酰-tRNA合成酶）阳性血清肌酸激酶（CK）或LDH或AST或ALT升高3.91.33.81.4标准试验或验证试验检测血清学抗体阳性病程中最异常的检测值（最高绝对值）高于正常值上限6. 肌肉活检存在以下病变单核细胞分布于肌纤维周围，但不侵入肌纤维肌束膜和（或）血管周围单核细胞浸润束周萎缩镶边空泡1.71.21.93.1肌内膜单核细胞浸润，毗邻无肌纤维坏死的肌纤维膜，但没有明显的肌纤维受累单核细胞位于肌束膜和（或）位于血管周围（肌束膜或肌内膜血管）肌肉活检显示束周区域的肌纤维较靠近中央的肌纤维变少HE染色镶边空空泡呈现蓝色，改良的Gomori三色染色呈红色2017年ACR/EUL

8、AR 分类标准8ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol. 69, No. 12, December 2017, pp 22712282.确诊IIM(诊断可能性90%)无肌肉组织检查，总分7.5有肌肉组织检查，总分8.7拟诊IIM(55%诊断可能性90%)无肌肉组织检查，总分5.5有肌肉组织检查，总分6.7可疑IIM(50%诊断可能性55%)无肌肉组织检查，总分5.3有肌肉组织检查，总分6.5可疑IIM(诊断可能性50%)无肌肉组织检查，总分5.3有肌肉组织检查，总分6.5该分类标准在敏感性、特异性以及准确性方面均优于1975年标准，敏感性和特异性分别为87%和82%。符合II

9、M诊断标准发病年龄18岁否是Gottron疹Gottron征向阳疹是客观存在对称性上/下肢近端肌无力，通常呈进展性或，颈屈肌比颈伸肌相对力弱或，下肢近端比远端相对力弱否是无肌病性皮肌炎皮肌炎满足临床特征或肌肉活检特征是否包涵体肌炎 多肌炎（免疫介导的坏死性肌病）Gottron疹Gottron征向阳疹否是否儿童皮肌炎儿童肌炎而非JDM肌炎分类标准与抗体研究进展919751976201720182019202019771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200

10、02001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016Mi-2Jo-1PL-7PL-12SRPEJOJKSMDA5TIF-1SAE NXP-2HaZoHMGCR cN1A 1975 Bohan/PeterPM/DM IIM PM/DM/IBM PM/DM IBM2003 PM/DM/IBM2003 ENMC-IIM PM/DM/OM/IMNM2014 IBM2011 ENMC-IBM2011 IIM2018 ENMC-DM2018 IIM2017 ACR/EULAR2016 ENMC-IMNM DM/IMNM/OM/I

11、BMMSA in：DMASSIMNMIBM1997 PM/DM临床-血清学临床-血清学-病理分类方法：临床病理临床-病理anboon J , et al. J. Current Opinion in Neurology, 2020, 33.第239届ENMC（欧洲神经肌肉中心）皮肌炎分类标准A, Andrew L. et al. Neuromuscular Disorders 30. 1(2020):70-92.一、满足临床及皮肤活检特征1、临床检查发现（至少满足2项） Gottron 疹 Gottron 征 向阳性皮疹2、皮肤活检：界面性皮炎二、满足临床并具备DM肌肉特点(1+2)或DM特异

12、性抗体阳性(1+3)1、临床检查发现（至少满足1项）：Gottron 疹，Gottron征，向阳性皮疹2、DM肌肉特点 满足：+ 或 + 或 + 或 四肢近端肌肉无力肌酶升高肌肉活检提示DM：淋巴细胞浸润，束周病变明确的DM肌肉活检诊断：束周萎缩和/或筋膜周围MxA过表达，少/无束周坏死3、任一DM特异性抗体阳性抗MDA5抗NXP2抗Mi-2抗TIF-1抗SAE或10在DM诊断标准中，抗体地位逐渐提高，有利于疾病的临床诊断ILD显著影响DM患者预后Ishigaki K , et al. Rheumatology International, 2013, 33(9):2381-2389.Tomo

