建筑施工现场安全资料参考用表

1、 PAGE 9 - PAGE 9 现场安全资料参考用表表1 XXX安备字（20XX）第 号 *省建设工程安全监督备案申请表工程名称：工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：*省住房和城乡建设厅监制二O 年 月 日填 表 说 明一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：1工程项目建设工程规划许可证；2工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；3工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；4建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；5施工准备

2、情况及相关施工安全措施、计划；6施工现场生产安全事故应急救援预案；7其他有关资料。三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。四、本表一式5份，安全监督机构2份，建设、施工、监理各1份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。一、基本情况工程名称工程地址结构形式层数（建筑高度）建筑面积（规模）造价地下层数（基坑深度）计划开竣工时间自：至：工程建设各方责任主体基本信息建设单位（全称）房地产开发企业资质等级、证书编号联系电话勘察单位（全称）资质等级、证书编号联

3、系电话设计单位（全称）资质等级、证书编号联系电话监理单位（全称）资质等级、证书编号联系电话施工单位（全称）资质等级、证书编号专业或劳务分包施工单位 （土方、基础等） 资质等级、证书编号资质等级、证书编号资质等级、证书编号工程建设各方责任主体有关管理人员基本信息工程建设责任主体主要管理人员姓名职务技术职称安全生产考核合格证书编号执业资格证书编号联系电话（手机）建设单位法定代表人项目负责人项目安全负责人勘察单位法定代表人项目现场代表设计单位法定代表人项目设计负责人项目现场代表施工总承包单位法定代表人企业技术负责人企业安全负责人项目经理项目技术负责人项目安全负责人监理单位法定代表人企业技术负责人企业

4、安全负责人项目总监项目安全监理人员专业分包单位法定代表人项目负责人项目安全负责人劳务分包单位法定代表人项目负责人项目安全负责人注：1、表中房地产开发企业资质等级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写；2、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。二、危险性较大的分部分项工程清单危险性较大的分部分项工程清单安全管理措施编制情况预计实施时间如涉及请在括号内打一、基坑支护、降水工程开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。（ ）二、土方开挖工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。（ ）三、模板工程及支撑体系（一

5、）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。（ ）（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10KN/m2及以上；集中线荷载15KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（ ）（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。（ ）四、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。（ ）（二）采用起重机械进行安装的工程。（ ）（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。（ ）五、脚手架工程（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。（ ）（二）附着式整体

6、和分片提升脚手架工程。（ ）（三）悬挑式脚手架工程。（ ）（四）吊篮脚手架工程。（ ）（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。（ ）（六）新型及异型脚手架工程。（ ）六、拆除、爆破工程（一）建筑物、构筑物拆除工程。（ ）（二）采用爆破拆除的工程。（ ）七、其他（一）建筑幕墙安装工程。（ ）（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。（ ）（三）人工挖扩孔桩工程。（ ）（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。（ ）（五）预应力工程。（ ）（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）（七）其他工程（ ）（ ）（ ）（ ）超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

7、安全管理措施编制情况预计实施时间如涉及请在括号内打一、深基坑工程（一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ）（二）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ）二、模板工程及支撑体系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。（ ）（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15KN/m2及以上；集中线荷载20KN/m及以上。（ ）（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。（ ）三、起重吊装及安装拆

8、卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程。（ ）（二）起重量300KN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。（ ）四、脚手架工程（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。（ ）（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。（ ）（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（ ）五、拆除、爆破工程（一）采用爆破拆除的工程。（ ）（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。（ ）（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其

9、它建、构筑安全的拆除工程。（ ）（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。（ ）六、其他（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。（ ）（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。（ ）（三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。（ ）（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。（ ）（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）（六）其他工程（ ）（ ）（ ）（ ）在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位（监理单位）按照有关规定要求编制（审核）专项施工

10、方案，按规定需要论证的组织专家论证，建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的施工方案组织实施。 建设单位项目责任人（签字） 建设单位（盖章）三、安全文明施工措施费用支付计划合同约定费用总额支付时间计划及比例： 全部支付完成时间：四、安全文明施工标准化创建目标类 别达标目标责任人安全文明工地创建省级 市级安全标准化考评优良 合格建设单位意 见（我单位承诺所报送的工程安全监督备案申请材料真实有效。） 负责人签字 ：（单位盖章） 年 月 日监理单位意 见负责人签字 ：（单位盖章） 年 月 日施工单位意 见负责人签字 ：（单位盖章） 年 月 日当地住建部门安全监管机构审查意见负责人签

11、字 ：（单位盖章） 年 月 日 PAGE 54 PAGE 表2地上、地下管线及毗邻建筑物、构筑物资料移交单工程名称： 编号：建设单位工程地点施工单位监理单位资料名称份数页数备注12345678910建设单位（章）移交人（签字）： 年 月 日施工单位（章）接收人（签字）： 年 月 日监理单位（章） 总监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。表3总监理工程师任命书工程名称： 编号：致： （建设单位） 兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。工程监理单位（盖章）法定代表人（签

