公立卫生院与社区卫生服务中心管理制度

1、 HYPERLINK 市乡镇公公立卫生生院、社社区卫生生服务中中心管 理 制 度度第一章 医疗规规章制度度第一节 共同制制度请示报告告制度凡遇到下下列情况况，必须须及时逐逐级向有有关部门门及领导导请示报报告：1、意外外灾害急急救，接接收大批批创伤、中毒或或传染病病人及必必须动员员全院力力量抢救救危重伤伤病员等等。2、凡为为伤病员员施行重重大手术术，首次次开展重重要的新新业务、新技术术等。 3、门门诊部或或病房发发现国家家规定管管理的传传染病。 4、发发生医疗疗事故、医疗纠纠纷或严严重医疗疗、护理差差错，贵贵重医疗疗器材损损坏或被被盗，贵重或或剧、毒毒、麻药药品丢失失、成批批药品变变质、失失效等

2、。 5、收收治公安安部门正正在审查查的病员员。 6、收收治有自自杀倾向向的伤病病员。7、与社社会上发发生冲突突时。8、需要要重大的的经济开开支时。二、医师师值班交交接班制制度1、值班班人员必必须坚守守岗位履履行职责责，保证证诊疗工工作正常常地进行行。 2、每每日下班班前，值值班医师师接受各各级医师师交班的的医疗工工作，交交接班时时应巡视视病室，了解新新收、手手术及危危重病员员情况，做好床床前交接接班。3、各科科室医师师在下班班前应将将危重病病员的病病情和处处理事项项记入交交班簿并并交班。值班医医生对危危重病员所所采取的的检查、治疗措措施，应应做好病病程记录录并扼要要记入交交班本。4、值班班医师

3、负负责各项项临时性性医疗工工作和病病员病情情变化时时的临时时处理，对急诊诊入院患患者及时时进行检检查、填填写病历历并给予予必要的的医疗处处置。5、值班班医生遇遇有疑难难问题应应逐级请请示上级级医师处处理。6、值班班医师不不得擅自自离岗，护理人人员要求求诊视病病人时，必须立立即前往往。 7、值值班医生生在晨会会上报告告病员情情况，新新收、手手术及危危重病员员须在床床旁交班班。三、院总总值班制制度 1、院院总值班班由院领领导和职职能科室室相关人人员参加加，负责责处理非非办公时时间内的的医疗、行政和和临时事事宜。及及时传达达上级指指示、处理紧急急事宜。2、负责责检查科室值值班人员员在岗情情况，对对重

4、要部部门、科室要要到场检检查，了了解情况况，做到心心中有数数。3、值班班人员遇遇有不能能解决的的重大问问题，应应及时向向院领导导请示报报告，根根据领导导意见负负责组织织处理。4、总值值班人员员，按时时认真做做好交接接班工作作。坚守守岗位、尽职尽尽责、认认真做好好值班记记录。5、值班班人员根根据需要要有权组组织人员员，集中中力量解解决临时时发生问问题，有有权调动动医院机机动车辆辆。6、值班班时间：每天正正常上班班时间以以外的时时间，均均由总值值班负责责。7、每天天交班前前，清扫扫值班室室内卫生生、认真做做好室内内物品交交接。四、消毒毒隔离制制度1、医护护人员以以及其他他工作人员员必须高高度重视视

5、消毒隔隔离制度度，严格格执行无无菌操作作规程，以防止止院内交交叉感染染。2、各科科室均要要有严格格的消毒毒隔离制制度，并并应遵照照执行，科主任任与护士士长做好好检查、监督工工作。3、门诊诊或普通通病房发发现法定定传染病病病人或可可疑病人人应立即即上报，并要采采取积极极有效措措施，妥妥善处理理。4、传染染病人用用过的敷敷料，器器械均应应按规定定处理。排泄物物、呕吐吐物必须须经过净净化消毒毒，传染染病人用用过的衣衣物、被被服应消消毒后再再清洗，医院污污水须经经过消毒毒处理后后才能排排放。5、医务务人员进进行各种种操作、诊疗、处置前前后均应应流水洗洗手，各各部门必必要时备备有0.2%的的84消消毒液

6、浸浸泡手，每天由由护士负责责更换消消毒液。6、全院院各科室室污物、废物要要用容器器袋装好好，分类类进行统统一处理理，不准准乱堆乱乱放。7、全院院医务人人员上班班时应必必须穿戴戴工作衣衣、帽，着装整整洁，无无菌操作作时应戴戴口罩并并严格遵遵守无菌菌操作规规程。8、医院院感染专专职人员员应定期期组织检检查消毒毒隔离工工作，深深入科室室进行监监控监测测，做好好检查记记录。五、处方方制度(一)处处方权限限1、在职职各级医医师的处处方权，需经各各科主任任提出，医务科科对其资资格确认认后登记记、备案案，通知知药剂科科进行有有处方权权医师本本人签字字留样。2、处方方必须由由医师本本人书写写，严禁禁先签好好空

7、白处处方由他他人临时时填写药药名、数数量等，任何人人不得摹摹仿医师师在处方方上签字字。3、麻醉醉药品处处方由主主治医师师以上并并经批准准授于麻麻醉药品品处方权权的医师师签署方方为有效效，急救救时值班班医师可可按病情情需要使使用麻醉醉药品注注射剂，用后由由具有麻麻醉药品品处方权权的医师师补签处处方。4、药剂剂师有权权监督医医师合理理用药，对不合合格的处处方、乱乱开方、滥用药药者，药药房有权权拒绝发发药，药药剂师不不得擅自自修改处处方内容容。(二)处处方书写写1、处方方原则上上用中文文，要求求字迹清清楚、项项目书写完完整，药药名、剂剂型、剂剂量、单单位、用用法书写写正确，不得涂涂改，如如有修改改时

