手术委托书范本

1、手术委托书范本篇一：手术签字委托书签字授权委托书XXXXXXXX（身份证号：XXXX）系贵院XXXXXXXX 的XXXXX（身份证号：XXXX）在本人知有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关XX委托人签字： 受托人签字： XXXXXX篇二：手术签字委托书清华大学玉泉医院住院号：1签字委托书委托人： 委托事项：住院治委托人负责协调处理。签字： 委托人：受委托人：日期：XX-12-5患者授权委托书（患者姓名 性别年龄床号 身份证号码 电话号码 住址受委托人姓名 姓名 性别年龄 与患者关系 与委托人关系 地址身份证号码 委托人声明与授权:1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同

2、意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特 殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等） ，应当由患者本人签署同意书。2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托 理人，受委托权限包括但不限于下列内容：了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病情出现变化需要抢救时； (3)使用自费药物或使用贵重药物(4(5) (6)需要输注(7)需要手术治疗，制定、决定手术方(8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或 较大组织、结扎重(9(10) 需要植入人工器官、其他医用生物材料时； (11)手术治疗由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责

3、 任。委托人（患者）指印）日期： 受委托人签名：（指印）日期： 注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。2胃食管返流 朱生梁人感染H7N9禽流感中医医疗救视频培训刘清泉 埋线技术谢长才 落枕病的中医诊疗方案牵引技术 呼吸科治疗的临床经验从胆论治儿童紧张状态 皮肤针疗法中医治疗高血压解毒化瘀法在热病急症辩治中的体会 辛凉清洁法在温热病治疗中的应用 中医治疗头通的临床经验小儿蛋白尿的中医治疗法讨论头皮技术 肺痿病的“分消走泻法”在湿热病治疗中的应用 温针灸技术精浊病（慢性前列腺炎的中西医诊治认识） 复发性流产的中医诊疗策略 三焦四通理论基本框架 消渴病痹症3陈水金 谢兴文 姚恩祥 徐荣谦 李桂

4、平 陆 峰 张学傅 萍 姜良铎 朱志章活血通络法的临证应用 张 琪 骨关节病的刮痧技术杨全生 通风病的临床经验介绍 朱婉华 病毒性心肌炎的临床诊治 风温肺热病的疗效评价辩证施治与处方法则 穴位推拿疗法4潘晓辉徐慧梅 王 鹏 段富津 范志勇篇四：剖宫产手术协议及委托书鄂托克前旗医院剖宫产手术协议及委托书姓名： 年龄： 床位： 住院号：用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写：（ ）(产妇或其家属填写自己所选择的序号)。手术风险。产妇存在（医生填写：的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（道试产，但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊且愿意承担由此而产生的手术风险。

5、故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中围、改变手术方式及再次手术。学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。（与本人关系 为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。产妇本人（委托人）被委托人姓名： 被委托人身份证号码： 签名时间： 年 月 日谈话医生篇五：关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知各手术科室：照执行，弥补工作漏洞，规避知情同意方面的医疗风险。请各手术科室理解并执行。医务处 2#年#月患者授权委托书患 者 姓 名 性 别 年 龄 科 别 病案号本人于年月日因病入医院。依据有关法律规

6、定，我委托作为我的代理人， 在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。 我 委 托 此 人 的 理 由 。 委托人（患者本人：性别 有效证件号码： 住址：受托人：性别 年龄 联系电话：有效证件号码：住址： 与患者关系：配偶 子女 父母 其他近亲属 同事朋友的签字手续，其中包括以下情形：查、治疗时；病情出现变化需要抢救时；抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式血管时；使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；性治疗时；需要植入人工器官、其他医用生物材料时；措施时。 。 患者签字： 签字时间： 年

7、月 日 时 分 签字地点：我确认并接受患者授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。受托人签字：身份证号码： 签字时间： 年 月 日时 分 签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。篇七：患者授权委托书患 者 授权委托书委托人（患者本人：姓名 住院号住址 电 话身份证号受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位与患者关系 住址 电 话身份证号本人于年 月 日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的 知

8、情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：代为了解本人病情；手续，其中包括以下情形：为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗 措施时；因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； 本人暂时无知情同意能力但因病情手印） 年 月 日受委托人签名： （手印） 年 月 日医患沟通知情同意书科 室： 床 号：住院号： 姓 名： 性 别：年 龄： 尊敬的病员及家属：你们好！相关事项进行正式的沟通。 诊断：病情：一般；急；危重；抢救。 治疗方案： 特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查： 其他对以上医患沟通内容表示理解配合。年 月日阴道分娩志愿书孕妇姓名： 年龄： 科室： 床

9、号：住院号： 一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断拟实施的医疗方案名称：（1）会阴切开助产产钳助产臀位助产 （5）其他：麻醉方式：会阴阻滞麻醉拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时 、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。于: （1）医疗意外心变化，继而胎儿死亡；反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；生儿死亡；严重者可能不得不切除子宫；过程中有可能出现意外导致难产；其他情况： （2）阴道分娩并发症软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等； 新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳

10、突肌痉挛或血肿；伤的几率高于阴道分娩的方式；经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；其他情况： 二、医师声明该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。关信息，特别是下列事项（1）实施该措施的原因、风险、目的； （2）并发症及可能处理方式；（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式； （4）如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者措施的问题，并给予答复（：（1） （2）医师签名： 日期： 时间： 三、患方声明必要性、步骤、风险

11、、成功率之相关信息。之风险。和不实施该医疗措施的风险。针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已5但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。6有关的病史。 7.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我（填志愿或不同意对我实施该项医疗措施。立志愿书人签名： 与患者关系：患者之 住址联系电话： 见证人签名： 年年日日时分 时分 时间： 月电话：时间： 月篇八：医疗授权委托书患 者 授 权 委 托 书委托人（患者本人：姓名 年龄床号 住院号住址 电 话身份证号受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位 与患者关系 住址

12、 电 话身份证号本人于年 月 日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其： 1.代为了解本人病情；手续，其中包括以下情形： 对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； 使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；为诊治疾病而超出报销范围使人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； 本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委 托 人签名： （手印） 年月 日 受委托人签名： （手印） 年 月 日 医患沟通知情同意书 科 室： 床 号：住院号： 姓 名： 性别：年 龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情医师签名：年 月 日

13、 阴道分娩志愿书 孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号：住院号： 一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断（1）会阴切开助产产钳助产臀位助产 （5）其他：麻醉方式：会阴阻滞麻醉拟实施医疗方案及其风险和注意事项： 分娩期间包括分娩前、分娩时 、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现态的变化过程，经常会出现正常与异师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: （1）医疗意外 待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然产药物后，极个别产妇会婴生命，甚至导致死亡； 各种

14、因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程， 在此过程中有可能出现意外导致难产；其他情况： （2） 阴道分娩并发症 软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等； 新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿； 臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿； 产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；其他情况： 二、医师声明该措

15、施是一种有效诊断、治疗风险性，因此医师不能向患者保证治师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。关信息，特别是下列事项（1）实施该措施的原因、风险、目的； （2）并发症及可能处理方式；（3）疗方式； （4）如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者措施的问题，并给予答复（如无：（1） （2）医师签名： 日期： 时间： 三、患方声明必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。之风险。和不实施该医疗措施的风险。获得说明。 5.我了解该医疗措施保证一定能够达到预期目的。6有关的病史。 7.紧急情况处置授医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规 予以处置。 基于上述声明

16、，我（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。立志愿书人签名： 与患者关系：患者之 住址 联系电话： 见证人签名： 年 年授权委托书内蒙古医药专修学院附属医院医疗机构授权委托书 兹医院全部事务。特此委托。委托人：许志忠（医院 法定代表人）二0004医疗事宜授权委托书 中心医院医疗事宜授权委托书本人于 年 月 日因病入住 xxx 中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗同意权利，我郑重委托 （其中之一）（一）（二）代为行使住院期间的知情同容：1治疗时；2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；3或采取特定医疗措施时；4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急

17、治疗时。6（手印（系：被委托人身份证号码： 委托时期：年 月日时篇四：医方授权委托书医方授权委托书大连市医疗纠纷人民调解委员会： 您委受理调解的与 医疗纠纷一事，依照有关法律规性别， 电话，工作单位住址 代理人姓名 ，性别， 电话， 工作单位 住址 委托权限如下： 签代收调解协议书和其他调解文书、代付调解款项。 委托单位：（盖章）年 月日 使用说明：1、 用a4 纸打印授权委托书 ；2、 医患双方当事人用黑色水笔或钢笔填写；3、 医患双方当事人应当确定委托权限；41同签名并按手印；医方当事人应当加盖法定代表人印章和法人印章。5、 填写委托时间篇五：医疗器械许可授权委托书 授权 委 托 书 上海

18、市食品药品监督管理局 xx（单位名称）（许可事项：姓名：性别：身份证号码：工作单位： 职务： 电话：委托权限： 代为提出、变更、放弃行政许可申请； 接受询问，行使陈述申辩权利； 要求和参加听证；提交和接收法律文书。篇九：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者）姓名 性别年龄床号 身份证号码 电话号码 住址受委托人姓名 姓名 性别年龄 与患者关系 与委托人关系 地址身份证号码委托人声明与授权:1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特 殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等） ，应当由患者本人签署同意书。2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托 理人，受委托权限包括但不限于下列内容： (1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病(3)使用自费药物或使用贵重药物(4(5) (6)需要输注(7)需要手术治疗，制定、决定手术方(8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或 较大组织、结扎重(9(10) 需要植入人工器官、其他医用生物材料时