12、字）年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表4施工单位和人员资质资格及安全保证体系审核记录表 编号：工程名称施工单位项目负责人证件及编号项目安全负责人证件及编号序号检查项目检查内容检查结果检查人1施工单位资质有无，是否超范围经营2安全生产许可证有无，是否有效3项目负责人和专职安全生产管理人员证件有无，是否有效，数量是否达标，是否在岗4特种作业人员资格证书有无，是否有效5安全生产保证体系是否建立6安全生产责任制度有无，是否齐全，管理人员是否签订安全生产责任书7安全生产管理规章制度有无，是否齐全8安全生产协议书总包和分包单位是否签订9安全文明施工措施费及扬尘防治费用使

13、用计划有无，是否切合实际10其他检查结论：总监理工程师（签字）：年 月 日表5分包单位资格报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工或安装。请予以审查。分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额合计附件：1. 分包单位资质材料 2. 分包单位业绩材料 3. 分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书 4. 施工单位对分包单位的管理制度施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字）年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师

14、（签字）年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 表6施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方已完成 工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。附件：施工组织设计 专项施工方案施工方案施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字）年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年 月 日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位

15、各一份。表7工程开工报审表工程名称： 编号：致： （建设单位） ： （项目监理机构）我方承担的 工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，申请于 年 月 日开工，请予以审批。附件：证明文件资料施工单位（盖章）项目经理（签字）年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年 月 日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表8工程开工令工程名称： 编号：致： （施工单位）经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。附件：工程开工报审表项目监理机构（盖章）

16、总监理工程师（签字、加盖执业印章）年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表9工程材料、构配件、设备报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）于 年 月 日进场的拟用于工程 部位的 ，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。附件：1. 工程材料、构配件或设备清单 2. 质量证明文件 3. 自检结果施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年 月 日审查意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年 月 日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。表10监理通知单工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）事由： 内容： 项目监理机构（盖章）总/专业监理

17、工程师（签字）年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表11监理通知回复单工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方接到编号为 的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。附件：需要说明的情况施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年 月 日复查意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师/专业监理工程师（签字）年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表12工程暂停令工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构（盖章）总监理工程师

18、（签字、加盖执业印章）年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表13工作联系单工程名称： 编号：致： 发文单位负责人（签字）年 月 日表14工程复工报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）编号为 工程暂停令所停工的 部位（工序）已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。附件：证明文件资料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年 月 日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年 月 日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表19工程项目安全管理人员和特种作业人员

19、情况登记表工程名称: 施工单位（分包单位）： 填表人： 编号：序号姓名性别身份证号岗位/工种证书编号发证机关证书有效日期进场时间离场时间注：1. 项目安全管理人员和特种作业人员分别填写此表；2. 安全管理人员主要包括：项目负责人、项目技术负责人、专职安全生产管理人员、施工员及负责安全资料管理人员；项目负责人需填写注册建造师证书和安全考核合格证书编号；专职安全生产管理人员只填写安全考核合格证书编号。表20-1三级安全教育登记表工程名称： 编号：姓名性别出生年月文化程度岗位/工种进场时间日期考核结果日期三级安全教育内容公司教育安全教育主要内容：国家和地方有关安全生产的方针、政策、法规、标准、规范、

20、规程和企业的安全规章制度等。安全教育时间 学时。教育人签 字受教育人签 字教育时间年 月 日项目（或工区、工程处、施工队）教育安全教育主要内容：工地安全制度、施工现场环境、工程施工特点及可能存在的不安全因素等。安全教育时间 学时。教育人（签字）受教育人（签字）教育时间年 月 日班组教育安全教育主要内容：本工种的安全操作规程、事故案例剖析、劳动纪律和岗位讲评等。安全教育时间 学时。教育人（签字）受教育人（签字）教育时间年 月 日注：1公司和项目安全教育的时间分别不少于15学时；班组安全教育的时间不少于20学时；2本表一式三份，公司、项目、班组各存一份。表20-2工人三级安全教育考核表（表20-1

21、的反面）对错判断考题：（ ）1、进入工地前必须认真学习和熟悉本工种安全技术操作规程。（ ）2、进入施工现场，必须戴好安全帽，扣好帽带。（ ）3、在1.7米及其以上高处作业时必须系好安全带。（ ）4、高处作业时，不准往下或向上抛材料和工具等物件。（ ）5、非从事电器和机械的人员，可动用机电设备。（ ）6、建筑材料和构件要堆放整齐稳妥，不得超过有关规定。（ ）7、看清危险区域的警示标志，不乱闯禁区。（ ）8、在操作中，应坚守工作岗位，不酒后操作。（ ）9、特种作业人员持证上岗，操作时思想集中，不擅自离岗。（ ）10、施工现场不穿拖鞋、高跟鞋、裙子、易滑和带钉的鞋和赤脚，有时可赤膊等操作。（ ）11

