心血管内科用药禁忌

1、心血管内科用药禁忌强心苷中毒：神经系统表现：黄视或者绿视症，中毒反应先兆，应立即停药。心脏毒性表现：表现为各种不同类型的心律失常。窦性心动过缓，房室传导阻滞阿托品解救纠正不良反应的促发因素：1、低钾血症2、疾病因素，心肌缺血时对强心苷引起的迟后除极及触发活动尤为敏感3、老年，*主要以原形从肾脏排出，半衰期长，3648h，表观分布容积缩小，容易出现中毒。4、药物的相互作用，*血浆蛋白结合率2040，洋地黄毒苷片血浆蛋白结合率在90以上，如果是合用血浆蛋白结合率比较高的药物（例如，华法林）或者是影响代谢的药物，易诱发中毒。2、倍他乐克1.禁忌症：（1）对本药过敏；（2）心源性休克；（3）重度心力衰

2、竭；（4）低血压；（5）严重窦性心动过缓；（6）-度房室传导阻滞、PR间期大于或等于0.24秒、收缩压低于13.3KPa、中到重度心力衰竭。2.慎用：（1）过敏史；（2）充血性心力衰竭；（3）度房室传导阻滞；（4）糖尿病；（5）肺气肿或非过敏性支气管炎；（6）肝功能不全；（7）甲状腺功能低下；（8）雷诺综合征或其它周围血管疾病；（9）肾功能减退；（10）孕妇及乳期妇女；（11）麻醉或手术病人。3、阿斯匹林禁忌：对阿司匹林或其他非甾体抗炎药以及*类药物过敏者，血友病、活动性消化性溃疡及其他原因所致消化道出血者禁用。3个月龄以下婴儿禁用。注意事项1.6岁以下儿童及年老体弱者慎用。有哮喘及其他过敏反

3、应者，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷者，痛风患者，心、肝、肾功能不全者，血小板减少者及其他出血倾向者应慎用。3.长期大量应用时应定期检查红细胞压积、肝功能及血清水杨酸含量。4.交叉过敏反应：对本品过敏时也可能对另一种水杨酸类药或另一种非水杨酸类的非甾体抗炎药过敏，必须警惕交叉过敏的可能性。5.对诊断的干扰：阿司匹林长期一日用量超过2.4g时，硫酸铜尿糖试验可出现假阳性，葡萄糖酶尿糖试验可出现假阳性；可干扰尿酮体试验；当血药浓度超过130g/ml时，用比色法测定血尿酸可得假性高值，但用尿酸酶法则不受影响；用荧光法测定尿5-羟吲哚醋酸（5-HIAA）时可受阿司匹林干扰；尿香草基杏仁酸（VMA）的测定，

4、由于所用方法不同，结果可高可低；由于阿司匹林抑制血小板聚集，可使出血时间处延长；肝功能试验，当血药浓度250g/ml，丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶及血清碱性磷酸酶可有异常改变，剂量减小时可恢复正常；大剂量应用，尤其是血药浓度300g/ml时凝血酶原时间可延长；每天用量超过5g时血清胆固醇可降低；由于阿司匹林作用于肾小管，使钾排泄增多，可导致血钾降低；大剂量应用本品时，用放射免疫法测定血清甲状腺素（T4）及三碘甲腺原氨酸（T3）可得较低结果；由于阿司匹林与酚磺酞在肾小管竞争性排泄，而使酚磺酞排泄减少（即PSP排泄试验）。4、胺碘酮除常见肺及肝功能损害外，还有眼及甲状腺损害，用药过程中需注

5、意：1、肝，甲状腺（基础水平，每3或6个月复查）2、眼（每1年或2年复查）3、胸片或肺功能测定（肺一氧化碳弥散量-敏感性试验，非特异性），每6个月复查。5、华法林禁忌：严重肝肾功能损害；高血压；凝血功能障碍伴有出血倾向；活动性溃疡；外伤；先兆流产；近期手术者；妊娠及哺乳妇女达利全禁忌：4级失代偿心衰；需使用静脉正性肌力药物；哮喘；伴有支气管痉挛的慢性阻塞性肺疾病；肝功能异常；房室传导阻滞；心律50次/分；心源性休克；病窦综合征；收缩压85mmHg6、受体阻滞剂在国内用于临床的主要有非选择性的受体阻滞剂如*、卡维地洛；和选择性受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔。常见的不良反应包括：1、*性

6、低血压：受体阻滞剂降低交感神经张力减少心输出量、降低外周血管阻力；并抑制肾素血管紧张素系统具有良好的降血压作用，为一线的降血压药物。因此，*性低血压也比较常见，尤其在老年患者、剂量比较大时，为避免其发生，应嘱患者在*变化时动作应缓慢，必要时减少用药剂量支气管痉挛：为药物对2受体阻滞作用所致。因此，一般来说禁用于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而对于一些肺部疾病较轻，而同时具有受体阻滞剂治疗强烈适应症（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）时，可以考虑小剂量试用对1受体选择性较高的药物如比索洛尔，用药后应密切观察患者症状，如无不适，可以进行长期用药必须提出的是，这种对1受体的相对高选择性是

