肾综合症出血热

1、提问1高血压糖尿病心梗颅脑外伤非典禽流感2肾综合症出血热hemorrhagic fever with renal syndrome HFRS温州医学院附属慈溪医院吴梓苗3目的要求一掌握肾综合征出血热的临床特征及治疗原则。二熟悉肾综合征出血热的病理改变、实验室检查、并发症及诊断依据。三了解肾综合征出血热的病原学、流行病学、发病机制、鉴别诊断及预防措施。4概述(Introduction)肾综合征出血热又称流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever , EHF)汉坦病毒引起主要传染源：鼠 自然疫源性疾病基本病理变化：全身小血管广泛性损害临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。

2、典型病例呈五期经过5病原学汉坦病毒布尼亚病毒科， 汉坦病毒属负性单链RNA病毒形态：圆形或卵圆形包括外膜和核心6HFRS基因组S基因：核衣壳蛋白（NP)M基因：膜蛋白（一种糖蛋白）L基因：聚合酶7免疫原性核蛋白免疫原性强，抗原决定簇稳定。核蛋白抗体有利于早期诊断膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原诱导机体产生保护性抗体（中和抗体）血凝抗原有利于病毒感染靶细胞8血清学分型至少可分20个以上血清型：汉滩病毒（野鼠型）汉城病毒（家鼠型）普马拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、多布拉伐-贝尔格莱德病毒引起人类HFRS我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒9抵抗力对外界抵抗力不强对乙醚

3、、氯仿和去氧胆酸盐敏感不耐热、不耐酸对紫外线、酒精和碘酒敏感10流 行 病 学11流行病学传染源： 鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠） 人不是主要传染源黑线姬鼠褐家鼠12传播途径动物传播 呼吸道传播接触传播消化道传播 虫媒传播（螨媒传播） 垂直传播：母婴传播 13易感人群人群普遍易感本病隐性感染率低: 在流行区隐性感染率达3.54.3感染后大多发病并获得稳定的免疫力14流行特征地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重季节性和周期性：四季均可发病，有明显高峰季节黑线姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰家鼠：3-5月高峰林区姬鼠：夏季高峰人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。男:女为2:1，16

4、60岁年龄段人群发病占发病90%，农民占发病的80%。151617发病机制EHFV侵入人体 血流 全身 与血小板、内皮细胞和单核细胞表面受体结合进入血管内皮细胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织 增殖 入血病毒血症18细胞和器官损害机制病毒直接作用病毒血症期，中毒症状症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力相关组织中能检出病毒抗原，有抗原分布的细胞发生病变EHFV可引起培养细胞病变19免疫作用免疫复合物引起损伤（型变态反应）：免疫复合物是血管和肾脏损害的原因其他免疫应答：早期特异性IgE抗体升高，存在型变态反应血小板减少和肾小管损害与型变态反应有关通过CTL细胞介导损伤机体细胞，型变态反应（淋巴

5、细胞攻击肾小管上皮细胞）20各种细胞因子和介质的作用EHFV诱导巨噬细胞和T细胞释放细胞因子和介质IL-1和TNF：发热TNF：休克和器官衰竭内皮素、血栓素B2、AT-2升高，减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功衰竭21基本病理变化全身小血管内皮细胞广泛损伤导致渗透性增加引起多脏器病变22休克的发生机制原发性休克：血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降血液浓缩，血粘度升高和DIC 循环淤滞 有效血容量进一步降低继发性休克：大出血继发感染水电解质补充不足23出血的发生机制血管壁损伤血小板减少和功能障碍肝素类物质增加DIC所致的凝血机制异常24急性肾功能衰竭的发生机制肾血流不足肾小球和肾小管基底膜的

6、免疫损伤肾间质水肿和出血肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾素、血管紧张素的激活肾小管管腔阻塞25病理解剖基本病理变化：全身小血管广泛损伤导致多脏器病变血管变化：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死管壁呈不规则收缩和扩张纤维素样坏死和崩解管腔内可有微血栓形成26肾脏变化肿大,水肿,包膜紧张破裂皮质苍白,髓质充血出血肾小球充血、基底膜增厚、微血栓形成,肾小管上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型27（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊 不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；（B）肾小管普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内皮细胞破碎消失。28心脏心内膜下出血,心纤维变