13、o K . et al. J. Journal of Medical Investigation, 2018, 65(3.4):251-257. 11生存率MDA5抗体阳性DM合并RP-ILD患者生存率 （年）p=0.036A：急 性： 患者病情在1个月内快速进展 S：亚急性：患者病情在3个月内快速进展 （月）DM合并急性/亚急性ILD患者生存率生存率p=0.0023DM合并ILD概率与常见类型DM/PM 15-80%（35-45%）CADM/DM 40%合并ILD类型：NSIP + OP + UIP + AIP + LIP - 注释NSIP：非特异性间质性肺炎 UIP： 寻常型间质性肺炎OP

14、： 机化性肺炎AIP： 急性间质性肺炎LIP： 淋巴细胞性间质性肺炎RP-ILD：快速进展性间质性肺疾病DM合并ILD影响患者预后，尤其合并RP-ILD患者预后极差；DM合并急性/亚急性ILD患者比合并慢性ILD患者生存率差：慢性患者5年生存率为 87%，急性/亚急性患者5年生存率仅为52%肌炎相关ILD发病机制12肺部炎症病毒感染吸烟细胞毒性T细胞（CD8+）抗原呈递细胞迁移B细胞/浆细胞淋巴结启动T/B细胞攻击Th细胞（CD4+）细胞毒性T细胞（CD8+）自身抗体抗MDA5，抗ARS等抗原呈递细胞激活颗粒酶B环境因素吸烟感染UV基因因素HLA等位基因WDFY4PTPN22STAT4TYK2

15、等上皮细胞上皮细胞受损上皮细胞吡非尼酮尼达尼布 纤维细胞巨噬细胞裂解的MDA-5、ARS降解的自身抗原病毒抗原钙调磷酸酶抑制剂FK506,CsAYanagihara T , Inoue Y. J. Current Opinion in Pulmonary Medicine, 2020, 26.病毒感染MDA5等蛋白表达上调MDA5等裂解细胞毒性T细胞释放颗粒酶B抗原呈递体循环淋巴系统，免疫激活T、B淋巴细胞激活肺部 皮肤 肌肉 治疗靶点：源头阻断特异性抑制T淋巴细胞吗替麦考酚酯/ 02疾病诊断与评估皮肌炎相关ILD诊断建议早期筛查14既往有皮肌炎相关诊断的患者应进行ILD筛查胸部高分辨CTIL

16、D相关临床表现肺功能检查对于新发ILD的患者应注意皮肌炎相关筛查皮肌炎常见临床表现自身抗体谱检测（包括MDA5等肌炎特异性抗体）注意鉴别诊断注意鉴别/排除肺部感染、肿瘤、心脏疾病及药物和过敏等其他原因引起的肺间质病变 中华内科杂志 2018 年8月第 57 卷第8期 Chin J Intern Med，August 2018, Vol. 57, No. 8早期筛查意义重大： 尽早发现处于早期、可逆、肺功能正常或轻微受损的患者，可通过免疫抑制治疗，有效阻止乃至逆转ILD病变进程，最大程度保护患者肺功能。影像学表现 DM相关ILD影像学类型包括：NSIP，OP，UIP等，其中UIP型在DM患者中较

17、为少见； 以炎症为主的NSIP，OP类型，以及NSIP与OP混合型占患者影像学类型一半及以上； NSIP：磨玻璃影或斑片影以双下肺对称性分布为主，部分可见网格状影，其中细胞型和混合型具有多量炎性细胞浸润； OP：双下肺实变影常沿胸膜下区和支气管血管束分布，可见小叶周围阴影和反晕征； NSIP、OP类型对糖皮质激素与免疫抑制剂治疗反应良好，肺部病灶吸收较快，患者预后较好。NSIP型 OP型UIP型1532%20%9%13%26%Vojinovic T, et al.JClinical Reviews in Allergy & Immunology, 2021, 60(Suppl V):1-8.

