糖尿病早期肾病的诊治

1、中国医师协会内分泌代谢科医师分会地级城市医院内分泌代谢科专业委员会委员江西省研究型医院学会内分泌代谢病分会副主任委员江西省研究型医院学会糖尿病学分会常务委员江西省中西医结合学会内分泌专业委员会常务委员江西省医学会内分泌学分会委员江西省研究型医院学会内分泌代谢病分会甲状腺病学组组员赣州医学会内分泌分会副主任委员赣州医学会老年病学分会副主任委员江西省老龄协会赣州骨质疏松专业委员会常委 吕维名主任医师、教授赣南医学院第一附属医院内分泌科主任徐积兄简介南昌大学第一附属医院内分泌科副主任中华医学会内分泌分会青年委员和垂体学组委员 中国中西医结合内分泌专业委员会 委员 江西省中西医结合内分泌专业委员会 常

2、务委员 江西省研究型医院学会内分泌分会 副主任委员 江西省百千万人才工程人选 江西省卫生系统学术和技术带头人培养对象主任医师、教授，医学博士，硕士生导师先后承担国家自然科学基金2项、省科技计划重点项目1项和省自然科学基金2项等11项科研课题；曾获省科技进步奖1项。发表论文30余篇(第一作者或通信作者)，其中SCI收录6篇。2016中华临床医师杂志中国全科医学南昌大学学报 医学版Diabetes CareJournal of Diabetes Research等杂志审稿人。糖尿病早期肾病的诊治 MAU的干预治疗南昌大学第一附属医院 徐积兄主任据调查，我国的2型糖尿病患者中合并慢性肾脏病的比例可达

3、 64%血糖控制不佳的糖尿病患者 5-10年后合并了肾病初发现被诊断为糖尿病时已合并了肾病我国糖尿病肾病的发病率已上升至世界第1位Lu B. et al. J Diabetes & its complications. 2008.96-103.美国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达40% Koro CE, et al. Clin Ther;2009. 31:2608-2617 终末期肾病的病因糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.患者数预计95% CI19841

4、988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数(千)糖尿病是终末期肾病的主要原因糖尿病肾病病死率高，社会负担重糖尿病肾病（DN）一旦发展至尿毒症期，即使采用透析等替代治疗，其5年生存率也仅为50%左右，DN已成为我国一个严重的公共健康问题！2007年我国DN的医疗费用约占总医疗费用的6%，总计约600亿元人民币，近两年，并有增加的趋势，这笔巨额费用，对政府和患者家庭都是一个沉重的负担，DN已成为我国一个严重的社会经济问题！如何早期发现并治疗DN，是阻止DN病情发展的关键，也是减少终末期肾

5、脏病患病率的重要措施！吴涛, 关广聚, 柳刚等. 糖尿病肾病的治疗进展J. 山东医药, 2004, 44(7):65-66. 美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南糖尿病肾脏病的筛查1型糖尿病患者在发病后5年开始筛查；2型糖尿病在确诊后即开始筛查；筛查内容尿白蛋白/肌酐血肌酐肾小球滤过率影响尿白蛋白的因素代谢紊乱：酮症、高血糖血流动力学因素：运动、蛋白摄入、利尿剂、尿路感染KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease.

6、Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154. 糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的早期诊断线索：确诊有糖尿病（1型 或 2型）。肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿（开始为间歇性，后来为持续性）。临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。 糖尿病肾病的诊断依据为：确诊有糖尿病，1型糖尿病病程常超过10年，2型糖尿病罹病时间常超过5年。微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变。 持续、大量白蛋白尿。临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。确诊常需要肾活检病理诊断。DKD临床分期分期名称临床特征GFR尿蛋白期肾小球高滤过期肾脏体积增大，肾小球内压增高升高无期

7、无临床表现的肾损害期（正常尿蛋白期）肾小球基底膜增厚稍高于正常正常或运动后尿蛋白期早期糖尿病肾病期（微量白蛋白尿期）肾小球有弥漫或结节性硬化改变基本恢复正常UAER在20-200g/min期临床糖尿病肾病期（临床蛋白尿期）水肿，大量蛋白尿，高血压下降UAER200g/min期尿毒症期（终末期）肾单位大多损害，血肌酐、尿素氮升高明显下降明显尿蛋白MAU组 别例数例数患病率(%)糖耐量正常 (NGT)1332745.6单纯空腹血糖受损(I-IFG)186105.8单纯糖耐量低减(I-IGT)4705011.7糖耐量低减合并空腹血糖受损(IGT/IFG)2363113.1新诊断2型糖尿病(T2DM)