7、性,炎症细胞浸润脑垂体水肿出血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润肺间质水肿、出血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内水肿肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠 充血、出血,灶性坏死29 HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）30临床表现（重点）潜伏期：12周，2周多见典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害典型病例病程分5期：发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期轻越重叠31发热期发热：39-40C之间，稽留热和弛张热。体温越高，热程越长，病情越重全身中毒症状：三痛、胃肠道症状、中毒性神经精神症状毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿 三红：眼红、脸红、上胸红 三出血 ：眼结膜 软腭

8、 腋胸肾损害：蛋白尿和管型32 男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血333435 女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（ 所示）36发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒，腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿。37低血压休克期（病程4-6日）持续1-3天。多发生在第46d一般出现在退热前12d，或热退同时血压下降末梢循环障碍少尿无尿意识障碍38持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。难治性休克：休克24h，心、肝、脑、肺、肾两衰以上促进DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能衰竭的发生39少尿期（病程第5-8天）继低血压休克期出现。少尿 无尿无

9、少尿型肾功能衰竭主要表现：急性肾功能衰竭：尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。高血容量综合征和肺水肿。出血现象加重40急性肾功能衰竭尿毒症酸中毒电解质紊乱肾性脑病高血容量综合征表浅静脉充盈血压增高，脉压差增大脉搏洪大，血液稀释心力衰竭，肺水肿和脑水肿等41多尿期（病程第9-14天）根据尿量和氮质血症分三期移行期：尿量400-2000ml/24h，肾功能损害继续加重多尿早期：尿量2000ml/24h，肾功能未见改善多尿后期：尿量3000ml/24h，肾功能改善注意水电解质补充，防止继发感染，避免继发性休克42恢复期尿量2000ml/24h精神、食欲基本恢复1-3个月体力才能完全恢复后遗症少数患者留有

10、高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退43肾综合症出血热的临床分型 发热 中毒症状 出血 休克 肾损 少尿 轻型 39 轻 出血点 无 轻 无 中型 40 严重 严重 严重 严重 5天或无尿5天无尿2天，心衰 肺水肿，脑水肿脑出血，严重继发感染 44特殊临床表现胃肠类型:吐泻,休克和肾衰伤寒型:持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC降低肝炎型:乏力,纳差,恶心,呕吐,黄疸,肝肿大肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症急腹症型:腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛脑炎型:发热,头痛,呕吐,反射性亢进,昏迷,幻觉肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差晕厥型:心律失常紫癜型腔道

11、出血型45实验室检查46血常规改变与病期和病情轻重有关第3病日起，WBC升高，初期中性粒细胞增多，4-5病日后，淋巴细胞增多，可见异淋第2病日起，PLT减少，可见异型血小板血液浓缩，RBC和血红蛋白升高47血常规白高板低见异淋48尿常规尿蛋白：本病的重要特点，出现早，进展快，时间长。第2病日可出现，蛋白量逐渐增多膜状物：尿蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物巨大融合细胞：管型和红细胞49尿膜状物提示肾损害程度严重50血液生化检查BUN和Cr：血气分析：发热期：呼吸性碱中毒休克期和少尿期：代谢性酸中毒血钾、钠、氯，血钙：51凝血功能血小板：减少，粘附、聚集和释放功能降低DIC：高凝期：凝血时间缩短消耗性低

12、凝期：纤维蛋白原降低，PT延长纤溶亢进期：FDP升高52免疫学检查特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞免疫荧光ELISA胶体金特异性抗体检查：血清53PCR技术其他检查肝功能：ALT 、TBIL心电图：窦性心动过缓、 传导阻滞、心肌损害表现眼压增高，视乳头水肿X-线：肺淤血、肺水肿，胸腔积液和胸膜反应54并发症腔道出血中枢神经系统合并症:脑炎、脑水肿肺水肿急性呼吸窘迫综合征（ARDS)：肺间质水肿导致低氧血症心源性水肿：其他：肾破裂，继发感染等55诊断流行病学资料：临床特征性症状和体征：早期3种主要表现：发热、充血出血、肾损伤病程的5期经过：实验室检查：血常规：血液浓缩、异淋出现，血小板减少尿常规