18、ILD预测因素MDA5抗体16 时间（月）患者生存率Hua C, et al. Arthritis care & research, 2012, 64(10):1602-1610.Okabayashi H , et al. J. Bmc Pulmonary Medicine, 2017, 17(1):134.Journal of Medical Investigation, 2018, 65(3.4):251-257. MDA5抗体阳性更多地分布在CADM及DM患者中；MDA5抗体阳性的患者HRCT评分更高；MDA5抗体水平与HRCT评分呈现一定相关性；MDA5抗体已被国际专家组认定是DM-I

19、LD患者不良预后的强预测因素；MDA5抗体阳性DM-ILD患者预后与抗体阴性患者呈显著性差异；与抗ARS抗体阳性患者相比，MDA5抗体阳性DM-ILD患者呈“断崖式”预后。p0.001p=0.007不同抗体类型DM-ILD患者预后MDA5抗体在DM患者中与HRCT评分关系特异性敏感性ILD预测因素血清学指标月17Ye Y, et al. JJournal of Clinical Laboratory Analysis, 2019, 33.Jiang L, et al. JClinical Rheumatology, 2019.A B 生存率血清 KL-6 水平在MDA5抗体阳性DM-ILD患者

20、中，血清KL-6水平792U/mL的患者生存率显著低于792U/mL患者；在DM-ILD患者预后分析中，HRCT、血清铁蛋白水平与KL-6水平结合后，AUC值大幅提高，提升预后分析敏感性；提示：血清KL-6水平能够提升常规预测指标对DM-ILD患者预后预测的敏感性与特异性血清 YKL-40 水平与健康对照组相比，YKL-40主要分布在DM患者中，且水平较高，具有显著性差异；在DM-ILD患者中，合并RP-ILD组患者YKL-40水平显著高于非RP-ILD患者组；提示：血清YKL-40水平对DM患者合并RP-ILD的预测作用健康对照组(n=44)C D YKL-40：又称几丁质酶3-样-1蛋白和

21、人软骨糖蛋白39肺功能检查DM-ILD患者中，除了FVC，研究发现DLCO、TLC在DM合并RP-ILD患者中显著性降低，且研究发现DLCO降低往往先于FVC、TLC出现，因此临床早期筛查时应予以重视。18DM-ILD患者肺功能通常呈限制性功能障碍；肺总量（TLC）、用力肺活量（FVC）、一氧化碳弥散量（DLCO）、第一秒用力呼气量（FEV1）、FEV1/FVC等指标降低Y Li, et al. J. Journal of Immunology Research, 2020(6):1-8.快速进展性间质性肺病（RP-ILD）慢性间质性肺病（C-ILD）p肺功能检查PFT（%，预测值）FVC79

22、.517.197.317.60.072DLCO6015.678.210.80.019TLC80.210.5100.412.60.001支气管肺泡灌洗19快速进展性间质性肺病RP-ILD（n=117）慢性间质性肺病C-ILD （n=191）p总细胞计数（105/mL）3.02.93.13.20.137巨噬细胞（%）47.922.568.816.10.000淋巴细胞（%）38.223.220.413.10.000中性粒细胞（%）12.618.39.110.00.084Y Li, et al. J. Journal of Immunology Research, 2020(6):1-8.支气管肺泡灌

23、洗可用于监测/鉴别患者感染情况，有利于患者用药安全。肺部病理活检鉴于目前HRCT对DM-ILD诊断的准确性较高，以及病理活检对患者的有创性和可能的感染风险，是否推荐DM-ILD患者进行肺部病理活检尚存在争议，临床医生应结合患者具体情况决定是否进行。20Morisset J,et al. JCHEST (2016):1118-1127.:NSIP疾病早期多表现为细胞型NSIP，大量炎性细胞浸润在肺泡隔、小气道周围，炎症细胞多为淋巴细胞，没有明显纤维化，在肺活检标本中有大量炎症细胞浸润时需进行鉴别诊断。OP肺泡内、肺泡管、呼吸性细支气管至终末细支气管腔内有肉芽组织形成，伴/不伴细支气管官腔内肉芽组