22、、不破坏施工现场的防护设施、安全标志、警戒牌等。（ ）12、谨慎注意施工现场的“四口”（通道口、楼梯口、电梯井口、预留洞口）和“五临边”（阳台、框架、屋面、跑（斜）道、卸料平台）。（ ）13、不坐在脚手架防护栏杆上休息和在脚手架上睡觉。不依靠、不攀爬不稳固位置。（ ）14、手推车装运物料，注意平稳，掌握重心，不猛跑或散把流放。（ ）15、拆下的脚手架、钢模板、“U”型卡或木模、支撑及时整理，元钉要不及时拔除。（ ）16、砌墙斩砖要朝里斩，不朝外斩。防止碎砖坠落伤人。（ ）17、工具用好后随时装入工具袋。（ ）18、不在井架（龙门架）内穿行；（ ）19、不让吊篮久停空中；下班后吊篮必须放在地面处

23、，且切断电源、锁好电箱。（ ）20、坐在防护栏杆上休息；（ ）21、从事登高作业的人员，身体健康，严禁患有高血压、贫血症、严重心脏病，精神病、癫痫病、深度近视眼在500度以上人员，以及医生检查认为不适合高空作业的人员，不得从事登高作业。对登高作业的人员要每年体格检查一次。（ ）22、搭、拆脚手架、井字架（龙门架）等高处、临边、悬空作业必须系安全带。（ ）23、高处作业不要用力过猛，防止失去平衡人坠落。（ ）24、遇有暴雨、浓雾和六级以上的强风应停止室外作业。（ ）25、脚手架超载。（ ）26、梯子上部要扎牢，下部要有防滑措施。（ ）27、人字梯中间要扎牢，下部要有防滑措施，不准人坐在上面，骑马

24、式移动。（ ）28、看见未盖封的井口，及时通知班组长做整改措施。（ ）29、不在运作过程中的吊机下逗留、作业。（ ）30、可携带未成年或无关人员进入施工现场。填卷人（签名）： 评卷人（签名）：表20-3工人体质测量记录表 项目名称： 所属区域：记录员： 日期：分包名称： 班组： 序号姓名性别年龄高压低压心率备注12345678910111213141516正常血压：收缩压120mmHg；舒张压80mmHg。正常高值：收缩压 100139mmHg；舒张压 8089mmHg。高血压：收缩压140mmHg 和(或)舒张压90mmHg，建议不能入职。正常成年人心率平均在75次/分左右(60100次/分

25、之间)为合格。 日期： 年 月 日表21安全教育培训记录表编号：工程名称教育培训类 别主讲部门主讲人教育日期 参加人数受教育单位（班组）教育培训主要内容：受教育人员（签字）部门（项目）负责人记录人注：1.“教育培训类别”可根据培训内容，分别填写“年度安全培训；新工艺、新技术、新材料、新设备教育培训；待岗、转岗、换岗安全培训；节假日前后安全培训；季节性施工安全培训；经常性安全培训；安全警示教育培训；应急知识培训；职业卫生培训；扬尘防治教育培训；消防安全教育培训；其他安全培训； 2. 教育培训内容较多或受教育人员较多时，可附页； 3. “记录人”为企业安全生产管理机构人员或项目专职安全生产管理人员

26、。封面封面施工现场班前活动记录（ 年 月 日 年 月 日）工程名称： 施工单位： 作业班组： 表22 内页 班前安全活动记录表工程名称： 作业班组： 编号：当日作业部位工作内容作业人数安全防护用品配备、使用情况活动内容 班（组）长（签字）： 年 月 日参加活动人员签字 注：1. 本表由班组长进行记录并保存； 2. 活动内容主要填写当天作业内容及分工、安全注意事项、安全操作要点、作业中的危险点及防范应急措施等；3. 参加活动人员较多时，可附签字表。表23危险源辨识与风险评价一览表工程名称： 施工单位： 编号：编号危险源名称、场所可能发生事故危险等级控制措施要点制表人技术负责人制表日期注：1. 危

27、险等级分为、级，事故后果分别对应很严重、严重、不严重；2. 本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。表24建设工程重大危险源登记表编号：工程名称工程地点结 构层 次建筑面积开工日期建设单位现场代表拟竣工日期施工单位项目经理联系电话监理单位项目总监联系电话序 号重大危险源名称拟施工日期12345678910项目负责人（签字）： 项目总监（签字）：施工单位项目部（盖章）： 项目监理部（盖章）： 日期： 日期：注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。表25危险性较大工程施工告知单编号：工程名称工程地点结构层次建筑面积建设单位现场代表施工单位项目负责人监理单位项目总监重大危险源名