8、71013420.7肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现Wang xl,et al. Diabet Med (2005)22, 332335MAU是糖尿病患者微血管病变的敏感指标Chen YH, et al. Diabetes Care. 2012 Apr;35(4):803-8.Ninomiya T, et al. J Am Soc Nephrol. 2009 Aug;20(8):1813-21.*校正了年龄、性别、收缩压、BMI、HbA1c、总胆固醇、甘油三酯、糖尿病病程、高血压、吸烟、胰岛素使用、ACEI/ARB使用和eGFR* ETDRS严重度量表至少提高三行以上或发展为晚期糖尿病视网膜病

9、变MAU显著增加视网膜病变风险一项前瞻性队列研究纳入487例的2型糖尿病患者，平均随访6.6年，旨在分析微量蛋白尿或GFR中度下降对视网膜病变的预测价值蛋白尿水平与肾脏事件率呈线性相关基于一项随机对照研究中10640例2型糖尿病患者的数据，平均随访4.3年，旨在分析UACR和eGFR与心血管和肾脏事件之间的关系。UACR每升高10倍HR=3.27（95%CI 2.09-5.11）校正回归稀释偏倚后HR=10.48（95%CI 4.31-25.49）糖尿病患者MAU与冠脉粥样硬化严重性显著相关Kim JJ et al.Int J Cardiovasc Imaging. 2015 Jan;31(1

10、):193-203粥样动脉硬化阻塞性负担积分节段累计积分节段狭窄积分冠状动脉CT造影积分一项前瞻性双中心观察研究，入选无CAD病史，且无症状的2型糖尿病患者284例，评估MAU与动脉粥样硬化和长期预后之间的关系。目前蛋白尿被指南推荐用于糖尿病患者主要大血管和微血管病变的风险预测Rydn L, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S58S66.在伴糖患者中需检测尿蛋白排泄率以进行心血管风险分层每年至少进行一次尿蛋白定量分析（如，病程5年以上的1型糖尿病和所有2型糖尿病患者中检测尿

11、蛋白肌酐比值UACR和eGFR），持续的高尿蛋白水平（UACR 30-299mg/g）是1型糖尿病患者中糖尿病肾病的早期指标，是2型糖尿病患者发生糖尿病肾病的预测因素。2015年ADA糖尿病医疗管理标准2013年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南糖尿病肾病蛋白尿的治疗国内外指南推荐将ACR30-300mg/g作为UAE定义微量蛋白尿的等价指标尿白蛋白排泄率单次样本24h样本ACR(mg/g)24h UAE(mg/24h)正常白蛋白尿30300300Diabetes Care.2015 Jan;38(Supplement 1):S1-S93中华糖尿病杂志.2014.6(11):7

12、92-801.中华高血压杂志.2012.20(5):1-11.研究显示，ACR与UAE之间具有十分良好的拟合度尿样中蛋白/肌酐比值24h蛋白排泄率（g)门诊患者流动的住院患者长期固定的住院患者r=0.96一项前瞻性研究，入组101例患者，入选患者拥有不同的肾功能、蛋白尿和肾脏疾病情况，利用单点尿样采集尿蛋白/肌酐比的方法检测和评估随访患者蛋白尿与24小时评估方法的拟合度。Schwab SJ et al.Arch Intern Med. 1987 May;147(5):943-4.国内外多个权威指南均推荐使用ACR作为蛋白尿检测首选方法Diabetes Care.2015 Jan;38(Supp

13、lement 1):S1-S93中华糖尿病杂志.2014.6(11):792-801.中华高血压杂志.2012.20(5):1-11.24小时或定时收集较为困难并且对预测价值和准确性没有太多提升，可用任意时刻UACR作为尿蛋白排泄的检测方法2015年ADA糖尿病医疗管理标准采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30mg/g-300mg/g即可诊断为MAU。此方法较为简便，因此推荐ACR作为首选方法高血压与糖尿病患者MAU的筛查干预中国专家共识ACR更加稳定且检测方法方便，只需检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）蛋白尿是全身血管内皮细