24、织息肉形成。疾病评估FLAIR预测模型21预测因素评价参数分数ILDNon-RP-ILD0RP-ILD2HRCT评分13301333MDA-5抗体-0+2+3+4血清铁蛋白水平636ng/mL0636ng/mL2LDH355units/L0355units/L2FLAIR模型：CADM-ILD患者死亡风险预测模型Lian X , Zou J , Guo Q , et al. J. Chest, 2020.低风险：0-4分 中风险：5-9分 高风险：10-13分患者Kaplan-Meier生存曲线：预测组患者Kaplan-Meier生存曲线：验证组模型预测组，高风险患者1年生存率仅为34%，模型

25、验证组，高风险组患者生存率仅为15%；模型预测组，高风险组患者K-M生存曲线显著性下降，模型验证组，高风险组患者实际K-M生存曲线更差，患者生存率在短时间内下降；FLAIR预测模型对患者预测的准确性较高，其中高风险组患者实际预后可能比预测预后更差，应高度重视患者1年生存率：预测组34%患者1年生存率：验证组15%疾病评估RRP预测模型22预测因素评价参数分数甲周红斑否0是6发热否0是5MDA5抗体阴性0阳性8Ro-52抗体阴性0阳性6CRP升高否0是5低风险：0-9分 中风险：10-19分 高风险：20-30分RRP模型：DM患者合并RP-ILD风险预测模型研究组 共165例2010-2015

26、年该院患者内部验证组 共64例2016-2019年该院患者预测率实际发生率外部验证组 共97例2010-2019年外院患者Li Y, et al. J. Front. Med. 2021: 27.中、高风险组患者在各研究组的预测模型和实际临床观察中，疾病快速进展的可能 性具有高度一致性；RRP风险预测模型一致性校准曲线显示：各研究组预测率与实际发生率高度一致；RRP模型预测DM-ILD患者快速进展的准确性较高，有利于患者早期病情评估，指 导患者早期治疗，改善患者预后。预测组验证组/ 03疾病治疗策略治疗目标：“双重达标”早期、规范、个体化治疗实现“双重达标”短期目标：延长患者临床恶化时间；长期

27、目标：最大程度延长患者生存时间，提高患者生活质量；推荐DM和ILD均达到病情缓解，即“双重达标控制”。DM整体活动度评分达完全缓解或低疾病活动度状态，或PGA评分1DM治疗达标ILD治疗达标可逆性病变临床症状：无干咳、活动后呼吸困难症状HRCT：活动性病变完全消失或仅遗留少许纤维化病灶肺功能：FVC占预计值百分比恢复至70%不可逆性病变临床症状：原有ILD相关症状无恶化、加重HRCT：原有不可逆病变范围不扩大肺功能：FVC占预计值百分比恶化20 mg/d，不建议用于SSc-ILD，长期使用应联用免疫制剂甲基强的松龙1 g/d IV， 3d急性进展型CTD-ILD监测同上，用药前排除感染CTX1

28、-2 mg/kg/d po 或500-1000 mg IV/4周SSc, RA,用药前后全血细胞计数以及肝肾功能监测，每两月一次具有生殖毒性，育龄期男女性慎用AZA1-2 mg/kg/dSSc, RA, DM, PM, SjS测定TMPT，含量低时尽量避免使用；用药第一个月全血细胞计数以及肝肾功能监测每两周一次，随后每月一次MMF2.0-3.0 g/dSSc, RA, DM, PM, 用药第一个月全血细胞计数每周一次，第2、3个月每月两次，之后每月一次FK5062 mg/dDM，PM建议用药第一个月每周进行一次全血细胞计数监测（CBC）、血清电解质/肾功能、肝功能、血糖和血压监测，使用第二个月

29、每两周监测一次，之后每月监测一次；FK506目标谷浓度为5-10ng/mLRekha V , Strek M E . J. Chest, 2013, 143(3):814-824. 25SSc：系统性硬化症；RA：类风湿性关节炎；SjS：干燥综合征肌炎相关间质性肺病治疗策略Fujisawa, T. Management of Myositis-Associated Interstitial Lung Disease. Medicina 2021, 57, 347.PM/DM/CADM-ILD快速进展型 ILD急性/亚急性26评估：肌炎特异性抗体(MSAs)ILD严重程度预后不良相关因素大剂量

