肘管综合征的解剖和病因学探讨

1、肘管综合征的解剖和病因学讨论【摘要】讨论肘管综合征的解剖特点和发病原因。方法对65例肘管综合征患者的临床资料和术中所见，以及其中25例患者术前肌电图检查的结果进展综合研究分析。结果术中见60例患者存在肘管弓状韧带的肥厚增生，卡压磨损尺神经导致炎性病变；术前肌电图检查发现25例患者的尺神经传导速度均减慢，平均传导速度为27.97/s；运动反响波幅降低，平均电压为1.95v；埋伏期延长，平均时间为5.41s；65例肘管综合征患者，继发于肘部创伤25例，慢性劳损15例，慢性骨关节炎14例，占位病变5例，先天异常有6例。结论肘部的创伤及慢性劳损可以导致肘管弓状韧带出现肥厚增生，引起尺神经卡压磨损，这是

2、肘管综合征最常见的病因；其他病因还包括慢性骨关节炎，占位病变和先天异常；尺神经可被机械性卡压和磨损，出现慢性缺血缺氧，导致肘管综合征的发生；详细的体格检查和术前的肌电图检查是诊断肘管综合征的主要手段，在诊断时应注意该病与其他部位迟发性尺神经麻木的鉴别。【关键词】肘管尺神经弓状韧带Keyrds：ubitaltunnel;ulnarnerve;aruateligaent肘管综合征ubitaltunnelsyndre是各种原因造成肘管部尺神经受卡压所引起的，以进展性的手内在肌萎缩无力和手尺侧麻木为主要表现的临床病症群。1958年，FEindel和Stratfrd首先命名本病，至今已有四十多年的历史。

3、在临床上较常见，其发病率高居周围神经卡压综合征Entrapentsyndre的第2位。有关肘管综合征的病因及诊断学研究较多，但结论不尽一样1。现对本院自19982022年收治的65例肘管综合征进展研究分析。1临床资料与方法：本组病例65例，其中男性60例，女性5例；年龄2767岁，平均51岁；病程1个月5年，平均1年零2个月；单纯右侧病变42例，单纯左侧病变14例，双侧病变9例；职业为工人30例，农民23例，干部12例；病变程度按信士卿分级：级为轻度尺神经损害8例，仅有感觉障碍，肌肉萎缩不明显；级为中度尺神经损害45例，有感觉障碍和肌肉萎缩；级为重度尺神经损害12例，有感觉障碍，肌肉萎缩明显。

4、25例术前进展肌电图Eletrygra，简称EG检查，使用美国进口NiletViking型肌电图仪，将外表电极置于小鱼际肌腹做记录电极，测定手腕至肘下，肘下至肘上和肘上至腋窝的神经传导速度、埋伏期及诱发电位的波幅。本组病例均施行手术治疗。病人仰卧位，臂丛麻醉满意后，取患肘内侧纵行切口入路，肘管切开和尺神经外膜彻底松解减压；皮下脂肪较厚者行皮下前移术，较薄者行肌下前移；术后三角巾悬吊制动3周，而不用石膏固定。2结果本组65个病例中继发于肘部创伤的有25例，劳损15例，慢性骨关节疾病14例，占位病变5例，先天性发育异常6例。在继发于肘部创伤的25个病例中，肱骨髁上骨折10例，肱骨内上髁骨折5例，尺

5、骨鹰嘴骨折4例，软组织挫裂伤3例，肱骨外髁骨折畸形愈合导致肘外翻3例。术中发现：60例肘管弓状韧带存在肥厚增生，占本组病例的92.3%；其余5例发如今肘管内有占位病变：腱鞘囊肿3例，骨软骨瘤1例，脂肪血管瘤1例。在先天性发育异常的病例中，骨骺发育异常导致肘外翻畸形4例，尺神经半脱位2例。25例术前进展肌电图检查，均发现不同程度的尺神经损害：病变部位尺神经传导速度减慢，平均为27.97/s；运动反响波幅降低，平均为1.95v；埋伏期延长，平均为5.41s；当尺神经病变严重发生轴突断损时可见正相波和纤颤现象。典型病例1：患者，男，43岁，右肘管综合征；7年前有右肘部创伤史，术前查体发现有手尺侧麻木