14、胞受损的标志高血压糖尿病血管内皮细胞受损冠心病、卒中、PAD终末期肾病脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885RAS过度激活蛋白尿促进肾脏硬化机理肾单位丧失肾小球高压肾小球渗透性血浆蛋白滤过肾小管过度重吸收蛋白蛋白在溶酶体、内质网异常积累小管细胞转化为成纤维细胞肾小球硬化肾小球损伤间质炎症纤维化形成蛋白尿肾纤维化运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年 5-10年高灌注、高滤过期 DM25年50%5-10年微量白蛋白尿是

15、糖尿病肾病的最早且可逆性标志徐曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科技出版社,2010年5月:422微量白蛋白尿诊断流程检测微量白蛋白尿阳性存在影响尿蛋白排泌的情况是去除影响因素再次检测白蛋白阳性否3-6个月内重复检测2次是3次中有2次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗否是否否1年内复查是为了对MAU更好的管理，中国医师协会于2012年发布共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识共识专家组主席孙宁玲 郭晓蕙 林善锬中华高血压杂志. 2012; 20(5). 高血压与糖尿病MAU的筛查干预中国专家共识 指出MAU干预包括直接干预和风险因素干预直接控制MAU：阻断RAAS系统危险因素干预

16、：降压、降糖、调脂中华高血压杂志. 2012; 20(5). 中医中药治疗 冬虫夏草冬虫夏草的肾脏保护作用冬虫夏草是一种昆虫和真菌的复合体。被寄生的虫体是冬虫夏草蝙蝠蛾的幼虫。寄生的真菌是冬虫夏草菌（cordyceps sinensis ）它属于真菌门，子囊菌纲，肉座菌目，麦角菌科，冬虫夏草菌属，冬虫夏草种 冬虫夏草对肾脏保护作用的可能机制减轻对肾小球滤过屏障的损伤，减轻蛋白尿，防止肾小球高滤过调节机体免疫功能抗氧化应激的作用抗细胞调亡作用抗肾小球和肾间质纤维化作用冬虫夏草价值冬虫夏草、天然人参、鹿茸并列为三大滋补品，有调节免疫、抗肿瘤、抗疲劳等多种功效，因采挖过渡、市场需求等，其价格不断上升

17、冬虫夏草目的：研究DN模型鼠肾组织转化生长因子TGF-与C-myc基因的表达状况及C-myc基因在DN发病中的作用以及意义结论：冬虫夏草抑制肾组织TGF-与C-myc基因表达，对早期DN可能具有保护作用目的：观察冬虫夏草制剂对链脲佐菌素诱导的DN模型大鼠肾组织转化生长因子1，结缔组织生长因子表达的影响，探讨冬虫夏草制剂抗肾纤维化作用机制。结论：冬虫夏草制剂对DN具有一定的肾保护作用及抗肾小球纤维化的作用，其作用机制可能是通过使TGF-1、CTGF的表达下调而实现的 临床研究目的：观察冬虫夏草制剂对DN患者血清TGF-1,IV型胶原水平的影响，探讨其临床意义及机制结论：冬虫夏草在临床上可降低DN

18、患者血清TGF-1,IV型胶原水平及24小时尿蛋白量，其机制可能是冬虫夏草通过下调肾组织TGF-，CTGF表达，抑制胶原分泌，发挥抗纤维化的作用，从而有效保护肾脏。临床研究人工接种的冬虫夏草与天然分子水平一致课题单位：中科院微生物研究所课题名称：冬虫夏草及其相关类群的分子系统学分析经费来源：创新经费赞助(编号0110)课题组成员：魏鑫丽博士、印象初院士、郭英兰研究员、沈南英研究员、魏江春院士结果和分析分子水平一致C 天然冬虫夏草 H中国被毛孢（百令菌种） p.s p.g （其他虫草制剂）冬虫夏草及其相关类群的分子系统学分析百令菌种基因序列与天然冬虫夏草相似率97%以上，在分子水平与天然冬虫夏草菌种一致，即为真正冬虫夏草菌。天然冬虫夏草子座与人工冬虫夏草子座的形态完全一样总 结我国糖尿病肾脏病变发病率高。 是终末期肾病的主要原因 目前蛋白尿被指南推荐用于糖尿病患者主要大血管和微血管病变的风险预测。也是糖尿病早期肾病的一个标志要防止糖尿病慢性并发症的发生。尤其是对早期肾病的干预就必须重视蛋白尿治疗。中西医结合治