13、：大量蛋白血清学检查RT-PCR检测EHF病毒RNA56鉴别诊断发热期：上呼吸道感染败血症急性胃肠炎和菌痢休克期：其他感染性休克少尿期：急性肾炎其他原因急性肾功能衰竭57鉴别诊断出血：消化性溃疡出血血小板减少性紫癜其他原因所致DICARDS：其他原因引起的ARDS腹痛：急腹症58预后与病情轻重、治疗迟早，措施正确与否相关早期诊断，治疗措施改进，预后改善59治疗治疗原则：三早一就早期发现、早期休息、早期治疗，就近治疗综合疗法为主早期抗病毒治疗中晚期对症治疗把好四关：休克、出血、少尿、感染60发热期治疗原则：控制感染减轻外渗改善中毒症状预防DIC61控制感染发病4天内抗病毒治疗：利巴韦林抑制病毒，

14、减轻病情，缩短病程62减轻外渗早期卧床休息降低血管通透性：路丁、VC补充平衡盐液和葡萄糖盐水甘露醇提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿63改善中毒症状高热：物理降温。防止大汗中毒症状严重：地塞米松呕吐：止吐药64预防DIC降低血液粘滞性：低分子右旋糖酐、丹参检查凝血时间，及时给与小剂量肝素抗凝65低血压休克期治疗原则补充血容量纠正酸中毒改善微循环66补充血容量早期快速适量：4小时内血压稳定适量：晶胶结合，平衡盐为主。67纠正酸中毒5%碳酸氢钠溶液改善微循环血管活性药物：多巴胺肾上腺皮质激素68少尿期治疗原则稳：稳定内环境促：促进利尿导：导泻透：透析治疗69稳定内环境补液量：前一日尿量+呕吐量+5

15、00-700ml补液成分：高渗葡萄糖液。纠正代谢性酸中毒：5%碳酸氢钠70促进利尿减轻肾间质水肿：甘露醇利尿药物：呋塞米血管扩张剂：酚妥拉明、654-271导泻和放血疗法少尿期防止高血容量综合征和高血钾导泻：甘露醇口服、硫酸镁、中药大黄放血：少用。可放300-400ml。透析疗法明显氮质血症、高血钾、高血容量综合征72多尿期治疗原则：移行期和多尿早期同少尿期多尿后期：维持水电解质平衡防治继发感染73维持水电解质平衡半流质和含钾食物口服补液为主防治继发感染注意口腔卫生室内空气消毒感染及时诊断治疗禁用肾毒性药物74恢复期治疗原则：补充营养恢复工作定期复查75并发症治疗消化道出血：病因治疗：DIC：

16、补充凝血因子、血小板尿毒症：透析治疗凝血酶口服中枢神经系统并发症：抽搐：镇静-安定脑水肿或颅内高压：脱水-甘露醇无尿：透析76并发症治疗心力衰竭肺水肿：停止输液强心：西地兰镇静：地西半扩血管和利尿药物导泻和透析治疗ARDS：大剂量肾上腺皮质激素呼吸机治疗自发性肾破裂：手术77预防疫情监测防鼠灭鼠做好食品卫生和个人卫生疫苗注射78流行性出血热的“三痛”是指 ( )A、头痛、全身痛和腰痛B、头痛、关节痛和腰痛C、头痛、腓肠肌痛和腰痛D、头痛、眼眶痛和腰痛E、头痛、腹痛和腰痛 79男， 38岁，工人，因发热、腰痛5天，无尿2天，以“流行性出血热”入院，入院后经过利 尿、对症等处理未见好转，并出现烦躁不安，眼睑浮肿，脸潮红，脉洪大，体表静脉充盈，血 压180/96mmHg，心率120次/分、律齐，应考虑 ( )A、尿毒症 B、高血压脑病C、肺部感染 D、高血容量综合征E、高钠血症、高钾血症 80关于流行性出血热，下列哪项是错误的 ( )A、流行性出血热病毒是一种RNA病毒B、流行性出血热流行具季节性和周期性C、流行性出血热的主要传染源是鼠类D、流行性出血热的皮疹多为出血性E、流行性出血热都具典型的五期经过 81关于流行性出血热，下列哪些是正确的 ( ) A、是一种RNA病毒引起的自然疫源性疾病B、汉坦病毒对人体呈泛嗜性感染，能引起多器官损害C、内毒素血