病历质控存在主要问题

1、病历质控存在主要问题第1页，共15页，2022年，5月20日，8点35分，星期五 一、首页 1、空格漏填 2、诊断填写 漏填 不完整 3、签名字迹不清楚 4、地址填写不准确 5、首页2的各项操作漏填第2页，共15页，2022年，5月20日，8点35分，星期五 二、主诉 不能导出第一诊断； 如阑尾炎病人“腹痛2天”“突然腹痛2天” 但是在现病史中为转移性右下腹疼痛。“恶心呕吐2天”等等。第3页，共15页，2022年，5月20日，8点35分，星期五三、现病史 外科撞伤 跌势着地部位未描述，主要症状描述不详 缺乏逻辑性 缺少相应阴性症状 首次住院与多次住院的现病史描述混乱。第4页，共15页，2022

2、年，5月20日，8点35分，星期五 四、既往史 与诊断相互矛盾；如高血压病人记录为“否认高血压”，等 五、家族史 死因描述不确切 六、体格检查 外伤病人相互矛盾的地方比较多；如头面部外伤、肢体外伤病人在体检中记录“头面部、肢体正常”第5页，共15页，2022年，5月20日，8点35分，星期五 七、诊断 诊断漏诊比较多；特别是辅助检查中新发现的的疾病漏诊较多，诊断的排序不规范、时间顺序颠倒。第6页，共15页，2022年，5月20日，8点35分，星期五 八、首次病程 1、个别超过8小时未完成； 2、 病史归纳重点不突出； 3、无关辅助检查内容黏贴过多； 4、诊断依据内容不精 非依据内容黏贴过多；

3、5、鉴别诊断中主要疾病鉴别不够完整。 6、诊疗计划有的为治疗计划、缺少针对性。第7页，共15页，2022年，5月20日，8点35分，星期五 九、三级查房 1、首次查房主治医超时48小时； 2、（副）主任医师查房内容重点不突出、不能够体现上级医师查房水平，与住院医师、主治医师查房内容物明显区别。第8页，共15页，2022年，5月20日，8点35分，星期五 十、疑难病例讨论 记录不完整； 1、没有讨论地点； 2、主持人没有总结性发言； 3、参加人员没有职称； 4、讨论结束没有主持人签名。第9页，共15页，2022年，5月20日，8点35分，星期五 十一、日常病程记录 1、未根据疾病转变过程进行描述

4、、反复黏贴同一内容、没有针对性观察病情； 2、辅助检查、特殊检查结果缺少记录、分析； 3、阶段小结不及时； 4、出院前有的缺少上级医师同意出院的病程记录。第10页，共15页，2022年，5月20日，8点35分，星期五 十二、有创操作 1、有的缺少医嘱； 2、生命体征记录缺失。 十三、自动出院 放弃抢救，心电图记录直线，在医院已经死亡不能够做自动出院处理，应该实事求是按照死亡病历规范书写。第11页，共15页，2022年，5月20日，8点35分，星期五 十四、手术主刀 手术前查房，手术记录，麻醉记录不一致。手术后记录不及时有超过8小时 十五、会诊记录 不规范、不及时； 1、普通会诊未在48小时内完

5、成； 2、会诊理由、目的不明确； 3、会诊意见记录不完整、会诊医师无职称、执行结果不及时。第12页，共15页，2022年，5月20日，8点35分，星期五 十六、出院记录 1、诊疗经过不具体； 2、注意事项不够具体； 3、出院自动不够全面。 十七、辅助检查单 1、黏贴不整齐； 2特殊检查报告单与医嘱不一致； 3、张三李四错贴。 第13页，共15页，2022年，5月20日，8点35分，星期五 十八、合理用药 1、预防性用药抗生素选择不当、有的为二线药； 2、用药时间过长； 3、剂量过大； 4、更改抗生素不合理缺少理由、缺少记录； 5、辅助用药不合理如；同时使用二种中药制剂； 6、滥用激素如糖尿病人使用大剂量激素无记录分析。第14页，共15页，2022年，5月20日，8点35分，星期五 十