28、称备案号起始时间拟结束时间监控责任人联系电话有关安全措施和应急措施（可另附页）项目负责人（签字）： 项目总监（签字）：施工单位项目部（盖章）： 项目监理部（盖章）：日期： 日期：注：1. 施工单位在危险性较大工程施工前5天，填写此表报送工程所在地安全监督管理机构；2. 本表一式二份，施工单位、工程所在地安全监督管理机构各存一份。 表26危险性较大工程专家论证表编号：工程名称总承包单位项目负责人分包单位项目负责人危险性较大分项工程名称专家一览表姓名性别年龄工作单位职务职称专业专家论证意见：年 月 日专家签名组长：专家：表27 安全技术交底表工程名称： 编号：施工单位施工部位或层次施工内容及交底项

29、目交底对象交底内容： 交底时间： 年 月 日交底人（签字）被交底人（签字）安全员（签字）注：1. 交底表一式三份，交底人、被交底人、安全员各一份； 2. 被交底人较多时，可附签字表。表28安全员工作日志 年 月 日工程名称施工单位工程进度天气情况安全检查记录1.检查情况：2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知书编号）：3、其它 安全员（签字）： 注：1. 安全员按照日常安全活动和安全检查情况，逐日进行记录； 2. 对危险性较大的分部分项工程施工时现场监督情况进行记录。表29 负责人带班记录表施工单位： 工程名称： 编号：带班检查/生产日期带班人姓名职务施工部位安全生产情况发现问题及处置情况带班

30、人签字注：1. 施工单位主要负责人带班检查、项目负责人带班生产时填写此表； 2. 企业负责人带班检查时，本表分别在企业和工程项目存档备查； 3. 如“安全生产情况”或“发现问题及处置情况”内容较多时，可另附页。附页上应有带班人签字，并注明日期。表30危险性较大分部分项工程施工监控任务书（存根）施工单位： 编号：工程名称作业内容作业时间作业单位 （监督人）： 由你负责 施工作业全过程的安全监控，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。项目负责人（签字）： 安全员（签字）： 年 月 日 年 月 日危险性较大分部分项工程施工监控任务书 编号：工程名称作业内容作业时间作业单位 （监督人

31、）： 由你负责 施工作业全过程的安全监控，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。项目负责人（签字）： 安全员（签字）： 年 月 日 年 月 日 注：“监督人”除项目专职安全生产管理人员外，专项方案的编制人员、设备管理人员等其他相关施工管理人员应根据施工需要参与现场监督。 表31安全检查记录表工程名称： 编号：施工单位检查类型检查时间检查负责人参加检查人员1. 检查总体情况：2. 提出书面整改通知情况（开具的隐患整改通知书编号）：检查负责人（签字）：注：1. 施工企业对工程项目现场检查和项目部自行组织的安全检查时填写此表； 2. “检查类型”中根据检查的不同形式，分别填写“企业

32、检查”、“项目综合检查”、“项目定期检查”、“项目专项检查”、 “项目季节性检查”、“项目其他检查”。 表32隐患整改通知书工程名称： 编号：受检单位检查形式检查日期检查单位（部门）检查负责人参加检查人员 隐患内容： 整改要求：整改负责人（签字）：年 月 日检查负责人（签字）： 年 月 日表33隐患整改反馈单 编号：工程名称隐患整改通知书编号整改单位整改负责人整改措施及结果：整改负责人（签字）： 年 月 日复查意见复查结论：复查人（签字）： 年 月 日表34安全文明施工和扬尘防治费用使用台账 工程名称: 施工单位（分包单位）： 编号：序号费用名称数量金额（元）日期备注合 计表35安全防护用品、

33、设备设施、构配件进场查验登记表 编号：工程名称施工单位名称规格型号生产厂家数量许可证号合格证号使用说明书其他技术文件名称查验结果验收人验收日期项目技术负责人： 专职安全员： 填表人： 日期： 年 月 日表36安全防护用品登记台帐 编号：工程名称施工单位序号安全防护用品名称规格型号数量购置日期进场日期生产厂家产品质量证明文件（含出场合格证及检验报告等）名称使用状态填表人： 项目负责人： 日期： 年 月 日注：1. 安全防护用品主要有：安全帽、安全带、安全网、劳动保护用具等。2. “使用状态”栏根据安全防护用品现有性能状况，分别填写“有效”或“报废”。表37安全防护用品发放登记表编号：工程名称施工

34、单位序号防护用品名称型号数量岗位/工种领用时间领用人签字备注发放人： 表38应急预案演练记录表 编号：预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间参加部门及人员配合单位演练类别 实际演练 桌面演练 其他演练演练设备及器材演练内容及过程描述：演练过程中特殊情况处理：演练记录图片资料：（可附页）记录人： 演练负责人： 年 月 日表39-1安全突发事件调查及处理报告书 归档编号：使用须知：1.事件调查处理完毕，由事发单位填写；2.根据“四不放过”原则落实调查与处理，用此表记录。3.此表应扩展使用。 事件简记名：X月X日XX项目李四高空坠落项目部： 所属区域： 填写人： 填写日期： 年 月 日 事故/事件查

