压疮的预防与护理9

1、压疮的预防与护理 学习目标： 通过本次学习了解压疮发生的原因与诱因，掌握其预防及护理。第一节 压疮的评估一、定义压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和坏死。最早称为“褥疮”，引起压疮最基本、最重要的因素是由于压迫而造成的局部组织缺血、缺氧，故称为“压力性溃疡”更妥当，即强调了形成溃疡的主要原因。 二、压疮发生的原因与诱因 原因 1、物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、

2、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。剪力：与体位密切相关。由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。 2、理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，出现酸碱度改变，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。 3、机体营养不良：全身营养障碍，营养摄入不足，蛋白质合成障碍，出现负氮平衡、皮下脂肪减少，肌肉委缩。常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养是发生压疮的内在因素。 诱因1、年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。2、

3、活动能力下降：神经系统疾病，病人卧床时间相对增长或丧失自主活动力力，加之不能随意变换体位，使局部受压机会增加。3、感觉能力下降：神经科病人丧失感觉的部位；某些疾病，如脑出血、糖尿病、老年痴呆等病人对皮肤摩擦、疼痛、异物等敏感度减轻，局部已长期受压不易发现，导致压疮发生。4、单位面积下承受压力过大：如肥胖、水肿的病人。5、身体衰弱：久病体弱，营养不佳者，受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护。6、活动能力受限：为避免疼痛而处于强迫体位；石膏固定病人活动受限；镇静剂应用，自身活动减少。7、潮湿：大小便失禁者受到污物、潮湿刺激；体温较高、排汗较多者，汗液刺激。 三、压疮易发部位 压疮好发于受压和缺乏脂肪组织

4、保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处。根据卧位不同，好发部位也有所不同。1、仰卧位：枕骨隆凸处、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、足跟，尤其是骶尾部最易发生压疮。2、侧卧位：耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部（内髁、外髁）、踝部（内踝、外踝）等。3、俯卧位：颊部、肩峰部、女性乳房、肋缘突出部、髂前上棘、男性生殖器、膝前部、足趾等。4、坐位：坐骨结节处。 四、分期与临床表现期（淤血红润期）：此期为压疮初期。局部皮肤受压或受到潮湿刺激后，出现暂时血液循环障碍，表现为红、肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。期（炎性浸润期）：红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因

5、淤血而呈现紫红色，有皮下硬结和/或有水泡形成。水泡破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。期（浅度溃疡期）：静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。表皮水泡扩大、破溃后出现真皮层组织感染，出现黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，溃疡形成，病人疼痛感觉加重。（坏死溃疡期）：坏死组织侵入真皮下层和肌层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起脓毒败血症。第二节 压疮的预防与护理 一、预防绝大多数压疮是可以预防的，但并非全部。例如严重负氮平衡的病人，因营养不良，损伤后自身修复较困难；神经科病人丧失感觉的

6、部位，由于营养不良，很难防止压疮的发生。因此不能把所有的压疮都归咎于护理的不当。预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到六勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。在床边严格细致交接病人局部皮肤情况及护理措施执行情况。 防止局部组织长期受压1、鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，使骨胳突出部位交替地减轻压迫。翻身间隔的时间应根据病情及局部受压情况而定，一般每23h翻身一次，最长不超过4小时，必要时每小时翻身一次，建立床头翻身记录卡片。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作，以防擦破皮肤。2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。将病员体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕或海绵

7、垫，需要时可使用气垫褥、水褥等，从而降低骨突出处所受的压力。还可酌情在骨隆突处及易受压部位垫以橡胶气圈、棉圈或海绵圈，以架空受压部位，减轻压力。气圈应充气1/21/3满度，不可充气过度，套上布套。布套应平整无折、气门应向下防于两腿之间，对于水肿及肥胖者不宜用橡胶气圈，因局部压力重，反可影响血液循环，妨碍汗液蒸发而刺激皮肤；水肿者用棉圈；可根据不同部位制作柔软及大小合适的棉圈，使受压部位能悬空，并随时注意所垫棉圈的位置有无移动，如浸湿应随时更换。3、对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。4、智能按摩床垫：随着护理工作的不断探索，发

8、现并逐渐普及了电动自动智能按摩床垫，给病人减少了痛苦，减轻了临床护理工作量，特别是重症监护室（ICU），把护士的时间还给了病情护理。 保持皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦、排泄物的刺激1、床铺要经常保持清洁、干燥、平整、无碎屑。伤口若有分泌物，要及时更换敷料；大小便失禁、呕吐及出汗等，应及时擦洗干净，被服随湿随换，不可让病员直接卧于橡胶单（或塑料布）上；小儿要勤换尿布。2、严禁使用破损的便盆，使用便盆时不可硬塞硬拉，必要时在便盆边缘上垫以软纸或布垫，以防擦伤皮肤。3、增进局部血液循环 经常查看受压部位，定期用50%酒精或红花酒精按摩。但不适当的按摩可能造成深部组织的损伤，应避免对骨隆起处皮肤和已发

9、红皮肤的按摩，以免加重皮肤的损伤。4、加强营养，增强机体抵抗力营养支持治疗，是预防和减轻压疮发生的重要措施，重症病人强调静脉营养和/或胃肠营养。如病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可以促进慢性溃疡的愈合。5、避免磨擦力和剪切力：防止病人身体滑动磨磨擦擦造成皮肤角层损伤，床头不可过高，半坐卧位时，应将床尾抬高；协助病人翻身、更换床单及衣服时，避免拖、拉、拽等动作；使用便盆时，注意便盆不能有损坏，协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤皮肤。6、健康教育对易发生压疮的高危人群及其家属

10、应讲解压疮发生的原因和危害，使他们学会预防压疮的正确方法。鼓励病人积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症。 二、压疮的治疗及护理1度压疮此期护理的关键在于去除危险因素，避免压疮进展。因而主要的措施为增加翻身次数，避免局部过度受压，避免摩擦力和剪切力等。也可采用湿热敷，红外线灯或烤灯照射等方法促进局部血液循环。由于此时皮肤已经受损，故不提倡局部按摩，防止造成进一步的损害。 2度压疮 此期治疗护理重点在于保护创面，预防感染。除继续上述措施避免损伤发展之外，还必须保护已受损皮肤避免破溃，小水泡可加盖滑石粉包扎，以减少摩擦，促进水泡自行吸收；大水泡应用无菌注射器经消毒皮肤后，将水泡内渗液抽出，然后涂以0。02呋喃西林溶液，再用无菌纱布覆盖。已经破溃，露出创面的水泡，则应消毒创面及创周皮肤后，用无菌敷料包扎。红外线或烤灯局部照射可起到配合治疗的作用。3.度压疮 此期的护理原则为解除压迫，控制感染，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。主要措施包括含局部伤口的护理以及支持措施，如增进营养及减轻皮肤压力，尤其是伤口局部要避免所有压