结肠息肉住院表格病历(结肠息肉)

1、首都医科大学附属北京友谊医院结肠息肉住院病历姓名：（第1页）住院号便血（口无、口有:年、月、天，性状：便血量：）腹胀（无、有）：呕吐（口无、 有），发热（无、有、一年、月、天），乏力（口无、有）。治疗情 况：0发病以来一般情况：精神,睡眠, 饮食，体重变化，其它症状。既往史：肝炎病史（口无、有），结核病史（无、有），高血压病病史（口无、有），心脏病 病史（无、有），糖尿病病史（口无、有），脑血管病病史（无、有），其它疾病病史（无、 有）。近期非越体类解热镇痛剂服用史（口无、有：）具体疾病名称及治疗情况:手术史（无、口有）,外伤史（无、口有）, 输血史（无、口有）,过敏史（无、口有）, 个人史：

2、出生地,吸烟（否、是一年，一支/日），饮酒（口否、口是一年，一两/日其它：月经史:（男性病人略）一岁初潮，月经规律（是、口否），周期（/），末次月经: 孕产.顺产（口是、否）：绝经一年，绝经后阴道出血（口无、口有）。婚有史：未婚己婚，配偶健康情况，子女人、健康状况）0 家族史：父健在（是、口否）,母健在（口是、口否）。家族中遗传病或 肿瘤病史（无、有）;家族中其他疾病（口无、口 有体格检查T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg一般情况：发育：正常 不良 营养：口良好 中等 口不良 恶液质 肥胖神志：口清楚口模糊口嗜睡口昏迷体位：口自动口被动口强迫步态：口自如口受限查体合作：口是否而容与

3、表情：口正常口异常（描述神志：口清楚口模糊口嗜睡口昏迷体位：口自动口被动口强迫步态：口自如口受限查体合作：口是否而容与表情：口正常口异常（描述L皮肤粘膜：色泽：口正常口潮红口苍白口黄染 弹性：口正常口减退皮疹：无口有（部位特点）肝掌：口无有蜘蛛痣：口无有（部位）淋 巴结：全身浅表淋巴结肿大：无口有（部位） 头颅五官：头颅畸形：口无口有 睑结膜充血：口无有睑结膜苍白：口无有球结膜水肿：无有 巩膜黄染：口无口有（口轻口中口重） 双侧瞳孔大小：口相等口不等 对光反射：口正常口减弱（口左侧 口右侧）唇紫纤：无 有 唇苍白：无 口有咽部充血：无有扁桃体：大小：口正常口肿大（口1度 口11度口1口度） 分

4、泌物：口无口有（颜色）颈 部：颈抵抗：口有 口无颈静脉怒张：口无口有 气管位置：口居中口左偏口右偏 甲状腺大小：口正常口肿大（口1度口11度口口1度 特点） 胸 部：胸廓： 形态：口正常桶状胸口鸡胸口漏斗胸肋间隙：口正常口增宽口狭窄胸骨压痛：无有呼吸运动度：口双侧一致 一侧减弱（口左侧口右侧）乳房：双乳房对称：口是口否有无肿块：口无口有（特点）肺： 呼吸运动：口对称 口增强（口左侧 口右侧）口减弱（口左侧 口右侧） 触觉语颤：口双侧对称口增强（口左侧 口右侧）口减弱（口左侧 口右侧） 胸膜摩擦感：口无有（口左侧 口右侧） 双肺叩诊呈：口清音过清音 口浊音口实音（部位） 呼吸音：口清晰 口粗糙

5、口减低 口增强（部位） 啰音：口无口有（口哮鸣音干罗音口大水泡音口中水泡音口小水泡音：（部位） 胸膜摩擦音：口无口有（口左侧口右侧） 心脏： 心前区隆起：口无口有 心尖搏动位置：第一肋间 左锁田中线口内口外 CM 心界：口正常口增大方向： 心率：次/分 心律：口规整不规整心音强弱不等：口无 有杂音：口无 口有（特点） 心包摩擦音：口无口有腹 部：外形：口平坦口蛙状腹口膨隆口凹陷胃肠型：口无有蠕动波：口无有 腹壁静脉曲张：口无有手术疤痕：口无有（描述：）腹壁：口柔软 口抵抗 腹肌紧张：口无 有 压痛：口无有（部位 ）反跳痛：口无有（部位）麦氏点压痛：口无有 反跳痛：无口有反跳痛：口无有（部位）麦

6、氏点压痛：口无有 反跳痛：无口有首都医科大学附属北京友谊医院结肠息肉住院病历姓名：（第2页）住院号腹部包块：口无口有（特点）胆囊触痛：口无有Murphy征：口阴性口阳性肝脏：口未触及 可触及（大小：肋下 CM剑突下 CM压痛：口无口有硬度软口中等硬度口坚硬） 脾粒：口未触及 可触及（肋下 CM）移动性浊音：口阴性 口阳性 肠鸣音：次/分口正常 口亢进 口减弱 口消失脊柱四肢：脊柱：口正常口畸形（特点）活动度：口正常口受限（特点关节：口正常口畸形（特点下肢水肿：口无口有（部位：口左侧口右侧口双侧 程度：口轻口中重 性质） 足背动脉：口正常 口减弱（口左侧口右侧） 口消失（口左侧口右侧） 下肢静脉曲张：口无口有（部位：口左侧口右侧口双侧 程度：口轻口中口重） 肛门外生殖器：口未查口正常口异常（描述） 神经系统：生理反射：肱二头肌反射：口正常口减弱口亢进口消失（口左侧右侧）肱三头肌反射：口正常口减弱口亢进口消失（口左侧右侧） 膝腱反射：口正常口减弱口亢进口消失（口左侧右侧） 跟腱反射：口正常口减弱口亢进口消失（口左侧右侧）病理反射：Babinski征:口阴性口阳性（口左侧口右侧