35、明的经过和发生的原因：救援过程： 责任分析和对责任者的处理：预防同类事故再次发生的措施：针对本次突发事件对当事人及其他人进行专项教育登记教育时间教育地点教育人对象教育内容表39-2突发事件调查笔录事件简记名：X月X日XX项目李四高空坠落时间：地点：调查人：被调查人：记录：问：我们是（出示证件），现向你了解关于.一宗事件，希望你如实陈述。答：问：你的基本情况是？答：我叫.，身份证号码： 手机号码：.问：事发是什么时候？什么地点？答：事情发生在 ，地点是问：当时你在做什么？答：问：你看见伤者的情况是怎样的？精神状态怎样？答：问：还有哪些人在场？答：问：有什么补充说的？答：问：请看谈话内容，如果没有

36、不符合实际情况的，请签字确认。答：笔录证明人：调查人：日期：使用说明：请“手书”全部内容，如果版面超过两页纸，请被调查人每一张纸都签名确认。表39-3工伤事故月报表 （ 年 月） 施工单位： 编号： 项目部名称职工平均人数（人）伤亡事故起数（起）伤亡人员（人）受伤害人损失工作日总数（工日）直接经济损失（万元）总计本企业职工分包人员总计（12+4）小计其中临时人员分包人员总计轻伤事故重伤事故死亡事故其中较大以上事故轻伤重伤死亡小计其中临时工员轻伤重伤死亡轻伤重伤死亡轻伤重伤死亡1234567891011121314151617181920212223总计备注：伤亡事故的类型及发生的详细部位、过程

37、、初步原因分析：项目负责人： 填报人： 日期： 年 月 日表40建 筑 施 工 安 全 生 产 标 准 化 项 目 月 自 评 情 况 汇 总 表企业名称： 企业安全生产许可证编号： 检查评定时间： 年 月 日 项目名称形象进度总计得分（满分100分）项目名称及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）项目自评机构自评意见： 项目负责人（签字）： （施工单位项目部章）建设单位监督检查意见建设单

38、位项目负责人： （建设单位公章）监理单位监督检查意见总监理工程师： （监理单位项目部章）注：1. 本表应按建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）进行检查，附相应建筑施工安全分项检查评分表； 2. 分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。总分按检查标准计分办法计算；3. 本表一式四份，建设单位、项目部、施工企业、项目考评主体各一份。表41建 筑 施 工 企 业 对 项 目 安 全 生 产 标 准 化 工 作 阶 段 性 检 查 评 定 表企业名称： 安全生产许可证编号： 检查时间 年 月 日 项目名称评价阶段形象进度自评（满分100分）项目名称及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分

39、15分）脚手架（满分10分）基坑工程 （满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装方面（满分10分）施工机具（满分5分）检查情况项目负责人（签字）： 企业安全生产管理机构负责人（签字）： 建筑施工企业安全生产管理机构（公章或专用章）： 注：1. 本表应按建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）进行检查，附相应建筑施工安全分项检查评分表；2. 评价阶段栏填写：基础、主体、装饰。形象进度栏填写具体施工进度。如主体10层；3. 分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。总分按检查标准计分办法计算；4. 本表一式四份

40、，建设单位、项目部、施工企业、项目考评主体各一份。 PAGE 184 PAGE 表42*省 建 筑 施 工 安 全 生 产 标 准 化项 目 考 评 申 请 表项 目 名 称 ： 施 工 单 位 ： 考 评 主 体 : 申 请 日 期 ： 年 月 日*省住房和城乡建设厅监制填 表 说 明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。 三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。五、本表一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份。六、统一编号，格式：年份+地名（地

41、市或县区）+XK（项目标准化考评简写）+序号（四位数字）。例：2017 XK0001。项目名称工程地址施工许可证号码规模或投资额(m2或万元)开工日期结构层数建设单位施工单位企业注册地资质等级安全生产许可证正号施工单位法人联系人电话项目经理安全考核证书号联系电话项目专职安全员安全考核证书号联系电话项目专职安全员安全考核证书号联系电话项目专职安全员安全考核证书号联系电话监理单位资质等级总监理工程师注册证书号码联系电话分包单位项目负责人分包单位项目负责人项目开展安全生产标准化自评工作情况（可附页）项目奖惩情况项目发生安全生产事故情况其它需要说明情况项目自评得分本项目主要依据建筑施工安全检查标准（J

42、GJ59-2011）等进行自评，累计平均得分： 。折合后项目自评得分（占综合得分30%）：项目负责人（签字）： （项目部章） 年 月 日 企业阶段性检查和考评得分我单位依据建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）对本项目进行安全检查和管理，累计平均得分： 。折合后企业考评得分（占综合得分20%）为：企业安全部门负责人（签字）： （企业公章） 年 月 日建设单位意见 项目负责人（签字）：（单位公章）年 月 日 监理单位意见 总监理工程师（签字）：（监理部章） 年 月 日安全监督机构监管考评得分根据日常安全监督管理情况，本项目考评得分。折合后安全机构监管（占综合得分50%）得分：考评人： 年