8、，医医师应在在处方修修改处签签字，处处方年龄龄项应按按实足“岁”或“月”填写。2、药品品名称、剂量、单位以以中华华人民共共和国药药典为为准，如如因医疗疗需要，剂量超超过药典典规定时时，医师师须在剂剂量旁签签字，方方可调配配。3、药品品用法应应写明冲冲服、含含化、口口服或皮皮下、肌肌肉、静静脉注射射，以及及每次剂剂量和每每日用药药次数，外用药药品应写写明用法法及用药药部位。4、每张张处方仅仅限1人人，严禁禁以甲病病人名字字给乙病病人开方方取药。5、西药药处方每每一药品品须另起起一行，麻醉药药品、精精神药品品、医疗疗用毒性性药品与与普通药药品，内内服药与与外用药药不得同同开一张张处方。(三)处处方

9、限量量1、急症症以3日日量为限限，一般般疾病77日量为为限，某某些慢性性特殊疾疾病155日为限限。2、医疗疗用毒性性药品，每次处处方总量量不得超超过1日日极量。第第一类精精神药品品每次处处方不超超过3日日常用量量；第二二类精神神药品处处方每次次不超过过7日常常用量；麻醉药药品每次次处方注注射剂不不得超过过2日常常用量。片剂、酊剂、糖浆等等不得超超过3日日常用量量，连续续使用不不得超过过7天。下次再再用至少少须间隔隔10天天。(四)处处方保管管1、每日日处方按按普通药药品、麻麻醉药品品、精神神药品、医疗用用毒性药药品分别别装订，并加封封面，集集中分类类保存。2、普通通药处方方保存11年，精精神药

10、品品处方和和医疗用用毒性药药品处方方保存22年，麻麻醉药品品处方保保存3年年，到期期由药剂剂科报分分管院领领导批准准后销毁毁。六、查对对制度(一)临临床科室室1、医生生在开处处方、下下医嘱进进行诊疗疗时，必必须仔细细查对病病员姓名名、性别别、年龄龄、床号号、住院院号(门门诊号)。2、执行行医嘱时时，要进进行“三查七七对”：摆药药后查；服药、注射、处置前前查；服服药、注注射、处处置后查查。对床床号、姓姓名、药药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法。观观察病情情变化和和处置后后反应。3、清点点药品时时和使用用药品前前，必须须要检查查质量、标签、失效期期和批号号，如不不符合要要求，不不得使用用。4、给

11、药药前，注注意询问问有无过过敏史，使用毒毒、麻、限剧药药品或精精神药品品要经过过反复核核对，静静脉给药药要检查查有无变变质，瓶瓶口有无无松动、裂缝，有无配配伍禁忌忌。5、输血血前，须须经两人人查对，无误后后方可输输入；输血血时须注注意观察察，保证证安全。输血完完毕，瓶瓶内余血血保留224小时时后方可可处理。6、值班班护士查查对医嘱嘱时不准准聊天、不准打打电话，整理医医嘱时，必须认认真核对对，做到到准确无无误。7、除紧紧急情况况外不得得使用口口头医嘱嘱，执行行口头医医嘱时，护士必须复复诵一遍遍，双方方确认无无误后，方可执执行，并并保留安安瓿以便再再次确认认。执行行后必须须及时补补记医嘱嘱。(二)

12、手手术室l、接病病员时要要查对科科别、床床号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术名称称、术前前用药。2、手术术前，必必须查对对姓名、诊断、手术部部位、麻麻醉方法法及麻醉醉用药。3、凡进进行体腔腔或深部部组织手手术，要要在术前前与缝合合前清点点所有敷敷料和器械械数，手手术结束束时，再再清点复复核1次次。(三)药药房1、配方方时，查查对处方方的内容容，药品品剂量、配伍禁禁忌。2、发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签(药袋)与处方方内容是是否相符符；查对对药品有有无变质质、是否否超过有有效期；查对姓姓名、年年龄；交交代用法法及注意意事项。（四)检检验科1、采

13、取取标本时时，查对对科别、床号、姓名、性别、检验目目的。2、收集集标本时时，查对对科别、姓名、性别、联号，标本数数量和质质量。3、检验验时，查查对试剂剂、检验验项目。4、检验验后，查查对目的的、结果果。5、发报报告时，查对科科别、姓姓名、检检查项目目及结果果。(五)放放射科1、检查查时，查查对科别别、病案案号、姓姓名、性性别、年年龄、片片号、部部位、目目的。2、诊疗疗时，查查对科别别、病床床、姓名名、部位位、时间间、角度度、剂量量。3、发报报告时，查对科科别、病病案号、姓名、检查项项目、临临床诊断断。(六)理理疗针灸灸室1、各种种治疗时时，查对对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低

14、频频治疗时时，查对对极性、电流量量、次数数。3、高频频治疗时时，检查查体表、体内有有无金属属异物。4、针炙炙治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检查针针数和有有无断针针。(七)供供应室l、准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。2、发器器械包时时，查对对名称、消毒日日期、消毒指示示条变色色是否达达标、是是否湿包包。3、收器器械包时时，查对对数量、质量、清洁处处理情况况。(八) 心、脑脑电、超超声检查查室度1、检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检查查目的及及部位。2、诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检查结结果。3、发报报告时查查对科别别、病房

15、房、姓名、编号。第二节 医疗行行政管理理制度一、行政政会议制制度(一) 院长办办公会议议：1、由院院长主持持，医院院相关领领导参加加。2、会议议内容： 分析析医院建建设和发发展的形形势，讨讨论医疗疗、科研研、行政政、后勤勤工作中中的重要要问题，总结前前一阶段段工作情情况。 研讨讨医院发发展的长长远计划划和医院院医疗工工作的改改革措施施。 讨论论和研究究机构改改革及人人员配备备及对员员工的奖奖惩及奖奖金分配配。 讲评评职能科科室的工工作情况况。 研究究医院经经费的预预算和开开支计划划。 其他他需要解解决的重重大问题题。3、议事事原则： 贯彻彻民主集集中制原原则，充充分发扬扬民主，重要问问题需经经