6、，爪形指畸形和骨间肌萎缩明显图1，行右尺神经松解前移术，术中发现肘管弓状韧带存在肥厚增生，卡压尺神经图2。典型病例2：患者，男，52岁，左肘管综合征；术前查体发现有手尺侧麻木，进展性骨间肌萎缩图3，行右尺神经松解前移术，术中发现肘管内腱鞘囊肿，卡压尺神经图4。3讨论3.1肘管及尺神经的解剖尺神经起自臂丛内侧束，含有8、T1神经根的纤维，在腋窝和上臂上段走行于肱动脉内侧、肱静脉下方，于上臂中段分开神经血管束，向后走行于内侧肌间隔浅面，在肘部经肘管下行到达前臂。尺神经在尺神经沟发出1个肘关节支及12个尺侧腕屈肌肌支，末端支配手内在肌和小鱼际迹肘管部尺神经的营养血管是伴行的尺侧上、下副动脉和尺侧返动

7、脉。这些动脉互相吻合成网来保证尺神经的营养供给。在做尺神经前移术时应重点加以保护。3.2肘管综合征的病因在各种病理因素与解剖因素的共同作用下，尺神经可被机械性卡压和磨损，并且出现慢性缺血缺氧，从而导致肘管综合征的发生。3.2.1部分创伤和劳损是最常见的发病原因：肘后内侧各种急性、亚急性损伤和慢性劳损均可引起部分软组织充血水肿、血肿机化、神经黏连、骨痂和纤维瘢痕组织增生等病理变化，使肘管进一步狭窄而压迫磨损尺神经，本组病例有40例。其相关创伤和劳损包括：1有移位的肱骨髁上骨折、肱骨内上髁骨折、肘关节脱位、部分软组织挫裂伤；2肱骨髁上骨折、外髁骨折复位不良所引起的肘外翻畸形；3职业劳损，如运发动、

8、司机、体力劳动者、长期伏案工作的办公人员等4；4睡眠习惯不良，展肩、屈肘、手垫于枕下长期压迫肘部；5术中肘关节摆放位置不当所造成的医源性损伤等。3.2.2慢性骨、关节软组织炎症本组病例中有14例是继发于肘关节骨性关节炎。3.2.3占位病变包括骨、关节及软组织肿瘤和肿瘤样病变。本组病例有5例。转贴于论文联盟.ll.3.2.4先天异常先天性肘外翻畸形ubitusvalgus，先天性骨骺发育异常所致，本组病例中有4例，较少见；这些病人多伴有全身其他部位发育异常的表现，其详细病因和发病机理尚未完全说明；尺神经的脱位或半脱位subluxatin：本组病例有2例，发生原因是弓状韧带发育不良、尺神经沟浅、尺

9、神经沟外表筋膜软组织松弛、薄弱；当肘关节屈曲时，尺神经可越过肱骨内上髁向前方半脱位，虽然使神经受机械性卡压和缺血的程度减轻，但此时神经位置表浅，易受伤害和反复摩擦，导致神经损伤；滑车上的肘后肌anneusepitrhlearis：是起自尺骨鹰嘴内侧缘和附近的肱三头肌肌腱，而止于肱骨内上髁的1条变异肌肉，在肘管前方越过尺神经而压迫之，本组无此病例。3.3临床表现和诊断多见于成年人，本组2764岁，平均51岁，15岁以下的儿童非常少见；男性多于女性；数月或数年前可有创伤史。病人可以出现尺侧一个半指感觉迟钝、刺痛，手尺侧缘麻木；小鱼际肌和手内在肌麻木、萎缩无力，系扣困难；展肩、屈肘、屈腕、前臂旋前时