43、月 日 （注：考评人需两人签字）项目考评主体审查意见项目综合得分：评价等级：（填写优良、合格、不合格）项目考评主体负责人（签字）： （项目考评主体章） 年 月 日 表43活动房构配件进场验收记录工程名称编号构件、配件名称进场日期材料品种规格进场数量生产企业出厂批号验收情况：1、数量 件， 包。2、表面质量情况检查损坏：破包：污染：3、存放地点4、附件：生产企业资质：构配件合格证：材料质量证明：检测报告：建筑、结构图纸、安装施工说明书、使用说明书：验收意见：质检员（签字）： 材料员（签字）： 年 月 日表44施工现场围挡搭设验收记录表 编号：工程名称工程地址建设单位施工单位序号验收项目检查内容及

44、要求实际检查情况符合性1围挡设计围挡应有专项施工设计施工现场一般应采用金属组合式围挡2围挡搭设施工现场应沿周边连续设置硬质围挡，无间断、敞开，底边应封闭严密，无泥浆外漏围挡的结构和基础构造、构件的材质应符合设计和有关规范标准要求，未使用废旧残损、扭曲变形、斑驳锈蚀的彩钢板城区主要路段的施工现场围挡高度不应低于2.5m，其它路段的围挡高度不应低于1.8m；拆除工程的围挡高度不应低于2.5m围挡上部应设置喷淋装置，每组间隔不宜大于4m设置在路口和危险地段的围挡，其顶部应设置警示灯和照明灯围挡各构件应连接可靠、固定牢固，整体结构安全、坚固、美观、整齐划一、无破损3使用维护围挡未用作挡土或承重围挡与内

45、侧堆放材料安全距离应符合规定要求围挡应有抗风措施，遇恶劣天气或其他安全需要时，应及时采取加固措施围挡版面未设置商业广告，公益广告应按要求进行设置应明确围挡日常维护管理人员，当围挡出现倾斜、破损、污染、积尘等问题时应及时进行修复和保洁4出入口设置施工现场应封闭管理，出入口设置应合理出入口应设置门卫室并有相关管理制度出入口应标有企业名称和企业标识5其他验收意见结论： 建设单位 监理单位 施工单位项目负责人 项目总监 项目负责人（签字）： （签字）： （签字）：年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1. 对要求量化的参数应填实测值；2. “符合性”栏根据检查情况分别填写“符合”或“不符合”。表45

46、施工现场文明施工检查记录表 编号：工程名称工程地址施工单位检查时间序号检查项目检查内容及要求检查结果备注1现场围挡围挡高度应符合规定要求围挡应坚固、稳定、整洁、美观、无间断、无破损、底边封闭严密2封闭管理出入口设置应合理，企业名称和企业标识应齐全、明晰，出入口大门应完好可靠出入口应设置门卫值班室，有门卫职守管理制度，并应配备门卫职守人员施工人员进入施工现场应佩戴工作卡出入口车辆冲洗设施应完好有效施工现场应结合施工现场实际，按规定独立设置安全体验区3施工场地施工现场的主要道路及材料加工区地面应进行硬化处理施工现场道路应畅通，路面应平整坚实施工现场应有防止扬尘措施施工现场应设置排水设施，且排水通畅

47、无积水施工现场应有防止泥浆、污水、废水污染环境的措施施工现场应设置专门的吸烟处，严禁随意吸烟温暖季节应有绿化布置4材料管理建筑材料、构件、料具应按总平面布局进行码放材料应码放整齐，并应标明名称、规格等施工现场材料码放应采取防火、防锈蚀、防雨等措施建筑物内施工垃圾的清运，应采用器具或管道运输，严禁随意抛掷易燃易爆物品应分类储藏在专用库房内，并应制定防火措施5现场办公与住宿施工作业、材料存放区与办公、生活区应划分清晰，并应采取相应的隔离措施办公区、生活区地面应硬化在施工程、伙房、库房不得兼做宿舍宿舍、办公用房的防火等级应符合规范要求宿舍应设置可开启式窗户，床铺不得超过2 层，通道宽度不应小于0.9

48、m宿舍内住宿人员人均面积不应小于2.5 ，且不得超过16 人冬季宿舍内应有采暖和防一氧化碳中毒措施夏季宿舍内应有防暑降温和防蚊蝇措施生活用品应摆放整齐，环境卫生应符合要求6公示标牌大门口处应按规定设置各类公示标牌，并应做到规范、整齐、统一施工现场应有安全标语施工现场应有宣传栏、读报栏、黑板报7安全标志施工现场入口处及主要施工区域、危险部位应设置相应的安全警示标志牌安全标志牌应根据工程部位和现场设施的变化及时进行调整设置，警示标志应完好、清晰施工现场应设置重大危险源公示牌8生活设施施工现场应建立卫生责任制度并落实到人食堂与厕所、垃圾站、有毒有害场所等污染源的距离应符合规范要求食堂必须有卫生许可证

