股骨髁间骨折术后康复

1、股骨髁间骨折术后康复 林子清第1页股骨髁间骨折 股骨髁间骨折占全身骨折脱位0.4%,其包含了腓肠肌起点上2-4厘米范围内股骨髁上骨折以及股骨髁间骨折,因该类骨折临近膝关节,疗效不甚满意,易造成膝关节粘连而影响关节屈伸功效,后期易出现创伤性关节炎。第2页股骨髁间骨折 包括股骨远端或干骺，这个区域包含股骨远端，骨折经常累及关节面。第3页解剖关键点股骨髁范围: 股骨髁周围相关节囊、韧带、肌肉、 肌腱附着 ； 股骨髁后方有腘动脉、腘静脉和腘神经经过 ； 股骨髁与胫骨平台、髌骨共同组成了膝关节 。第4页解剖特点1 髁上肌腱、韧带复杂应力传递系统；2 腓肠肌起点位于髁后方；3 交叉韧带位于髁间窝；4 腘肌

2、腱入外髁；5 髁侧面是关节囊、韧带起点；6 髁后面是主要血管、神经；7 下肢力线维持。第5页常伴有软组织损伤血管损伤 ：1/3神经损伤 ：1%膝韧带损伤： 20%半月板损伤、软骨骨折：8-12%第6页常见伴随损伤骨组织损伤；胫骨平台骨折（内、外翻应力）；胫骨干骨折（粉碎或开放）；髌骨骨折 15%；股骨颈、髋臼骨折；膝关节后脱位 40% 伴血管损伤。第7页病因病机发病年纪：任何年纪都可发生。易发原因： （1） 股骨髁上为松质骨与密质骨交界处。髁 为松质骨。 （2）股骨髁周围无丰厚软组织保护，易受外 力打击而发生骨折。 （3）股骨髁承受来自胫骨髁和髌骨两方面应 力。第8页受伤机理 直接暴力 股骨髁

3、受伤暴力方式 间接暴力第9页直接暴力 暴 力 髌 骨 水平作用 楔形应力 股骨髁上 股骨髁间窝 股骨髁上骨折 单髁或双髁骨折 （屈曲型） 第10页间接暴力 膝关节伸直位 外翻应力 中心应力 内翻应力 股骨外髁 内外髁 股骨内髁 外髁骨折 双髁或髁上骨折 内髁骨折 （伸直型）第11页AO/OTA分型 当前应用最广泛是AO/OTA分型，AO/OTA33即股骨远端骨折，又分为ABC三型，详细分型方法如右图。第12页AO/OTA分型A型:股骨远端关节外骨折。(1)A1型:简单两部分骨折；(2)A2型:干骺端楔形骨折；(3)A3型:干骺端粉碎性骨折。第13页AO/OTA分型B型:部分关节骨折即单髁骨折。

4、(1)B1型:股骨外髁矢状面骨折；(2)B2型:股骨内髁矢状面骨折；(3)B3型:冠状面骨折。第14页AO/OTA分型C型:完全关节骨折。(1)C1型:关节简单骨折，干骺端简单骨折；(2)C2型:关节简单骨折，干骺端粉碎性骨折；(3)C3型:关节粉碎性骨折，干骺端粉碎性骨折。第15页诊疗关键点外伤史；伤后症状：膝上部肿痛、活动加重、膝部不能活动、髁闻及骨擦音；伤后体征：膝关节呈半屈曲位，局部显著瘀肿、压痛，有假关节节活动，浮髌试验阳性。第16页诊疗关键点 注意合并症表现：足背、胫后动脉搏动，小腿、足部皮肤温度、感觉，腘窝无血肿等。X线表现：能够明确诊疗和分型。 MRI检验：如怀疑有半月板或韧带