10、以上病症加重。体检时还可发现：患手的握力降低，平均约为对侧的68%；肘部的Tinel征和屈肘试验阳性57例，阳性率高达87.7%，尺神经的病变越重，Tinel征就越明显；拇收肌的Frent试验阳性；严重者可出现“爪形手畸形。除尺神经一般损伤的表现外，还可见肘后内侧部分饱满、肿胀、疼痛、压痛或有硬结、肿物，该部尺神经呈条索状变硬或有半脱位；少数病人伴有肘外翻畸形。adsrth曾将肘管综合征分为：急性、亚急性肘管外压综合征，空间占位型、尺骨横向移位型4型。lark提出七点临床检查与健侧比照：1环、小指指腹感觉迟钝；2小鱼际肌萎缩无力；3小指外展无力小指展饥第4骨间背侧肌；4环、小指远侧指间关节屈曲

11、乏力指深屈肌尺侧半；5肘关节以下前臂尺侧凹陷肌萎缩；6肘关节以下3尺神经Tinel征阳性；7尺神经沟内尺神经压痛。通过作者的研究认为体检时要注意以下4点：1由于尺神经的感觉纤维与运动纤维相比，含量少、位置深、直径细、髓鞘薄，故病人的运动障碍比感觉异常重；2支配尺侧腕屈肌和环、小指指深屈肌的神经纤维位于尺神经干的中央部分，而支配手内在肌的神经纤维位于神经干的周围部分，因此病人手内在肌萎缩无力的病症较重；3尺侧腕屈饥小指展肌和第1骨间背侧肌位置表浅隆起，易于准确检查，但其他麻木肌群的功能可由正常肌肉替代，而不便检查，容易漏诊；4少数人存在前臂正中神经运动纤维至尺神经的横行吻合支即变异的artinG

12、ruber吻合支，可支配拇收肌与第1骨间背侧肌，有时还可支配小指展肌与第2、3骨间背侧肌，使这些肌肉的功能在肘管综合征时仍可保持正常。很多研究报道术前肌电图检查有助于肘管综合征的早期诊断。1956年，Sipsn首次使用电生理方法诊断肘管综合征，Kinaid报道了使用神经传导速度NV诊断肘管综合征的方法并制定了诊断标准，即：NV50/s。很多学者认为在尺神经病变早期由于卡压造成传导阻滞和脱髓鞘，导致神经传导速度减慢，运动反响波幅降低，埋伏期延长5。本组65例有25例进展了术前肌电图检查，有24例发现NV减慢，平均为27.97/s，平均减慢了44.06%，运动反响波幅和埋伏期也有不同程度的改变。合

13、理利用神经电生理检查的手段可以对那些临床表现不明显或不典型的患者作出早期诊断，并可以减少漏诊和误诊的发生。3.4鉴别诊断3.4.1肘部其他部位的迟发性尺神经炎/麻木tardyulnarnerveneuritis/palsy包括髁上横韧带、肱骨内上髁、Struthers韧带及弓形组织、内侧肌间隔edialinterusularseptu等；各种原因导致这些部位的肥厚增生引起的迟发性尺神经炎，与肘管综合征不易区别，多数需要通过肌电图检查和术中探查明确诊断；但很多文献报道和学者笼统地将它们都称为肘管综合征，混淆了肘管综合征的概念；因此，有些学者主张将发生在肘部其他部位的迟发性尺神经炎统一命名为肱骨内

14、上髁综合征edialepindylussyndre，以便与肘管综合征相鉴别；髁上横韧带6与弓状韧带不同，是位于肱骨内上髁和尺骨鹰嘴之间的1条横行变异韧带，可以防止尺神经半脱位，但当该韧带肥厚增生时反而会卡压尺神经；有不少学者未加仔细核对便将该韧带误认为是弓状韧带，而导致误诊和尺神经松解不彻底的发生；肱骨内上髁是屈肘时尺神经活动的转折点，其肥厚增生可使神经发生滑动摩擦和卡压；Struthers韧带及弓形组织：肱骨内上髁上方45处有1个骨性棘突，称为髁上骨突，此髁上骨突与肱骨内上髁之间的纤维束带称为Struthers韧带；上臂远端深部筋膜增厚形成Struthers弓形组织，肱三头肌内侧头的浅层肌肉纤维和肱内韧带与其相连，它们肥厚增生可致尺神经压迫。仅有尺侧1个半指掌侧、手尺侧缘掌侧麻木，而背侧感觉和尺侧腕屈饥环小指的指深屈肌功能正常。3.4.3颈椎