7、相对的，在使用剂量较大时，仍然可以表现出对2受体的阻断作用。3、加重外周循环性疾病：为药物对2受体阻滞，导致外周血管收缩，在原来患有闭塞性外周血管病的患者，可以使肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。因此对这类患者，也禁用或慎用（见2、支气管痉挛）受体阻滞剂。4、心动过缓、传导阻滞：为药物对1受体的阻断，对心脏的负性频率和负性传导作用所致。对于受体阻滞剂引起的心动过缓，以往整个医界过于敏感。实际上近年来认为，受体阻滞剂引起心动过缓是药物发挥作用的表现形式，应根据心室率的下降来决定受体阻滞剂的用药剂量。用药后患者在白天清醒安静时心室率维持在5060次/分是临床上理想的治疗目标。在患者心律较慢时，必

8、要时可以进行Holter检查，如果不存在RR长间歇（指大于2秒的长间歇）且心室率在7万次/24小时以上，可以考虑继续原剂量维持用药；如果用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏，应考虑停用或减量受体阻滞剂。使用受体阻滞剂后如出现II度或II度以上的房室传导阻滞，应停用或减量受体阻滞剂。5、心力衰竭加重：受体阻滞剂已经成为心力衰竭标准用药。在国内外的治疗指南中，明确提出，对所有没有受体阻滞剂应用禁忌症、心功能II、III级的心力衰竭患者，应常规使用受体阻滞剂。但受体阻滞剂具有潜在的加重心力衰竭症状的作用，主要是由于药物的负性肌力作用对心肌收缩力抑制，使心输出量进一步下降，肾血流量下降导致水钠潴留加重所

9、致。主要表现在开始使用受体阻滞剂后的12月之内，这是导致受体阻滞剂在心力衰竭患者治疗失败的主要原因之一，也是人们对在心力衰竭使用受体阻滞剂的主要担忧所在。为避免这一副作用的发生，在心力衰竭患者应用受体阻滞剂时应特别注意以下几点：（1）充分利尿，无明显的液体潴留的证据，基本获得患者的干体重；（2）病情相对稳定，已经停用静脉用药，并已经开始口服的ACEI、*和利尿剂的治疗，维持稳定剂量已经2周以上；（3）治疗开始时应采用很低的起始剂量（如卡维地洛3.125mgq12h、美托洛尔6.25mgq12h、比索洛尔1.25mgqd），如果患者对小剂量药物耐受良好，以后逐渐增量（通常每2周增加剂量一次）至目

10、标剂量或最大耐受剂量，（4）需要注意可能发生的不良反应包括低血压、液体潴留、心力衰竭恶化或心动过缓和心脏阻滞，并根据情况适当调整利尿剂或/和ACEI的剂量；（5）对症状不稳定或需要住院治疗的心功能IV级患者，不推荐使用受体阻滞剂；（6）对急性左心衰患者，禁用受体阻滞剂。-6、脂质代谢异常：一般来说与药物对2受体的阻滞作用有关。表现为血甘油三酯、胆固醇升高，HDL胆固醇降低。在大剂量长期用药时可以发生。建议选用1选择性或1高选择性的受体阻滞剂，可以减轻或减少药物治疗带来的脂质代谢紊乱。必要时可以考虑选用调血脂药物治疗。7、掩盖低血糖症状：由于药物的对1受体的阻断作用使心律下降，引起可以掩盖早期的

11、低血糖症状（心悸），这是受体阻滞剂长期以来不用于糖尿病患者的主要原因。但今年来大量的临床研究证实，受体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者可以显著改善这些患者的预后，并且英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）也证实了在糖尿病患者应用受体阻滞剂的安全性和有效性。受体阻滞剂在糖尿病患者带来的效益，远远大于这种副作用所引起的后果。因此，在有明确受体阻滞剂治疗适应症（如冠心病后、心力衰竭）的患者，应常规使用受体阻滞剂。8、抑郁：这是由于药物对神经突触内受体的阻断影响神经递质的释放或灭活所致。出现明显的症状时，应考虑停药，也可以考虑换用水溶性受体阻滞剂如阿替洛尔。9、乏力、阳痿：大剂量长期使用可能发生。必要时停药

12、。对具有受体阻滞剂治疗强烈适应症的患者，可以考虑试用另一种受体阻滞剂。8、受体阻滞剂：主要用于治疗高血压。对心力衰竭和冠心病的疗效没有被证实。作用于中枢的受体阻滞剂（如可乐宁）由于其副作用较明显目前已经很少使用。主要作用于外周的受体阻滞剂常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。这类药物主要的不良反应包括：1、*性低血压：为这类药物的主要不良反应，在首次给药时、老年患者更容易发生。为避免首剂低血压的发生，建议首次给药放在睡觉前，并且首剂减半。乌拉地尔引起首剂低血压的机会相对较少。在给药过程中，应嘱患者在*变化时动作应慢，必要时减少给药剂量或换用其它种类的降压药物。2、心动过速：为药物扩血管作用反射