16、到会人人员充分分发表意意见，在在充分听听取各方方面意见见的基础础上，集集中多数数人意见见，重要要决策必必须要经经过调查查研究后后决策。 提交交办公会会讨论的的问题，重点是是要提出出解决问问题的措措施和办办法。 参加加会议人人员要按按时到会会，要严严格执行行保密纪纪律，不不得随意意泄露会会议讨论论内容或或会议决决定的需需要保密密的事项项。 院办办主任认认真做好好会议记记录，对对一些重重大决定定必要时时形成会会议纪要要。协助助院长了了解决议议执行情情况和催催办有关关事项，并将执执行情况况及时向向院长汇汇报。(二) 院周会会：院周会由由院长或或副院长长主持，各职能能科室负负责人、临床(医技科室负负责

17、人，护士长长参加。院办负负责记录录并做好好会前各各项准备备工作，每周召召开一次次。1、传达达上级指指示和文文件精神神，通报报院办公公会议决决定，布布置工作作、协调调关系。2、总结结上周工工作，包包括医疗疗质量，重危病病人抢救救治疗情情况，管管理制度度落实情情况，服服务态度度等情况况。3、听取取科负责责人的汇汇报，研究究解决医医疗、服服务等有有关问题题，布置置下周任任务。(三)科科早会：由科主任任主持，全科医医护人员员参加。每早上上班后即即召开，一般不不超过十十五分钟钟，1、听取取值班人人员汇报报，进行行交接班班。2、传达达上级指指示和有有关文件件精神。3、对本本科工作作质量和和服务态态度进行行

18、分析评评价，并并落实整整改措施施。4、安排排当日本本科室的的工作。二、医务务科工作作制度(一) 在院长长的领导导下，制制定各类类医疗工工作制度度和预案案，根据医医院的医医疗工作作计划，具体组组织实施施，定期期分析和和研究工工作中的的问题和和对策，为医院院领导决决策提供供可靠的的依据。(二) 定期检检查医疗疗工作制制度，医医疗技术术操作常规规和医疗疗、医技技人员工工作职责责的贯彻彻执行情情况，做做好临床床（医技技）科室室间的协协调工作作，保证证医疗工工作良性性运转。(三) 制定本本院的医医疗质量量管理方方案，建建立目标标体系、评价标标准和实实施办法法，经院院办公会会研究批批准后，组织实实施。(四

19、) 保证医医疗安全全，做好好医疗事事故和差差错的防防范工作作，及时时对医疗疗事故和和医疗纠纠纷进行行调查，组织讨讨论提出出处理意意见及负负责对每每个事件件的接待待处理和和善后事事宜。(五)帮帮助科室室开展新新业务及及各类临临床适宜宜技术、严格对对临床技技术应用用的管理理，做好需需要开展展的二类类以上临临床技术术和卫生生行政部部门规定定的专项项技术的的申报工工作，组组织协调调危重病病人的抢救救、疑难难病例的的讨论、重大手手术的审审批和院院内外会会诊工作作。(六)负负责对全全院卫生生技术人人员执业业资格的的管理，组织对对全院卫卫生技术术人员的的业务培培训和考考核工作作。三、医疗疗质量管管理制度度(

20、一)建建立院、科二级级质量管管理体系系，配备备专(兼兼)职人人员，负负责质量量管理工工作。(二)制制定医疗疗质量监监控方案案，主要要内容包包括：根根据各诊诊疗常规规（指南南）的要要求和本本医院的的具体情情况制定定各专业业的医疗疗质量控控制标准准、医疗疗质量管管理目标标、计划划措施、效果评评价及信信息反馈馈等。(三)对对全体人人员进行行质量管管理教育育，提高高质量意意识，树树立“质量第第一”观念，积极参参加质量量管理活活动。(四)加加强全面面质量管管理，定定期检查查，分析析各项医医疗质量量指标，针对问问题，提提出对策策，改进进工作。(五)建建立、健健全登记记、统计计制度，定期以以讲评会会的形式式

21、通报质质量管理理情况。(六)医医疗质量量的检查查结果应应与科室室评优、个人评评奖相结结合。四、医疗疗经费管管理(一)医医院医疗疗经费在在院长领领导下，由财务务部门统统一管理理，并实实施审计计、监督督。日常常经费开开支，坚坚持一支支笔审批批，对年年度计划划和重大大开支须须经院长长办公会会讨论决决定。(二)实实行医疗疗成本核核算，准准确计算算，合理理分配，有效使使用各种种经费。(三)认认真执行行国家物物价政策策和规章章制度，一切医医疗收费费均按当当地规定定的收费费标准执执行。第三节 医疗疗信息工工作制度度一、医疗疗统计制制度(一)医医疗登记记、统计计资料是是改进医医院工作作，加强强医疗质质量管理理

22、的科学学依据，各科室室及有关关人员应应认真负负责汇总总和收集集报表资资料，按按期分析析、统计计、上报报。(二)门门诊部应应当做好好门诊登登记和住住院登记记，填写写住院卡卡片和传传染病报报告卡，并汇总总各科病病员流动动情况，每日报报医务科科和医疗疗信息统统计室。(三)各各临床科科室对出入入院的病病员应详详细填写写病案首首页、出出入院登登记和病病员流动动日报，对抢救救重危病病员，开开展新技技术、新新业务，发生医医院感染染、医疗疗差错和和事故，以及输输血、输输液反应应等均应应详细登记记，并按按规定上上报。(四)医医技科室室应做好好各项工工作的质质量登记记、统计计，并按按时上报报。(五)医医疗信息息统

23、计室室负责全全院医疗疗信息的的收集、整理、分析和和报告，实施统统计服务务和统计计监督，做好卫卫生统计计报表工工作，按按时上报报。(六)各各种医疗疗登记、统计资资料，应应当填写写完整、准确、字迹清清楚、妥妥善保管管，卫生生统计报报表应永永久保存存。(七)各各种报表表报出的的时间1、日报报：次日日上午九九点报出出(节假假日等特特殊情况况例外)。2、月报报：于下下月6日日前报出出。3、季报报：于下下季度第第一个月月10日日前报出出。4、年报报：于下下年度1月220日前前报出。5、半年年报：于于7月155日前报报出。6、全年年统计汇汇总于下下年度第第一季度度内报出出。7、住院院病人疾疾病分类类年报于于

