顽固性高血压的诊治课件

1、河南省人民医院高血压科王浩 顽固性高血压的诊治 Resistant hypertension diagnostic and treatment recommendations河南省人民医院高血压科王浩 顽固性高血压的诊治顽固性高血压的诊治课件难治性高血压诊治流程1 确定诊断。2 排除假性难治性高血压 3 鉴别和逆转生活方式因素。4 停用或最小化干扰物质（或药物）。5 寻找继发性高血压的证据6 药物的治疗。7 转诊至高血压专家(Hypertension. 2019;51:1403-1419.)难治性高血压诊治流程1 确定诊断。(Hypertensi 一般指使用包括一种利尿剂在内的足量的3种或3种

2、以上的、不同作用机制的降压药物 1、诊所测量血压（偶测）仍不能控制在140/90mmHg； 2、糖尿病或肾病患者血压仍不能控制在130/80mmHg。 定 义Office blood pressure at goal but patient requiring 4 or moreantihypertensive medications 一般指使用包括一种利尿剂在内的足量的3种或3种以难治性高血压的诊治流程1 确定诊断。2 排除假性难治性高血压 3 鉴别和逆转生活方式因素。4 停用或最小化干扰物质（或药物）。5 寻找继发性高血压的证据6 药物的治疗。7 转诊至高血压专家(Hypertension

3、. 2019;51:1403-1419.)难治性高血压的诊治流程1 确定诊断。(Hypertens排除假性难治性高血压Exclude Pseudoresistance依从性：40%中断治疗（新诊断的第1年） 40%继续治疗（以后5-10年） 16%白大衣效应：在难治性高血压中更常见约20%-30%排除假性难治性高血压Exclude PseudoresisPoor Blood Pressure TechniqueTwo of the most common. mistakes1.measuring the blood pressure before letting the patient sit

4、 quietly 2.use of too small a cuffwill result in falsely high blood pressure readings.Poor Blood Pressure TechniqueT难治性高血压的诊治流程1 确定诊断。2 排除假性难治性高血压 3 鉴别和逆转生活方式因素。4 停用或最小化干扰物质（或药物）。5 寻找继发性高血压的证据6 药物的治疗。7 转诊至高血压专家(Hypertension. 2019;51:1403-1419.)难治性高血压的诊治流程1 确定诊断。(HypertensIdentify and Reverse Contrib

5、uting Lifestyle FactorsObesityPhysical inactivityExcessive alcohol ingestionHigh salt, low fiber diet(Hypertension. 2019;51:1403-1419.)Identify and Reverse Contribu 食物（100g） 盐（mg） 钠（mg） 面条 3.78 1.5 鸭梨 3.78 1.5 苹果 4.04 1.6 冬瓜 4.54 1.8 葡萄 4.54 1.8 标准面粉 4.54 1.8 蚕豆 5.55 2.2 黄豆 5.55 2.2 杏 5.8 2.3 玉米面 5.

6、8 2.3 食物（100g） 盐（mg） 钠（mg） 腐乳 7798 3091.3 腌雪里蕻 8336 3304.2 酱黄瓜 9509 3769.5 榨菜 10728 4252.6 酱大头菜 11664 4623.7 虾米 12340 4891.9 酱培蓝丝 12566 4981.3 虾皮 12760 5057.7 腌韭菜花 13078 5184 腌芥菜头 17241 6834.5 酱萝卜 17358 6880.8 味精 53110 21053低钠试验氯占60.36%钠占39.64%钠摄入过多 食物（100g） 盐（mg） 钠（mg） Franminghanm研究60-70%的高血压病人有肥胖

7、，并随年龄增加。不限盐饮食高血压肥胖病人中75%当体重减轻10kg血压达正常。因此对肥胖高血压病人减肥比限盐更重要。肥胖Franminghanm研究60-70%的高血压病人有肥胖，酗酒者常使高血压难于控制，戒酒后血压自然下降。酗酒者常使高血压难于控制，中风口、咽、食道的癌症喉癌冠心病慢性阻塞性肺病肺癌胰腺癌男性性功能障碍膀胱癌子宫颈癌婴儿低出生体重外周动脉疾病吸烟的危害中风口、咽、食道的癌症喉癌冠心病慢性阻塞性肺病肺癌胰腺癌男性为什么难戒呢？尼古丁引起脑中化学物质的释放多巴胺愉悦，抑制食欲去甲肾上腺素警觉，抑制食欲乙酰胆碱警觉，意识增强抗利尿激素增进智力复合胺调节心情，抑制食欲Beta-end

