心血管内科心内科-见习教学案-4-心律失常

1、专业整理专业整理WORD WORD 完美格式教案首页章节心律失常授课内容授课学时教学目的教学重点教学难点教学方法室性心律失常心脏传导阻滞3 学时掌握心脏的传导系统了解心律失常的分类了解心律失常的各种诊断方法掌握常见心律失常的病因、临床表现、治疗及预防AF掌握室性心律失常的发生机制掌握各种期前收缩的治疗原则及方法期前收缩的发生机理心律失常的分类、分型AF 复律的适应症及治疗，药物复律方法恶性心律失常的特点各种室性心律失常的心电图特点室上性期前收缩伴差传与室性期前收缩的鉴别未下传房性期前收缩与二度AVB、SAB 鉴别频发早搏、房颤伴差传与室性早搏的鉴别室速与室上速伴差传的宽QRS 波群的心动过速心

2、电图鉴别标准讲授法；多媒体辅助教学法；临床照片演示法；比较法；提问法教具准备多媒体设备；自制课件；Powerpoint软件教学参考资料 内科学（全国高等教育院校教材）教学后记实际和临床联系密切为特点，通过文字图片的展示，优化课堂教学，增加容量，提高教学效率，内容层次明确，画面清晰，美观，使课件演示与课堂讲授融为一体。教学过程教师活动讲授新课一、概述教学内容学生活动备注图片演示位、传导速度或激动次序的异常心外膜，完成一次心动周期。图片演示提问：窦房结的血液供应来管？观看图片，加深记忆。理论联 系理解。常和冲动传导异常两大类。发生机制：冲动形成的异常举例讲授图片演示冲动传导异常床电生理检查。二、窦

3、性心律失常窦速P 波在I、aVF 导联直立，aVRPR 间期 0.12 0.20s。心电图符合窦性心律的上述特征，成人 窦性心律的频率超过 100 次/分，为窦性心动过速（sinustachycardi。窦性心动过速通常逐100150偶有高达 200 次/分。刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢，停止刺激后又加速至原先水平。提问：诊断心律失常最常用么？最能确诊么？提问：窦速一定是疾病吗？图片演示窦缓提问：心率太慢会产生哪些症状？观看图片，加深记忆。活跃课 堂互动。60性心动过缓sinusbradycardi缓常同时伴有窦性心律不齐（不同 PP 间期的差0.12。窦性停搏图片演示观看图片，加深记忆（s

4、inuspauseorsinus arrest）是指窦房结不能产生冲动。心电图表现为在较正常PPPPQRSPP本的窦性PP窦房阻滞概念：窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。导阻滞分为两型：莫氏（ Mobitz）型即文氏（Wencketbach）阻滞，表现为PP 间期进行性缩短，直至出现一次长PP 间期，该长PP 间期短于基本 PP 间期的两倍，此型窦房传导阻滞应与窦性心律不齐鉴别；莫氏型阻滞时，长 PP 间期为基本 PP 间期的整倍数。窦房传导阻滞后可出现逸搏心律。病态窦房结综合征概念：窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。临床表现：头晕、黑朦、乏力等，严重者可发生晕厥。（50

5、 次/分以下传导阻滞同时并存；心动过缓-心动过速综合提问：什么情况应该安装心脏起搏器？提问：你认为窦房传导阻滞么？征，这是指心动过缓与房性快速性心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。讲授图片演示三、房性心律失常房性早搏概念：激动起源于窦房结以外心房的任何部位。心电图特点：P 波提前发生，与窦性P 波形态不同。疾病吗？深理解。不完全性代偿间歇：包括期前收缩在内前后 提问：为什么两个窦性P 波的间期，短于窦性 PP 间期的两倍。 会发生代偿间完全性代偿间歇：期前收缩前后 PP 间期恰 歇？ 为窦性者的两倍。室内差异性传导：较早发生的房性期前收缩有时亦可出现宽大畸形的QRS 波群。2

6、.房性心动过速自律性房速提问：房速常概念：大多数伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速因自律性增高引起。者？比较心电图特点：心房率通常为 150200次/aVF导联通常直立；常出现二度 I 型或型房室传导阻滞，呈现 2：1 房室传导者亦属常见，但心P（与心房扑动时等电线消失不同）；刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；发作开始时心率逐渐加速。图片演示治疗：洋地黄引起者：立即停用洋地黄；如血清钾不升高，首选氯化钾口服；已有高血钾或不能应用氯化钾者，可选用利多卡因、受体阻滞剂。黄、加用C折返性房速期通常延长。紊乱性房速常发生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭的老年人3PPR100130

7、 次/PP常最终可能发展为心房颤动。治疗：针对原发病。心房扑动临床表现：心房扑动的心室率不快时，患者可无症状。房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。体格检查可见快速的颈静脉扑动。比较心电图特点心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F 波，扑动波之间的等电线消失，、aVF 或V-导联最为明显。典型房扑的心房率通常为250300次分心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房为 300 次分，未经药物治疗时，心室率通常为150/分。使用奎尼丁、普罗观看图片，加深理解。提问：你认为此类心律失常患者应该积极药物治疗吗？提问：房扑的心率是规整的吗？帕酮、莫雷西嗪等药物，心房率减慢至

8、200 次/分以下，房室传导比率可恢复 1：1，导致心室率显著加速。QRS 波群形态正常，当出现室内差异传导、原先有束支传导阻滞或经房室旁路下传时，QRS 波群增宽、形态异常。图片演示观看图片，加理论联 系深理解。实际。图片演示讲授治疗：应针对原发疾病进行治疗。最有效终止房扑的方法是直流电复律。药物治疗治疗目标旨在减慢心室率，保持血流动力学稳定。射频消融可根治房扑。心房颤动过 150 次分，患者可发生心绞痛与充血性心力治疗：急性 Af电复律，慢性 Af长期抗凝+控制心率。四、房室交界区性心律失常房室交界区性期前收缩概念：冲动起源于房室交界区，可前向和逆向传导，分别产生提前发生的QRS 波群与逆