24、下年度度1月115日前前报出。二、病案案管理制制度(一) 医院病病案室负负责全院院病案的的收集、整理和和保管工工作。(二) 要按疾疾病分类类建卡编编号，统统一集中中管理。(三) 不得擅擅自翻阅阅、转抄抄、复制制病案。本院医医务人员员因科研研教育需需要查阅阅相关病病历的，被查阅阅的病例例不得带带出病案案室。(四) 复制病病案，必必须根据据医疗疗事故处处理条例例和医疗机机构病历历管理规规定的的有关条条款规定定，以合合法的途途径，经经医务科科批准后后，由专专人负责责方可进行行。(五) 涉及医医疗纠纷纷或事故故的病案，在未作作出鉴定定处理之之前，应应由医务务科妥善善保管，任何个个人未经经医院领领导批准

25、准，不得得借阅、转抄或或复制。(六)病病案室要要按时进进行出院院病案归归档，有有权向临临床科室室查询未未归病案案的下落落，按时时向院领领导书面面报告病病案归档档及管理理情况。(七)住住院病案案应永久久保存，并遵守守病案资资料的保保密制度度。(八)保保持病案案室清洁洁整齐，做好防防火、防防潮、防防盗、防丢失失，室内内必须禁止止吸烟。三、图书书管理制制度(一)图图书室应应按中中国图书书分类方方法对对书刊进进行登记记、分类类、编目目、排架架，健全全室藏图图书目录录，方便便读者查查询。(二)凡凡本院工工作人员员借书，必须办办理借书书证，凭证证借阅；离院时时要办理理还书退退“证”手续，每次借借阅书刊刊不

26、得超超过二册册，借阅阅时间不不得超过过一个月月，逾期期不还时时，图书书室有权权催还，超过三三个月不不还者，按丢失失图书进进行扣款款赔偿(原书价价3-55倍)。(三) 读者应应爱护书书刊资料料，借阅阅的图书书必须妥妥善保管管，不得得在书刊刊上批画画、涂写写、撕剪剪、损坏坏和丢失失，违者者按规定定赔偿，凡损失失或丢失失图书室室的孤本本或价值值较高的的书刊要要加5-10倍倍赔偿。(四) 图书室室工作人人员应密密切配合合医疗、预防、教学、科研等等各项任任务，主主动提供供有关资资料，定定期介绍绍新书刊刊杂志内内容。(五)近近期杂志志、工具具书及图图书室仅仅存孤本本，只准准在室内阅阅读，不不得拿出出室外。

27、(六)图图书室内内应保持持安静整整洁，禁禁止吸烟烟，上架架的期刊刊，阅读读后应放回回原处，未经管理理人员同同意，不不得私拿拿期刊。四、微机机工作制制度(一)工工作人员员使用计计算机，必须爱爱护计算算机和机机房其他他辅助设设备，各各种设备备的使用用严格遵遵守操作作规程。对应用用软件应应当定期期进行检检毒处理理，外单单位软件件未经检检毒处理理，不得得使用和和复制。（二)严严格执行行保密制制度，做做好各种种资料的的保管工工作。在在使用中中，一律律按有关关保密制制度办理理，不得得外传、遗失、泄密。(三)机机房要保保持整洁洁、严禁禁吸烟、会客、喧哗、玩游戏戏及其他他一切与与工作无无关的活活动，禁禁止闲杂

28、杂人员进进入机房房。(四)信信息资料料应有专专人负责责管理，凡需要要调用、复制，应经领领导审批批。(五)工工作完毕毕应关好机机器、切断电电源、关关好门窗窗，保证证安全。第四节 医院感感染管理理工作制制度一、医院院感染管管理制度度(一) 建立医医院感染染管理委委员会、科室医医院感染染管理小小组及院院感专职职(兼职职)管理理人员三三级监控控组织，开展医医院感染染监测工工作。(二) 医院感感染管理理委员会会应当定定期召开开会议，听取医医院感染染专职管管理人员员的工作作汇报，研究改改进工作作。(三) 医院感感染管理理专职(兼职)人员应应根据医医院感染染监控制制定方案案，每半半年1次次对全院院环境卫卫生

29、、微微生物污污染、消毒毒与灭菌菌、污水水处理等等进行抽抽样调查查和检测测，每月月进行11次医院院感染发发病调查查，定期期对医务务人员的的消毒隔隔离技术术进行考考核。(四) 科室应应指定医医师或护护士长负负责医院院感染发发病监测测工作，发现问问题，及及时反馈馈，并提提出改进进措施。(五) 加强院院内感染染管理的的宣传教教育，了了解院内内感染监监测工作作的意义义，掌握握监测知知识，提提高医护护人员的的监控水水平。二、医院院传染源源管理制制度(一) 医院传传染病人人，应根根据传播播途径分分别进行行严密隔隔离，以以及呼吸吸道、消消化道、接触、昆虫和和血液隔隔离。(二) 严格执执行消毒毒常规，传染病病人

30、出院院、转科科、死亡亡等离开开隔离区区时，所所有物品品必须进进行终末末消毒。(三) 检验有有传染性性的标本本时，应应当防止止污染工工作台、地面、衣物等等。检验验完毕的的标本应应先消毒毒后处理理，检验验单发出出前应消消毒，菌菌种应由由专人保保管，专专册登记记。(四) 对已被被感染的的传染病病人应尽尽快治疗疗，医务务人员接接触传染染病人应应当严格格执行消消毒、隔隔离制度度。(五) 高危区区工作人人员应当当定期进进行带菌菌检查，根据检检查结果果采取相相应的措措施。三、环境境卫生管管理制度度(一) 病室内内禁止吸吸烟，做做到空气气清新、无蚊、无蝇、无鼠害害、无蟑蟑螂，定定时清扫扫，并做做到卫生生用具专