8、orphin减少焦虑和紧张Benowitz 2019为什么难戒呢？尼古丁引起脑中化学物质的释放多巴胺愉悦，难治性高血压的诊治流程1 确定诊断。2 排除假性难治性高血压 3 鉴别和逆转生活方式因素。4 停用或最小化干扰物质（或药物）。5 寻找继发性高血压的证据6 药物的治疗。7 转诊至高血压专家(Hypertension. 2019;51:1403-1419.)难治性高血压的诊治流程1 确定诊断。(Hypertens 非甾体类抗炎药；环氧化酶2抑制剂可卡因、苯丙醇胺和其他违禁毒品拟交感神经药（减充血剂、抑制食欲药物）口服避孕药肾上腺类固醇类环孢霉素和免疫制剂红细胞生成素甘草（包括一些咀嚼烟草）选

9、择食物补充剂和中药（如麻黄、苦柑 非甾体类抗炎药；环氧化酶2抑制剂药物相关如:男、66岁，长期口服培哚普利4毫克每日一次，血压达标。数月后干咳，社区医生便给予复方甘草片口服，每日3次，每次2片，连续长达2年，就诊时3联降压药物血压仍高达200/90mmHg，ACEI-逃逸现象？经检查排除了引起难治的其他原因，停用甘草合理调整降压药物血压达标。某些饮料中有甘草药物相关如:男、66岁，长期口服培哚普利4毫克每日一次，血压复方甘草片：甘草浸膏100mg、阿片粉1.8mg、酒石酸锑钾1mg、樟脑2mg、八角茴香油0.002ml甘草：甘草甜酸与甘草次酸。1抑制糖皮质激素的生物转化，抑制11-氢化类固醇脱

10、氢酶的活性。2具有盐皮质激素样活性。3抑制前列腺素的生物合成与释放，血管阻力升高。血压升高。阿片同吗啡。用于各种疼痛及止泻，有镇咳作用。复方甘草片：甘草浸膏100mg、阿片粉1.8mg、酒石酸锑钾难治性高血压的诊治流程1 确定诊断。2 排除假性难治性高血压 3 鉴别和逆转生活方式因素。4 停用或最小化干扰物质（或药物）。5 寻找继发性高血压的证据6 药物的治疗。7 转诊至高血压专家(Hypertension. 2019;51:1403-1419.)难治性高血压的诊治流程1 确定诊断。(Hypertens1. 睡眠呼吸暂停2. 药物导致或药物相关3. 慢性肾脏疾病4. 原发性醛固酮增多症5. 肾

11、血管疾病6. 长期激素治疗和库兴氏综合征7. 嗜铬细胞瘤8. 主动脉缩窄9. 甲状腺或甲状旁腺疾病 10. 未知原因的高血压继发性因素JNC7 JAMA,May21, 2019-Vol 289, No.191. 睡眠呼吸暂停继发性因素JNC7 JAMA,May呼吸睡眠暂停综合症（obstractive sleep apnea，OSA） 睡眠呼吸暂停是最常见的一种继发性高血压。包括肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾炎等。慢性肾脏疾病呼吸睡眠暂停综合症（obstractive sleep a 女，39岁，公司职员，因血压高三年规律口服多种降压药血压难以控制于2019年4月入院。三年来血压最高1

12、70/120mmHg，服多种降压药Bp波动于130-150/90-100 mmHg，多年的诊断：EH 肾血管性高血压老年患者主要为动脉粥样硬化，而青年病人主要由多发性大动脉炎及纤维肌性发育不良所致。 肾血管性高血压老年患者主要为动脉粥样硬化，而青年病人主要由多女，72岁，血压高30年，服用多种降压药，血压160-170 mmHg，夜尿多，4次/夜。CT:左肾上腺增粗，左肾皮质内异常密度影，考虑占位，双肾动脉起始部狭窄（大于50%），右肾体积缩小，腹主动脉壁广泛钙化。心脏彩超：LVH 双侧颈动脉：双侧颈总动脉窦部多发斑快，右颈外动脉狭窄，71%，左颈总动脉内中膜增厚。女，72岁，血压高30年，服

13、用多种降压药，血压160-170常发生于青年女性，西方国家中约30%的由纤维肌性发育不良引起。根据动脉壁受累部位及病变性质，可将纤维肌性发育不良分成内膜增生、中膜纤维增生、中膜肥厚及外膜纤维增生四型病变大多累及肾动脉原端及其分支，右肾多见，很少累及主动脉成人病例中最常见中膜纤维增生（儿童罕见），做肾动脉造影时其常呈串珠样改变，此“串珠”是由增厚的中膜（管腔狭窄）与散在的动脉瘤（管腔膨胀）构成。中膜纤维增生一般不会进展至管腔完全闭塞。纤维肌性发育不良病因不清，可能与遗传因素相关常发生于青年女性，西方国家中约30%的由纤维肌性发育不良引起顽固性高血压的诊治课件 原发性醛固酮增多症（原醛）占顽固性高