13、性激活交感神经系统所致，临床上为减轻这种副作用的发生，常和受体阻滞剂合用治疗高血压。3、水钠潴留：长期应用受体阻滞剂可能引起这种不良反应，同时药物的降血压作用减弱。合用利尿剂可以减轻或避免其发生。4、一般反应：包括头晕、头痛、乏力、口干、恶心、便秘、皮疹等，必要时停药。9、钙离子拮抗剂双氢吡啶类的钙拮抗剂目前在临床上主要用于治疗高血压，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非双氢吡啶类钙拮抗剂主要用于心律失常（如维拉帕米）、和冠心病心绞痛（如硫氮卓酮）。这类药物常见的不良反应包括：1、*性低血压：并非很常见，主要在与其它降血压药物合用时发生，多发生于老年患者。嘱患者用药后变换*时速

14、度应慢可以减少这种不良反应的发生，必要时降低药物剂量。2、心动过速：为药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。必要时可以与受体阻滞剂阻滞剂合用以减少其发生，但应该注意的是应避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与受体阻滞剂合用，以免加重或诱发对心脏的抑制作用。3、头痛、颜面潮红、多尿：为药物的扩血管作用所致，随用药时间的延长症状可以减轻或消失，如症状明显或患者不能耐受，可以换用另一类的降血压药物。4、便秘：为药物影响肠道平滑肌钙离子的转运所致，为钙拮抗剂比较常见的副作用，可以同时使用中药缓泻药物以减轻症状，必要时换用其它药物。5、胫前、踝部水肿：为钙拮抗剂治疗的常见副作用。临床发现与利尿剂合用时可以减轻或

15、消除水肿症状。6、心动过缓或传导阻滞：多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。常在与受体阻滞剂合用、或存在基础的窦房结、房室结功能障碍时发生，一旦出现应停药或减少用药剂量。对存在窦房结、房室结病变的患者，禁止使用非双氢吡啶类钙拮抗剂。：7、抑制心肌收缩力：多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。由于钙拮抗剂用于治疗心力衰竭的疗效不肯定，故目前普遍认为对心力衰竭患者，不推荐使用任何钙拮抗剂，除非患者存在难以控制的高血压。8、皮疹和过敏反应：发生率很低，出现后应停药。10、非洋地黄类正性肌力药物主要包括拟交感类药物和双吡啶类衍生物。在上个世纪70年代，曾经对这些药物抱有很大希望，但以后的临床试验表明，长期口服这些药物反而

16、增加患者的病死率，主要与这些药物对神经体液的激活作用有关，因此这些药物的口服制剂已经被淘汰，只有静脉制剂仍沿用于临床，用于短期静脉给药治疗难治性心力衰竭。1.拟交感类药物目前在国内应用于临床的主要是多巴胺和多巴酚丁胺。（1）多巴胺：小剂量（13ug/kg/min）兴奋多巴胺受体，使肾动脉、肠系膜动脉和冠状动脉扩张，对肾动脉的扩张作用可以产生一定的利尿作用。中剂量（36ug/kg/min）给药兴奋1受体为主，具有增强心肌收缩力作用，增加心输出量。而大剂量（大于6ug/kg/min）则通过兴奋外周的受体使血管收缩，外周阻力增加，血压升高，发挥维持动脉血压的作用。常见的不良反应包括：1）心动过速：为

17、药物对心脏1受体的兴奋作用所致。在小剂量和中剂量给药时，多不引起心律的增加，较大剂量给药时心律明显增快。2）室性心律失常：也是药物对1受体的兴奋作用所致。室性心律失常的发生与个体对药物的敏感性有关，在较大剂量给药时更易出现，出现室性心律失常时可以考虑降低用药剂量或加用利多卡因。3）血压升高、外周阻力增高：为较大剂量给药，兴奋外周受体所致，不利于心力衰竭的治疗，但在必须使用大剂量多巴胺维持血压的情况下，可以在血液动力学的监测下同时给予小剂量硝普钠以降低外周血管阻力，降低心脏的后负荷。（2）多巴酚丁胺：为选择性1受体*，具有增强心肌收缩力、增加心输出量的作用。对外周血管阻力没有影响。具有与多巴胺相似的引起心动过速和室性心律失常的副作用，在较大剂量给药时明显。此外，随着用药时间的延长，多巴酚丁胺的药理作用逐渐减弱，一般持续用药不超过3天，最多不超过一周。2.双吡啶类衍生物目前在国内应用于临床的仅有氨力农和米力农。通过抑制心肌和血管平滑肌内的磷酸二酯酶，使组织中的cAMP水平升高，通过增加心肌细胞对钙的摄取、增强血管平滑肌细胞钠钾ATP酶的活性而分别发挥其正性肌力作用和对外周血管的扩张作用。两种药物具有相同的药理作用，而米力农