31、专室专用用。(二) 禁止随随地吐痰痰，乱扔扔乱倒污污物、污污水。(三) 医院内内的污水水排放应应符合国国家规定定的医院院污水排排放标准准。(四) 各种医医疗器械械、室内内桌、椅椅、操作作台、地地面和空空气等消消毒应当当按医医疗护理理技术操操作常规规和卫卫生部令令第48号医院院感染管管理办法法中的的有关要要求执行，并并定期对对消毒剂剂的浓度度、效果果及空气气含菌量量进行监监测。(五) 医务人人员在进进行各项项操作前前后，必必须按照照要求洗洗手，感感染高发发区医务务人员在在操作前前后应当当进行手手的消毒毒，各种种注射、穿刺、采血器器具必须须一人一一用一灭灭菌，一一次性使使用的医医疗卫生生用品，用后

32、必必须及时时回收，集中销销毁。(六) 共用重重点监测测科室(消毒供供应室、手术室室、治疗疗室、注注射室)均应严严格执行行消毒常常规，已已消毒、灭菌的的物品应应当注明明失效日日期，并并定期对对灭菌物物品和空空气进行行细菌学学监测。四、医院院感染防防范制度度1、医护护人员进进入室内内，应衣衣帽整洁洁，严格格无菌操操作，戴戴口罩、帽子。2、做到到无菌物物品与非非无菌物物品分开开放置，治疗车车上层为为清洁区区，下层层为污染染区。3、冲洗洗、雾化化、激光光、微波波等治疗疗做到一一人一用用一物品品一消毒毒(灭菌菌)一擦擦拭(消消毒液擦擦试)(含氯消消毒剂)，冲洗洗用药液液一人一一用，不不能久露露在空气气中

33、，病病人治疗疗完毕及及时整理理。4、开启启的无菌菌溶液需需在4小小时内使使用，各各种溶液液不得超超过244小时，开启时时需注明明开启时时间。5、置于于容器内内的无菌物物品一经经打开，保存时时间不超超过244小时，并注明明开启时时间。6、使用用后的一一次性物物品应及及时毁形形，放在在指定的的容器内内集中浸浸泡处理理后，装装黄色垃垃圾袋送送指定地地点。7、地面面、桌面面每天22次用含含氯消毒毒剂湿式式打扫。8、持物物钳干燥燥存放，打开后后写明打打开时间间，使用用时间不不超过44小时，写明消消毒日期期、失效效日期、开启时时间；碘酒、酒精应应密闭保保存，每每周更换换2次，容器每每周灭菌菌2次。常用无无

34、菌敷料料罐应每每天更换换并灭菌菌；置于于无菌储储槽中的的灭菌物物品（棉棉球、纱纱布等）一经打打开，使使用时间间最长不不得超过过24小小时，提提倡使用用小包装装。抽出出的药液液、开启启的静脉脉输入用用无菌液液体须注明明时间，超过22小时后后不得使使用；启启封抽吸的的各种溶溶媒超过过24小小时不得得使用，最好采采用小包包装。9、治疗疗车上物物品应排排放有序序，上层层为清洁洁区，下下层为污污染区；进入病病室的治治疗车、换换药车应应配有快快速手消消毒剂。10、紫紫外线照照射每天天30-60分分钟，并并有记录录，紫外外线强度度每半年年监测一一次。紫紫外线灯灯管每周周一次用用95的酒精精纱布擦擦拭，每每月

35、空气气培养一一次。11、每每周大扫扫除一次次，彻底底打扫门门窗、墙墙面、地地面及物物体表面面。12、每每天检查查有无过过期物品品，一般般灭菌物物品不得得超过一一周。13、非非治疗物物品不得得入治疗疗室。五、抗生生素使用用制度(一) 医院定期期调查分分析全院院抗生素素使用情情况，针针对存在在问题提提出改进进措施；并制定定合理使使用抗生生素的管管理办法法。(二) 各级医医师应当当严格掌掌握抗生生素的适适应症和和给药途途径，避避免滥用用而造成成耐药菌菌株增加加和正常常菌群失失调，联联合应用用抗生素素应有明明确指证证，并应应考虑药药物的相相互作用用，防止止不良反反应，外外用抗生生素应从从严掌握握。(三

36、) 已确定定为单纯纯病毒感感染疾病病者，不不使用抗抗生素。发热原原因不明明者，应应尽可能能先弄清清病原学学诊断后后再使用用抗生素素。病情情特别严严重的细细菌感染染患者，在做血血液或体体液细菌菌培养前前可初步步选用抗抗生素，待细菌菌培养结结果出来来后，再再按细菌菌药敏试试验结果果指导用用药。(四) 急性细细菌感染染使用抗抗生素33-5日日，而临临床效果果不明显显者，应应当考虑虑调整剂剂量和给给药途径径，或根根据细菌菌培养及及药敏试试验结果果调整抗抗生素。(五) 细菌感感染得到到有效控控制后，应及时时停用抗抗生素。(六) 一般情情况下，抗生素素不作为为预防用用药，特特殊情况况可作为为短期预预防用药

37、药或一次次性预防防用药。(七) 使用抗抗生素应应当本着着有效、足量原原则，制制定个体体化给药药方案，确定给给药剂量量和疗程程，掌握握配药禁禁忌、浓浓度、滴滴注速度度及过敏敏反应的的预防和和抢救。(八) 药剂科科应建立立各类抗抗生素的的出入库库及消耗耗登记制制度，对对价格昂昂贵和毒毒副作用用较大的的抗生素素实行限限制性应应用，并并定期上上报临床床使用抗抗生素的的情况及及存在问问题。六、职业业暴露报报告制度度（一）总总则：严严格掌握握消毒隔隔离操作作技术。医务人人员在从从事诊疗疗、护理理过程中中意外被被HIVV、HBBV、HHCV病病毒感染染者的血血液、体体液污染染皮肤、粘膜、或者被被含有HHIV

38、、HBVV、HCCV污染染了的针针头及其其他锐器器刺破皮皮肤，在在可能感感染的情情况下事事先做好好预防、处理、报告、登记。（二）预预防措施施 11、医务务人员应应当按照照标准预预防原则则，在接接触血液液、体液液时必须须采取预预防保护护措施：洗手-戴戴手套；在诊疗疗、护理理操作过过程有可可能发生生血液、体液飞飞溅到面面部的情情况，故故应戴手手套、口口罩（有有防渗透透性能）、防护镜镜、穿隔隔离衣（有防渗渗透性能能）。 22、医务务人员在在侵袭性性诊疗、护理操操作过程程中，防防止被针针头、缝缝合针、刀片等等锐器刺刺伤。 33、使用用后的锐锐器应当当直接放放入耐刺刺、防渗渗漏的利利器盒，或者利利用针头