30、PSL+CNIs+IVCY大剂量PSL+CNIsMDA5抗体(+)MDA5抗体(-)包括ARS抗体(+) PSL+CNIs慢性进展稳定MDA5抗体(+)或ARS抗体(+)MDA5抗体(-)和ARS抗体(-)密切随访 PSL + 免疫抑制剂(CNIs, MMF, AZA)PSL恶化挽救性治疗(RTX,TOF,PE)肺移植评估恶化恶化恶化复发CNIs：FK506、CsA； IVCY：静脉注射环磷酰胺；ARS：抗合成酶抗体RTX：利妥昔单抗；TOF：托法替布；PE：血浆置换2021年日本专家提出肌炎相关ILD治疗策略激素与CNIs联合治疗逐渐成为肌炎相关ILD一线首选治疗方案MDA5抗体阳性DM相关

31、RP-ILD治疗建议 F. Romero-Bueno et al. JSeminars in Arthritis and Rheumatism 50 (2020) 776-790. 272020年西班牙专家团队提出MDA5抗体阳性DM相关RP-ILD治疗建议，推荐该类患者必须使用联合治疗方案：联合治疗方案糖皮质激 +他克莫司 /环孢素A糖皮质激素+他克莫司 /环孢素A + CTX首选治疗方案二联方案三联方案CNIs药物禁忌症糖皮质激素 +MMF 糖皮质激素 + MMF+CTX 糖皮质激素 + CTX +/-利妥昔单抗（依据患者病情制定个体化治疗方案）二线治疗方案 在患者诊断ILD时，建议 尽早

32、转诊进行肺移植评估或早期肺移植评估他克莫司（FK506）作用机制ScottL J,ea al. Drugs,2003,63(12): 1247-1297. Wang Y, et al. Ann Rheum Dis EpubJ. doi:10.1136/annrheumdis-2020-21859428免疫抑制作用：FK506在胞浆中与FKBP形成复合物，抑制钙调磷酸酶(CaN)活性，抑制T细胞核因子（NF-ATc）去磷酸化，从而阻断细胞核中IL-2等基因转录，阻断T细胞活化，发挥免疫抑制作用；抗炎作用：FK506能够抑制IL-3、TNF-、IFN-等一系列炎症因子的生成与释放，阻断“炎症级联反

33、应”，抑制IIM-ILD患者炎症风暴；减少激素累积用量：基础研究发现，FK506能够抑制P糖蛋白表达，提高患者对药物敏感性，减少患者激素累积用量；抗纤维化作用：基础研究发现，FK506能够抑制肺成纤维细胞转化生长因子1 (TGF-1)受体表达，发挥抗纤维化作用。激素+FK506+IVCY治疗MDA5抗体阳性DM-ILDHideaki Tsuji, et al. J Arthritis & Rheumatology, 2020, 72(3):488-498.研究对象：MDA5抗体阳性DM相关ILD患者历史对照组 n=27n=15起始治疗：大剂量激素治疗后续治疗：根据患者病情逐渐加用免疫抑制剂前瞻

34、性29试验组 早期联合免疫抑制剂治疗逐渐加用免疫抑制剂治疗研究主要终点：患者6个月生存率； 次要终点：患者12个月生存率及其他相关指标变化“三联疗法”：泼尼松：1mg/kg/d, 4周后逐渐减量他克莫司：10-12 ng/mL(12h 谷浓度)静脉注射环磷酰胺：500-1000mg/m2前期每2周一次，共6次；后期4-8周一次，共10-15次“上阶梯疗法”早期“三联疗法”提高患者生存率FK506、IVCY与激素早期联合治疗DM-ILD，患者生存率显著高于逐渐加用免疫抑制剂的“上阶梯疗法”。30主要终点：治疗6个月患者生存率实验组（早期联合免疫抑制剂治疗）总体生存率为89%对照组（逐渐加用免疫抑