14、血压的5-20%。病史长短不一，27%的原醛患者血钾为正常，其最初仅表现高血压而无低血钾，典型的临床特点为两高（血压高，醛固酮高）；和两低（血钾低，肾素低）。 The prevalence of pheochromocytoma is 0.1% to 0.6% of hypertensives in a general ambulatory population.嗜铬细胞瘤诊断的困难： Mayo尸检54例生前诊断13例，30例死于发作,41例误诊（生前误诊率高达75.92%） 女，36岁，发作性剧烈全头痛，有炸裂感，伴恶心、大汗、心悸8年，头部CT、腰穿等检查未见异常，有1次测血压高（具体值不

15、详），余测血压正常，头痛症状反复发作，约十余天发作一次，头痛持续数小时至十余天不等，曾按血管性头痛治疗症状有所缓解，女，36岁，发作性剧烈全头痛，有炸裂感，伴恶心、大汗、心悸831/7 早10：30血压112/86尿后：222/112mmHg尿后1分钟：186/88mmHg尿后3分钟：136/76mmHg尿后5分钟：126/68mmHg尿后10分钟：112/70mmHg大便后血压0分：156/104大便后3分钟：192/100大便后5分钟；120/86大便后10分钟：118/76VMA： 27.8 umol/24h 参考值：9.6-49.5umol/24h17-OH：30.0umol/24h

16、参考值：8.3-33.2umol/24h17-KS：11.4umol/24h 参考值：20.8-76.3umol/24h血儿茶酚胺: 28.1 pg/ml (小于200 pg/ml）尿中茶酚胺:4.3107pg/ml（小于6.0108pg/ml）31/7 早10：30血压112/86大便后血压0分：156沈女士，51岁，6天前，患者解大便时出现剧烈头痛、恶心，心悸、出汗，等。当地诊所测血压160/100mmHg,给予20%甘露醇250ml，静脉滴注，舌下含化速效救心丸，约40分钟后，血压恢复正常，头痛症状缓解。2天前，大便时上述症状再次出现，头痛较前剧烈，遂来我院急诊科，测血压180/100m

17、mHg,急查头领CT无异常，输液治疗后，症状缓解。1天前，大便时再次出现头痛，呈搏动性，伴心悸、出汗、四肢麻木，测血压190/90mmHg，含化消心痛，静脉输注甘露醇后症状缓解。为进一步诊治，遂来我院，患病以来，饮食尚可，睡眠较差。沈女士，51岁，6天前，患者解大便时出现剧烈头痛、恶心，心悸既往史，无特殊，个人史，无特殊。婚姻史：25岁结婚，夫妻感情和睦。体格检查：BP136/80mmHg P80次/分，心肺听诊无异常，腹部（-），双下肢无水肿。入院完善相关辅助检查，血常规、尿常规、粪常规、肝功、电解质、血肌酐无异常。肾素激发试验无异常。双肾、肾上腺、肾动脉增强CT扫描无异常。腹部彩超提示：脂

18、肪肝。心脏颈动脉彩超无异常。垂体MRI无异常。动态血压：总平均值：120/79mmHg；昼平均值：123/82mmHg；夜平均值：111/70mmHg。既往史，无特殊，顽固性高血压的诊治课件嗜铬细胞瘤？在什么部位？7天以后的病史提供了线索经心理治疗，患者血压稳定，大便后血压110/68 mmHg。一般状况良好，治愈出院。嗜铬细胞瘤？在什么部位？7天以后的病史提供了线索 未知原因的高血压例如：男，50岁，Bp:110240/70-130mmHg发作性血压升高、心悸、出汗、恶心、呕吐、FMN;FNMN;CT:肾上腺；MIBG；胃镜；肠镜发作性高血压-异位嗜铬细胞瘤？ 未知原因的高难治性高血压的诊治

19、流程1 确定诊断。2 排除假性难治性高血压 3 鉴别和逆转生活方式因素。4 停用或最小化干扰物质（或药物）。5 寻找继发性高血压的证据6 药物的治疗。7 转诊至高血压专家(Hypertension. 2019;51:1403-1419.)难治性高血压的诊治流程1 确定诊断。(Hypertens手术治疗: 某些难治性继发性高血压如： 肾上腺肿瘤（原醛、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等）、肾血管性高血压、垂体瘤导致的肾上腺增生等大多数手术治疗有效。介入治疗：经皮腔内肾动脉成形术（PTRA） 治 疗 手术治疗: 某些难治性继发性高血压如： 肾上腺肿瘤（原醛、库 1、足量的利尿剂（噻嗪类、袢利尿剂）安体舒通（螺内酯）：用于原醛患者病程长、高血压顽固，年龄较大者或手术前用。 2、 -受体阻滞剂加-受体阻滞剂合用：用于嗜铬细胞瘤或手术前。 3、钙拮抗剂或加-受体阻滞剂或加-受体阻滞剂或加利尿剂合用：用于肾血管性