39、头处理设设备进行行安全处处置，也也可以使使用具有有安全性性能的注注射器、输液器器等医用用锐器，以防刺刺伤。禁禁止将使使用后的的一次性性针头重重新套上上针头套套，禁止止用手直直接接触触使用后后的针头头、刀片片等锐器器。（三）登登记报告告制度 11、发生生职业暴暴露后，立即局局部处理理，并通通知院感感科填写写工作作人员职职业暴露露事故汇汇总表，做好好登记，定期随随访跟踪踪检测，跟踪报报告。七、医院院院内感感染暴发发 （一）是指在在某医院院、某科科室的住住院病人人中，短短时间、突然发发生许多多（3例例以上）医院感感染病例例的现象象。 （二二）医院院感染暴暴发的报报告制度度 1、出出现医院院感染流流行

40、趋势势时，医医院感染染管理科科应于224小时时内报告告主管院院长，并并通报相相关部门门。 2、经经调查证证实出现现医院感感染流行行时，医医院应于于24小小时内报报告当地地卫生行行政部门门；全国国医院感感染监控控网单位位应同时时报“全国医医院感染染监控管管理培训训基地”。 3、当当地卫生生行政部部门确定定为医院院感染流流行、暴暴发时应应于244小时内内逐级上上报至省省卫生行行政部门门；省卫卫生行政政部门接接到医院院感染流行行暴发的的报告，应于224小时时内上报报国务院院卫生行行政部门门。 4、确确诊为传传染病的的医院感感染，按按传染染病防治治有关关规定进进行报告告。（三）医医院感染染暴发、流行的

41、的控制措措施 11、临床床科室必必须及时时查找原原因，协协助调查查和执行行控制措措施。 22、医院院感染管管理科必必须及时时进行流流行病学学调查处处理。 33、主管管院长接接到报告告，应及及时组织织相关部部门协助助医院感感染管理理科开展展流行病病学调查查与控制制工作，并从人人力、物物力和财财力方面面予以保保证。 44、当其其它医院院发生医医院感染染流行或或暴发时时，应对对本地区区或本院院同类潜潜在危险险因素进进行调查查，并采采取相关关控制措施施。 55、确诊诊为传染染病的医医院感染染，按传染病病防治法法的有有关规定定进行管管理。第五节 门诊诊工作制制度一、门诊诊部工作作制度(一) 科学组组织和

42、指指导分诊诊，以缩缩短候诊诊时间，对高热热病员、危重病病员及770岁以以上老人人应当优优先安排排门诊。(二) 实行首首诊医师师负责制制，医师师对首次次来诊的的病员应应详细询询问病史史，仔细细体检和和进行必必要的影影像、实实验等检检查，作作出诊断断和处置置。(三) 遇有疑疑难、重重危伤病病员或33次以上上来诊尚尚不能确确诊者，应及时时上报医医院领导导。(四) 定期检检查总结结门诊医医疗质量量。(五) 承办病病员入院院、出院院、转院院手续，掌握各各科病员员流动和和床位使使用情况况，每日日向统计计室报告告。(六) 严格执执行消毒毒、隔离离制度，防止医医院感染染，传染染病诊室室做好疫疫情、职职业病报报

43、告。(七) 门诊应应经常保保持清洁洁整齐，对候诊诊人员宣宣传卫生生防病和和计划生生育、优优生优育育知识。二、挂号号室工作作制度(一) 门诊病病员应先先挂号后后诊病(急重危危病人例例外)。(二) 挂号室室应分科科挂号，已有门门诊病历历办理复复诊挂号号即可。(三) 转科病病员不再再重新挂挂号。(四) 挂号诊诊病当次次当日有有效。(五) 挂号室室工作人人员要坚坚守工作作岗位，态度和和蔼，解解答耐心心，初诊诊病历要要填齐首首页各栏栏。三、住院院处工作作制度 (一) 出院、入院病病员均由由本院各各科医师师开具出出入院证证，统一一由住院院处办理理手续。(二) 病员办办理出院院手续，由病区区护士长长到住院院

44、处进行行核算，开具帐帐单。(三) 住院病病员，应应详细填填写住院院卡及病病历首页页，按规规定预交交押金。(四) 住院处处设置住住院病人人一览表表，并每每日与病病区联系系，及时时掌握和和了解病病床使用用和周转转情况。(五) 住院处处工作必必须细心心负责，态度和和蔼，准准确掌握握各种收收费标准准、交付付现金时时应当面面点清，开具收收据，并并保留存存根备查查。四、观察察室工作作制度(一) 观察室室留观病病员由急急诊医师师、护士士负责，轮流值值班认真真观察病病情变化化，及时时处理，需要住住院治疗疗者及时时办理入入院手续续。(二) 观察室室床位，应按床床编号，挂床头头牌，并并按时进进行消毒毒。(三) 建

45、立观观察记录录，及时时记录病病情变化化、检查查、治疗疗、护理理情况，留观病病员入院院后，其其观察记记录随住住院病案案保管，未入院院的观察察记录在在科室保保管，时时间一年年。(四) 留观病病员的管管理，应应留陪护护。第六节 临床工工作制度度一、检诊诊制度(一) 新入院院病员，医师应应在2小小时内进进行检诊诊，检诊诊后给予予必要的的处置，并书写写“首次病病程记录录”。疑难难、急危危重症病病员应立立即检诊诊，并报报告上级级医师，实行经经治医师师、主治治医师、正(副副)主任任医师和和科主任任分级检检诊。(二) 经治医医师应当当详细采采集病史史，认真真进行体体格检查查和必要要的影像像、实验验室检查查，及