35、制治疗）总体生存率为33%p0.0001次要终点：治疗12个月患者生存率实验组（早期联合免疫抑制剂治疗）总体生存率为85%对照组（逐渐加用免疫抑制治疗）总体生存率为33%p0.0001不同用药方案患者52周生存率：激素、FK506、IVCY早期联合治疗患者生存率最高；对照组（逐渐加用免疫抑制剂）患者生存率： 2个药物逐渐加用（激素+FK506/IVCY） 1个药物（激素单用） 3个药物逐渐加用（激素+FK506+IVCY）Hideaki Tsuji, et al. J Arthritis & Rheumatology, 2020, 72(3):488-498.治疗时间(月)P 0.0001主要

36、终点次要终点患者生存率试验组 (早期联合免疫抑制剂治疗)历史对照组（逐渐加用免疫抑制剂治疗）治疗时间(月)对照组(逐渐加用免疫抑制剂)(1个药物)患者生存率试验组 (早期联合免疫抑制剂治疗)对照组（逐渐加用免疫抑制剂）（3个药物）对照组(逐渐加用免疫抑制剂)(2个药物)早期“三联疗法”改善疾病相关指标Hideaki Tsuji, et al. J Arthritis & Rheumatology, 2020, 72(3):488-498.患者MDA5抗体水平铁蛋白水平CRPMDA5抗体铁蛋白C反应蛋白乳酸脱氢酶KL-6 肺活量HRCT评分肺部实变/斑块影磨玻璃影乳酸脱氢酶KL-6肺活量HRCT

37、评分肺部实变/斑块影磨玻璃影31CNIs治疗DM-ILD提高患者生存率、改善肺功能TOMOYUKI FUJISAWA et al. Respirology (2020) doi: 10.1111/resp.13978疾病无进展生存率（PFS）：他克莫司组 87%环孢素A组 71%患者整体生存率（OS）：他克莫司组 97%环孢素A组 93%两组无显著性差异，患者均具有较高的生存率，他克莫司组具有更好的治疗趋势两组患者52周FVC%均显著提高，DLCO%均得到改善；所有患者均未出现AE事件， 安全性高。32疾病无进展生存率（%）FVC%整体生存率（%）DLCO%前瞻性、多中心、开放标签、随机、52

38、周临床试验58例PM/DM-ILD患者： 【他克莫司组】PSL+TAC vs.【环孢素A组】 PSL+CsA用药建议F. Romero-Bueno et al. JSeminars in Arthritis and Rheumatism 50 (2020) 776-790. 药物文献报道使用剂量用药建议泼尼松/泼尼松龙0.5-1 mg/kg/day p.o.糖皮质激素类药物作为初始治疗用药脉冲甲基强的松500mg-1 gr/day (3d) i.v.糖皮质激素类药物作为抢救治疗药物他克莫司2mg/d，Bid血药浓度：目标谷浓度为5-10ng/mL环孢素A2-5 mg/kg/day p.o. o

39、r i.v.血药浓度：目标谷浓度为100-200ng/mL霉酚酸酯1-3g/d p.o.注意监测全血细胞计数环磷酰胺0.5-1 gr/m2/2-4 weeks i.v.注意生殖毒性、骨髓抑制等副作用33专家建议与临床研究提示，激素与CNIs（FK506、CsA）联合治疗方案逐渐成为DM-ILD患者的一线首选治疗方案其他治疗建议F. Romero-Bueno et al. JSeminars in Arthritis and Rheumatism 50 (2020) 776-790. 不推荐硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、来氟米特、英夫利昔单抗用于治疗MDA5抗体阳性DM相关RP-ILD患者；虽然吡非尼酮可用于CADM相关亚急性ILD伴肺纤维化患者的治疗，但专家组不推荐其用于治疗MDA5抗体阳性DM相关RP-ILD患者。难治性患者治疗建议不推荐治疗药物34研究提示RTX可能是治疗DM-ILD难治性和快速进展性患者的有效药物，严重感染是RTX的主要不良事件，且不良反应持续时间较长，往往难以逆转，治疗过程中需警惕；研究提示其可能用于治疗快速进展性DM/CADM-ILD患者，感染为其主要不良事