49、，炊事人员必须持身体健康证上岗食堂的卫生环境应良好，且应配备必要的排风、冷藏、消毒、防鼠、防蚊蝇等设施食堂使用的燃气罐应单独设置存放间，存放间应通风良好，并严禁存放其它物品厕所应符合卫生要求，厕所内的设施数量和布局应符合规范要求应设置淋浴室，且能满足现场人员需求必须保证现场人员卫生饮水生活垃圾应装入密闭式容器内，并应及时清理9综合治理生活区内应设置供作业人员学习和娱乐的场所施工现场应建立治安保卫制度，制定治安防范措施，责任分解落实到人现场应设置急救室，配备保健医疗箱和止血药、绷带等常用药品及急救用品、器材10社区服务夜间施工应有夜间施工审批手续施工现场严禁焚烧各类废弃物施工现场应制定防粉尘、防

50、噪音、防光污染等措施应制定施工不扰民措施其他检查意见：检查负责人（签字）： 检查日期： 年 月 日参加检查人员签字注：1. 对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值；2. 有安全问题和隐患需整改时，应附隐患整改通知单及反馈单。表46施工现场专职扬尘防治管理人员和专职保洁人员情况表工程名称： 编号：人员类别姓名单位或部门责任区域联系电话专职扬尘防治管理人员专职保洁人员表47建筑工地扬尘防治检查表编号：工程名称施工单位序号检查项目检查标准检查结果备注1扬尘防治档案资料扬尘防治责任施工承包合同中明确施工扬尘防治的目标、具体内容和各方责任扬尘防治费用列入工程造价2专项方案编制扬

51、尘防治专项方案方案应明确扬尘防治目标、职责、措施等3技术交底建立扬尘防治技术交底制度履行交底手续，并经相关人员签字确认4扬尘防治教育建立扬尘防治教育培训制度建立扬尘防治教育培训档案5扬尘防治检查建立扬尘防治检查制度有关检查记录有关整改记录6监测数据有关扬尘防治数据监测记录7扬尘预警响应编制扬尘预警响应预案制定扬尘预警相应措施8车辆管理填写车辆冲洗台账，并有相关责任人签字9现场扬尘防治检查扬尘防治标识设置扬尘放置区域、扬尘责任公示牌设置扬尘防治设施平面布置图易产生扬尘部位设置标识牌10围挡施工现场周边连续设置硬质围挡城区主要道路围挡高度不得低于2.5m，其他路段围挡高度不得低于1.8m，拆除工程

52、设置全封闭围挡且高度不低于2.5m围挡上部设置喷淋装置，且间隔不宜大于4m围挡立面应保持干净、整洁，定时清理围挡应安全、牢固、美观、环保、无破损11现场扬尘防治检查场地主要道路应硬化处理，承载力满足车辆行驶和抗压要求其他道路应采取硬化或砖、焦渣、碎石铺装等防尘措施生活区、办公区地面进行硬化或绿化加工区场地采用硬化防尘措施裸露场地采用防尘网等覆盖、绿化或固化等扬尘防治措施建立洒水清扫制度，专人负责保洁，确保场区干净12车辆冲洗车辆出入口设置车辆自动冲洗装置车辆冲洗水压不应小于0.3MPa，冲洗时间不宜少于3min车辆冲洗宜采用循环用水，设置沉淀池冲洗设备应及时进行维修，保证正常使用车辆冲洗应有专

53、人负责13物料存放严禁露天堆放砂、石、石灰、粉煤灰等易扬尘材料水泥、石灰粉等应存放在库房或严密遮盖砂、石等散体材料应集中堆放且覆盖搬运易扬尘材料应遮盖、封闭或洒水，不得凌空抛投或抛洒土方堆放时应采取覆盖防尘网、绿化等防尘措施钢材、木料、周转材料等分类分区存放，场地应做好防尘措施14建筑垃圾处置建筑垃圾应集中、分类堆放，严密遮盖，及时清运楼层内清理建筑垃圾应采取适当的方法清运，严禁高处随意抛撒施工现场严禁随意丢弃和焚烧各类废弃物建筑垃圾应委托经核准的运输单位运输委托合同中应明确运输扬尘防治责任车辆进出施工现场应进行冲洗保洁15综合降尘措施扬尘防治专项方案应动态调整总平面布置应充分考虑施工现场扬尘

54、防治需要配备必要的扬尘防治设备、机具、材料应做好防护网的保护与恢复应采用预拌混凝土和预拌砂浆，确需现场搅拌的，应采取封闭降尘措施木材、石材应在封闭的加工棚内加工或采取湿法作业钢结构切割、焊接作业应在加工棚内，并设置防尘回收装置施工现场应使用燃气、电、太阳能等清洁能源易扬尘材料的运输应采取覆盖、包装防尘措施或采用密闭化车辆施工现场工程车辆应达标排放、限速行驶16现场扬尘防治检查房屋建筑工程降尘措施安装环绕喷淋和高空喷淋降尘系统配备洒水车、雾炮机等设备干燥易起尘的土方作业面应采取洒水等降尘措施当天施工完毕，空置或已完成的场地应覆盖土方作业时临时道路采取降尘措施基坑边坡应及时支护或采用防尘网覆盖并可