46、时时做出初初步诊断断，下达达医嘱。(三) 重要脏脏器的穿穿刺或活活检、手手术探查查、复杂杂的内窥窥镜检查查和X线线造影等等特殊检检查，应应严格掌掌握指征征，经上上级医师师或科主主任同意意，并征征得患者者本人及及家属同同意并签签同意书书，做好好充分准准备后，按技术术操作常常规进行行。(四) 男医师师检查女女性病人人敏感部部位时，应有第第三者在在场。二、病历历书写制制度（一） 病历书书写基本本要求1、病历历记录应应用钢笔笔蓝黑墨墨水书写写，力求求通顺、完整、简练、字迹清清楚、整整洁、不不得删改改、倒填填、挖补补剪贴，医生应应签署全全名，并并按规定定顺序排排列整齐齐。2、病历历一律用用中文书书写，诊

47、诊断、手手术应按按照疾病病和手手术分类类名称填写。（二） 门诊病病历书写写要求1、简明明扼要：病员的的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单单位或住住所。主主诉、现现病史、既往史史、各种种阳性体体征和必必要的阴阴性体征征，诊断断或印象象诊断及及治疗、处理意意见等均均需记载载于病历历上，由由医师(士)写写并签全全名。2、间隔隔时间过过久或与与前次不不同病种种的复诊诊病员，一般都都应与初初诊病员员同样写写上检查查所见和和诊断。3、每次次诊治、均应填填写日期期，急诊诊应加填填时间。4、请求求他科会会诊，应应将请求求会诊目目的及本本科初步步意见在在病历上上填写清清楚。5、被邀邀请会诊诊医师应应在请求求会

48、诊的的病历上上填写检检查所见见、诊断断和处理理意见并并签字。6、门诊诊病员需需要住院院检查和和治疗时时，由医医师签写写住院证证，并在在病历上上写明住住院的原原因和初初步印象象诊断。7、门诊诊医师对对转诊病病员应负负责填写写转诊病病历摘要要。(四) 住院病病历书写写要求1、新入入院病人人必须填填写完整整病历，内容包包括姓名名、性别别、年龄龄、职业业、籍贯贯、工作作单位或或住所，主诉、现病史史、既往往史、家家族史、个人生生活史(女病人人月经史史、婚姻姻史、生生育史)、体格格检查、化验检检查、特特殊检查查、小结结，初步步诊断，治疗处处理意见见，由医医师书写写签名。2、入院院记录应应在244小时内内完

49、成，急诊病人人应即刻刻检查填填写。入入院记录录要求书书写详细细、准确确、表达达清楚、内容应应包括诊诊断依据据、鉴别别诊断和和治疗计计划。3、再次次入院者者(同病病或原病病密切相相关的疾疾病)应应写再次次入院病病历。4、病程程记录(病程日日志)包包括病情情变化、检查，鉴别诊诊断，上上级医师师对病情情的分析析及诊疗疗意见、治疗过过程和效效果。凡凡施行特特殊处理理要记明明施行方方法和时时间，一一般病程程记录应应每3天记录录一次，重危病病员和骤骤然恶化化病员应应随时记记录。病病程记录录由经治治医师负负责记载载，主治治医师应应有计划划地进行行检查，提出同同意或修修改意见见并签字字。5、手术术病员的的术前

50、准准备、术术前讨论论、手术术记录、麻醉记记录、手手术后返返回病房房的当日日病情，均应详详细记入入病程记记录内或或另附手手术记录录单。6、更换换经治医医师时由由交班医医师在病病程记录录中书写写交班小小结。阶阶段小结结每月一一次，由由经治医医师负责责填入病病程记录录内。7、凡决决定转诊诊、转科科或转院院的病员员，经治治医师必必须书写写较为详详细的转转诊，转转科或转转院记录录，主治治医师审审查签字字。转院院记录最最后由科科主任审审查签字字。8、各种种检查报报告单应应按顺序序粘贴，各种病病情介绍绍单或诊诊断证明明书亦应应附于病病历上。9、出院院总结和和死亡记记录应在在当日完完成。出出院总结结内容包包括

51、病历历摘要及及各项检检查要点点、住院院期间病病情转变变及治疗疗过程、效果、出院时时情况、出院后后处理方方针和随随诊计划划，由经治治医师书书写、主主治医师师审查签签全名。死亡记记录除病病历摘要要、治疗疗经过外外应记载载抢救措措施、死亡时时间、死死亡原因因，由经经治医师师书写、主治医医师签全全名。凡凡做病理理解剖的的病员应应有详细细的病理理解剖记记录及病病理诊断断，死亡亡病历讨讨论也应应做详细细记录。三、医嘱嘱制度（一）医医嘱一般般在上午午10点点前下达达完毕，要求字字迹工整整、层次次分明、内容清清楚。转转抄和整整理必须须准确，不得涂涂改。每每项医嘱嘱一般只只能包括括一个内内容，如如须更改改或撤消

52、消时，应应用红笔笔填“取消”字样并并签名。医嘱要要按时执执行。开开写、执执行和取取消医嘱嘱必须签签全名并注注明时间间。（二）医医师开出出医嘱后后，应当当复查一一遍。特特殊医嘱嘱应向护护士交待待清楚。护士不不能确认认的医嘱嘱必须查查清后执执行。除除急救外外不得下下达口头头医嘱，下达口口头医嘱嘱时，护护士须复复述一遍遍，并经经医师核核对无误误后执行行，事后后医师应应及时补补记医嘱嘱。严禁禁不看病病人就开开医嘱的的草率不不负责的的行为。（三）护护士每班班要查对对医嘱，夜班查查对当日日医嘱，每周由由护士长长组织总总查对一一次。转转抄、整整理医嘱嘱后，需需经另一一人查对对。每班班、每次次查对后后应签全全

53、名。（四）手手术后或或分娩后后要停止止术前或或产前医医嘱、重重开医嘱嘱，并分分别转抄抄于医嘱嘱记录单单和各项项执行单单上。（五）凡凡需下班班执行的的临时医医嘱要交待清清楚，并并在值班班记录上上注明。（六）如如遇危重重病人需需抢救又又来不及及通知医师师的，护士士可针对对病情临临时给予予必要处处理，但但应做好好记录并并及时向向经治医医师报告告并补记医医嘱。（七）对对长期住住院的病病员，一一般应每月整理理1次医医嘱。四、查房房制度（一）院院领导查查房，按按照领导导分工，每周一一次，职职能部门门根据情情况要求求参加。（二）科科主任查查房：一一般每周周保证一一次，查查房时各各级医师师、护士士长和有有关人