9、行 P 波。提问：心脏听诊心律不齐一定是房颤吗？观看图片，加深理解。提问：你认为房颤的治疗应点？P 波可位于QRS（PR 间期0.12 秒、之中或之后 间期0.20 秒。QRS性传导，QRS观看图片，加深理解图片演示治疗：通常无需治疗。房室交界区性逸搏与心律概念：房室交界区性逸搏连续发生形成的节律。心电图特点：正常下传的QRS 波群，频率为4060 次/分。可有逆行P 波或存在独立的缓慢的心房活动，从而形成房室分离。此时，心室率超过心房率。非阵发性房室交界区性心动过速心电图特点：心率 70150 次/分或更快， 心律通常规则。QRS 波群正常。自主神经系统张力变化可影响心率快慢。如心房活动由窦

10、房结或异位心房起搏点控制，可发生房室分离。治疗：主要针对基本病因。与房室交界区相关的折返性心动过速阵发性室上速心电图特点：心率150250 次/分，节律提问：阵发性心电图特点：心率150250 次/分，节律提问：阵发性活跃课 堂规则；QRS 波群形态与时限均正常，但发生室室上速的心律气氛。内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS 波群是规整的吗？形态异常；P 波为逆行性（、aVF 导联与房扑如何鉴倒置QRS别？P 渡与 QRS 波群保持固定关系；起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的 PR 间期显著延长，随之引起心动过速发作。提问：逆行 P 波的特点是什么？让学生回顾心脏的神经支配有哪

11、些？图片演示观看图片，加深理解治疗刺激迷走神经的方法：颈动脉窦按摩（患者 提问：为什么取仰卧位，先行右侧，每次510 秒，切莫双侧 不可同时按摩同时按摩、Valsalva（用力作呼气动作、诱导恶心、将面部浸没于冰 窦？水内等。药物治疗：腺苷、钙离子拮抗剂、 -受体阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮食道调搏术受电复律治疗。预防复发：是否需要给予患者长期药物预 动过速，应优先考虑应用。房室结内折返性心动过速，AVNRT图片演示回顾心肌细胞动作电位的相关知识？理论联 系实际。双径路：快径。速度快，不应期长。慢径路：速度缓慢，不应期短。AVRT图片演示观看图片，加深理解WPW图片演示观看图片，加深理解AQRSB

12、V1V5讲授图片演示五、室性心律失常室性期前收缩R-on-T。心电图特点：提前发生的QRS0.12TQRS室性期前收缩很少能逆传心房，提前激动窦房 结，故窦房结冲动发放节律未受干扰。个异位搏动间期的整倍数；当主导心律（性心律的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几于以上两种QRS治疗：无器质性心脏病的无需治疗。急性心肌缺血的可静注利多卡因。慢性心脏病变的首选提问：你认为哪种类型最为严重？观看图片，加深理解。你认为图片中的室性早搏属于哪种类型？提问：室性并行心律与室性心动过速有哪些不同？比较图片演示-受体阻滞剂。室性心动过速诊断：心室夺获；室性融合波；室性融合波与室上速伴差异传导鉴别。 速性室性自主节

13、律(缓慢型VT)心电图特点：心电图通常表现为连续发生310 个起源于心室的QRS 波群，心率常为 60110 次/律失常的开始与终止时，心室夺获亦很常见。治疗：患者一般无症状，亦不影响预后。通常无需抗心律失常治疗。尖端扭转型室速概念：尖端扭转是多形性室性心动过速的一个特殊类型，因发作时 QRS 波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转得名。心电图特点：频率200250 次/分。其他特征包括，QT0.5UQT 间期延长的病因和停用有关药物。药物治疗效果差者用起搏器或可埋藏式心脏复律除颤器。室扑与室颤心电图特点：心室扑动呈正弦图形，波幅大150300/分（200/ 分以上振幅与频率均

14、极不规则，无法辨认QRSST观看图片，加深理解。你能找出此心电图中的融合波及室性夺获吗？你认为室性心动过速目前最佳的治疗方法是什么？师生互动。讲授举例图片演示图片演示段与 T 波。临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡、听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。六、心脏传导阻滞房室传导阻滞概念：房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。临床表现Adams-STrokes 综合征，严重者可致猝死。心电图特点PR间期超过 0.20 秒。RRPP 波在内的RR 间期小于正常窦性PP3：2。在大多 波群正常，极少数可位于希氏束下部， 波群呈束支传导阻滞图形。二度型：心房冲动传

15、导突然阻滞，但 PR间期恒定不变。下传搏动的PR 间期大多正常。提问：如果发现病人室颤， 应尽快采取哪项治疗措施？观看图片，加深理解。你认为一度房室传导阻滞需要治疗吗？观看图片，加深理解。图片演示图片演示比较比较三度：心房与心室活动各自独立、互不相关；心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律（房性心动过速、扑动或颤动4060分，QRS40/分以下，QRSIAdams-STrokes室内传导阻滞RBBBV12V6 导联呈TQRS的图形与上述相似，但QRS0.12LBBB心电图特点：QRS 时限0.12 秒。V5、R 波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前方无V1V2 导联呈宽阔的QS 波或rS6 TQRS滞图形与上述相似，但QRS0.12深理解。深理解。回顾你认为安装起搏器都有哪些适应证