55、靠固定岩石层使用凿裂法、钻爆法等开挖时应采取湿法作业截桩和破碎等易产生扬尘的施工采取洒水湿润等防尘措施脚手架外侧使用密目式安全网或有防尘作用的金属网附着式升降脚手架、悬挑式脚手架底部应采取硬质材料封闭脚手架上应设置洒水喷雾装置，水平间距不宜大于5m，垂直间距不宜大于30m定期对外架密目式安全网进行清洗及时清理脚手架封板上的垃圾或其他遗撒物，严禁采用掀起、拍打或吹风等方式清理封板石材等现场切割、钻孔作业时应采用湿法作业木制作业应在固定区域集中加工涂料喷涂时应有效遮挡岩棉、玻璃棉板应在密闭空间内切割墙体开槽切割、空洞钻取时应采用湿法作业17拆除工程降尘措施编制拆除工程扬尘防治方案拆除工程应采取同步

56、持续高压喷淋或洒水降尘爆破拆除应采取综合降尘措施人口密集区及临界区域拆除作业应设置防护排架并外挂密目式安全网整理构件、翻渣和清运时，应采取洒水或喷淋措施建筑垃圾应及时清运，若不能及时清运，应采用防尘网覆盖并定期洒水建筑垃圾和其他垃圾应分类存放、分类运输级（橙色）以上预警或风速达到4级以上时，不得进行拆除作业，并对拆除现场采取覆盖、洒水等降尘措施检查意见：检查负责人（签字）： 检查日期： 年 月 日参加检查人员签字注：1. 对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值；2. 有问题需整改时，应附整改通知单及反馈单。 表48施工现场车辆进出冲洗记录工程名称： 记录人员： 编号：

57、序号日期车辆出入时间车牌号车辆种类冲洗责任人表49施工现场视频监测监控系统安装信息表工程名称所属市、县地 址建设单位现场负责人联系电话施工单位现场负责人联系电话监理单位现场负责人联系电话视频监测监控服务商安装时间负责人联系电话施工单位现场视频管理人员联系电话备 注填表人及联系电话： 填表日期： 年 月 日施工单位公章：表50工程扬尘治理开复工申请 编号：工程名称建设单位施工单位监理单位施工单位开复工意见扬尘污染问题及整改情况 年 月 日（盖章）是否同意申请开复工项目负责人 （签字）监理单位检查意见扬尘污染问题及整改情况 年 月 日（盖章）是否同意申请开复工总监理工程师 （签字）建设单位验收意见

58、 项目负责人（签字）： 年 月 日（盖章）扬尘治理现场监督人员意见 现场监督人员（签字）： 年 月 日（盖章）工程所在地行业主管部门审查意见 审查人员（签字）： 年 月 日（盖章）注1. 建设、施工、监理等单位检查验收并签字盖章后，上报至工程所在地行业主管部门；2. 本表一式五份，建设、施工、监理、监督机构、行业主管部门各一份。表51易燃易爆危险品及消防设备、设施、器材登记台账工程名称： 编号：序号物品名称数量存放地点入库时间出库时间备注 填表人： 日期： 年 月 日表52动火作业申请书（存根） 申请日期： 编号：工程名称施工单位申请动火人动火作业人申请动火部位或场所申请动火作业内容动火作业起

59、止时间由 年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分止作业环境及灭火救援措施审批意见 动火批准人（签字）： 年 月 日动火许可证 编号：动火作业内 容动火部位动火作业时 间月 日 时 分至 月 日 时 分止作业环境及灭火救援措施动火作业人姓 名动火监护人姓 名申请动火人申请日期动火批准人批准日期 注：1. 动火作业申请书批准后存档；动火证在动火作业时由动火监护人携带； 2. 动火作业申请书和动火证编号应一致。表53动火作业监护任务书 编号：工程名称动火作业内容动火部位作业时间动火作业人员 （监护人）： 委派你负责 施工作业全过程的安全监护，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即上报

60、。作业完毕后与动火作业人员共同检查施工现场情况，确认无隐患时方可离开，并填写“动火作业后施工现场情况”后上交此任务书。委派人（签字）： 年 月 日 动火监护人（签字）： 年 月 日 动火作业后施工现场情况：动火作业人员（签字）： 动火监护人（签字）： 年 月 日 时 分注：此表与相应的动火作业申请书一起存档。表54基坑工程施工验收记录表 编号： 工程名称支护结构施工单位施工负责人序号验收项目检查内容及要求 实际检查情况符合性1施工方案有专项施工方案并经审核、审批有专项安全技术交底2坑壁支护支护结构施工质量符合设计要求3排水措施基坑周边地面应进行硬化，并设置防水围挡降排水系统运行正常4临边防护开