54、员员参加。解决疑疑难病例例；审查查对新入入院、重重危病员员的诊断断、治疗疗计划；决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗；检检查医嘱嘱、病历历、护理理质量；听取医医师、护护士对诊诊疗护理理意见，进行必必要的临临床教学学工作。（三）主主治医师师查房：一般两两日一次次，查房房时应有有住院医医师及有有关护理理人员参参加，要要求对所所管病人人分组进进行系统统查房。尤其对对新入院院、危重重、诊断断不明、治疗效效果不好好的病员员进行重重点检查查与讨论论，并向向科主任任汇报，检查病历并并纠正其其中的错错误，了了解病员员病情变变化，征求病病员意见见，检查查医嘱执执行情况况及治疗疗效果，决定出出、转院院问题。（四）住

55、住院医师师查房：一般每每日至少少二次查查房。对对所管辖辖病人要要逐个检检查。重重点巡视视重危疑疑难、待待诊断、新入院院、手术术后病员员；根据据病情变变化，更更改医嘱嘱，对诊诊断不明明、疗效效不佳病病人要重重点研究究，提请请上级医医师诊查查或会诊诊，对检检验、XX线报告告和其他他检查结结果要仔仔细分析析，提出出进一步步检查与与治疗意意见、检检查当天天医嘱执执行情况况，给予予必要的的临时医医嘱，开开具次日日特殊检检查医嘱嘱，认真真做好病病程记录录。（五）值值班医生生查房：要详细细听取交交班医生生和护理理情况的的报告，接班后后对重点点病人(危重、新入院院、手术病人等等)及时时巡查(夜间巡巡查须有有护

56、士随随同)，发现问问题及时时处理，必要时时请会诊诊。下班班前做好好交班记记录。（六）护护理查房房：护士士长组织织护理人人员每周周进行一一次护理理查房，检查护护理质量量；研究究解决疑疑难问题题，倾听听病人对对护理工工作的反反映，按按计划结结合临床床实际进进行教学学。五、会诊诊制度（一） 医务人人员要以以高度负负责的精精神对疑疑难病例例组织会会诊，使使病人得得到及时时、正确确的诊断断和治疗疗。(二) 会诊前前，申请请会诊医医生做好好准备，备齐会会诊所需需资料,详细介介绍病情情、说明明会诊目目的，做做好会诊诊记录。(三) 科内会会诊：本本科内疑疑难病例例或住院院三日未未能确诊诊的病例例，由经经治医师

57、师提出，科主任任召集有有关医务务人员参参加。(四) 科间会会诊：由由经治医医师提出出，上级级医师同同意后填填写会诊诊单。应应邀医师师一般22天内完完成，并并书写会会诊记录录。(五) 院内会会诊：疑疑难病例例或病情情需要多多科会诊诊时，由由科主任任提出，由业务务院长主主持进行行。(六) 院外会会诊：由由科主任任提出，经医务务科同意意，进行行会诊。(七)急急诊会诊诊：被邀请请会诊的医医师，必必须随请请随到。(八)会会诊中，应详细细检查，发扬技技术民主主，充分分讨论，明确提提出会诊诊意见。主持人人要进行行小结，认真组组织实施施。六、病例例讨论制制度(一) 疑难病病例讨论论1、凡遇遇疑难病病例由科科主

58、任主主持，组组织科内内有关人人员参加加，与他他科有关关时，报报请分管管院长，组织他他科人员员参加。2、讨论论时由经经治医师师将有关关材料整整理齐全全，并报报告病情情，几科科联合讨讨论时由由经治科科主任负负责提出出分析意意见。3、参加加人员应应认真讨讨论，由由主持人人负责总总结，尽尽早明确确诊断，提出检检查治疗疗方案，讨论情情况应专专页记录录。(二)术术前病例例讨论会会1、对重重大、疑疑难及新开开展的手手术，必必须进行行术前讨讨论。2、由科科主任或或主治医医师主持持，手术术医师、麻醉医医师、护护士长、护士及及有关人人员参加加。3、订出出手术方方案，术术前准备备，术中中可能出出现的问问题与处处理方

59、法法，术后后观察事事项及护护理要求求等。4、讨论论情况必必须记录录。一般般手术也也应进行行相应讨讨论。(三)死死亡病例例讨论会会1、凡死死亡病例例，一般般应在死死亡后33日内进进行讨论论，特殊殊情况应应及时讨讨论。2、认真真总结经经验教训训，讨论论情况，载入病病历。七、中医医工作制制度(一)医医院设中中医门诊诊。（二)中中医科病病员的诊诊断、治治疗应当当突出中中医特色色，按中中医理论论辨证论论治，应应用传统统方药和适宜技技术。(三)中中医门诊诊应根据据不同病病种，积积极应用用中医中中药，取取中西医医之长，采取辩辩证与辨辨病相结结合、中中医和西西医相结结合，不不断提高高治疗效效果。(四)重重视中

60、医医理论的的研究，继承、整理中中医前辈辈的学术术经验。八、麻醉醉工作制制度(一)麻麻醉医师师应于手手术前到到科室检检查病人人，熟悉悉手术病病员的病病历、各项检检查结果果，了解解术前准准备情况况，确定定麻醉方方式，重重大手术术需与术者者一起参参加术前前讨论，共同制制订麻醉醉方案，凡施行行麻醉，必须书书写麻醉醉记录。(二)麻麻醉前，应认真真检查和和准备麻麻醉药品品、器械及及急救设设备，严严格执行行技术操操作常规规和查对对制度，保证安安全。(三)麻麻醉医师师在麻醉醉期间要要坚守岗岗位，密密切观察察，认真真记录。如有异异常情况况及时与与术者联联系，共共同研究究，妥善善处理。(四)手手术完毕毕，麻醉醉终