5、损伤，应行核磁共振检验。 第17页诊疗关键点第18页康复评定：1.肢体长度及周径测量 肢体长度测量:下肢长度有真性长度和假性长度之分，假性长度指从脐到内踝间距离。假性长度测量方法在临床上并不惯用，而经常使用方法是下肢真性长度测量。下肢真性长度测量方法是用皮尺测量髂前上棘经过髌骨中点至内踝（最高点）距离。测量时能够测量整个下肢长度，也可分段测量大腿长度和小腿长度。大腿长度是指测量从髂前上棘至膝关节内侧间隙距离。而小腿长度是指测量从膝关节内侧间隙至内踝距离。第19页康复评定：1.肢体长度及周径测量 肢体周径测量： 进行肢体周径测量时，必须选择两侧肢体相对应部位进行测量。为了解肌肉萎缩情况，以测量肌

6、腹部位为佳。测量时用皮尺围绕肢体已确定部位一周，记取肢体周径长度。患肢与健肢同时测量进行对比，并统计测量日期，以作康复治疗前后疗效对照。下肢测量惯用部位是测量大腿周径时取髌骨上方10cm处，测量小腿周径时，取髌骨下方10cm处。第20页康复评定：肌力评定 骨折后，因为肢体运动降低，常发生肌肉萎缩，肌力下降。肌力检验是判定肌肉功效状态主要指标，惯用徒手肌力评定(MMT法),主要检验髋周肌群、股四头肌、腘绳肌、胫前肌、小腿三头肌肌力。也可采取等速肌力测试。第21页康复评定：关节活动度评定 检验患者关节活动范围是康复评定主要内容之一，检验方法惯用量角器法，测量膝关节各方向主、被动关节活动度。第22页

7、康复评定：步态分析 骨折后，极易影响下肢步行功效，应对患者施行步态分析检验。步态分析方法有临床分析和试验室分析。临床分析多用观察法、测量法等；试验室分析包含运动学分析和动力学分析。第23页康复评定：疼痛评定 通惯用VAS法评定疼痛程度。第24页康复评定：日常生活活动能力评定 惯用改良Barthel指数和功效独立性评定。第25页“手术不是治疗结束，而是康复开始” 手术结束就是康复开始意义。康复锻炼是从手术后第二天便开始了，即使可能会有疼痛，但依然需要坚持，因为这是保持关节活动性，防止粘连最好方法。遗憾是，如今不少患者在膝关节部位手术后，在床上躺了一周，此时手术创伤造成炎症反应，给关节组织带来渗出

8、，很快会使关节纤维化，形成瘢痕并使关节及其周围组织发生粘连。那时，整条腿就像一根木棍一样，无法弯屈。第26页康复治疗目标促进血肿和渗出尽快吸收、止痛。加速骨折断端纤维性连接和骨痂形成。预防肌肉萎缩和关节僵直。 预防严重骨折患者卧床时并发症（畸形愈合、膝关节、僵直、创伤性关节炎、关节不稳）第27页骨折治疗标准 总标准复位-恢复骨关节及其周围组织正常解剖关系 骨折治疗基础固定三大标准中心步骤 骨折治疗关键功效锻炼（康复治疗）恢复关节功效，提升ADL 骨折治疗关键 三者兼顾，合理利用，方可取得良好疗效 第28页骨折治疗标准标准1复位早期无痛尽可能闭合复位手法轻柔复位标准远端对近端牵引与反抗牵引力争解

9、剖对位 确保功效对位第29页骨折治疗标准标准1复位解剖复位 对位、对线良好，为理想位置。复位标准功效复位 未达解剖复位，但对肢体功效无影响。要求无旋转、无分离第30页骨折治疗标准 标准2固定置功效位固定确实时间恰当功效活动固定标准检验对位及时调整首选外固定注意血循环第31页骨折治疗标准 标准3功效锻炼有利局部消肿预防关节僵硬减轻肌肉萎缩预防骨质疏松促进骨折愈合功效锻炼作用增加局部血液循环增加骨折端纵向压力加速骨痂塑型改造第32页骨折治疗标准 标准3功效锻炼个体化主动性科学性渐进性功效锻炼标准第33页骨折康复整体观念 促进骨折愈合以恢复其支架作用改进关节活动度以恢复其枢纽作用提升肌肉力量以恢复其

10、动力作用 全方面恢复、维持各种正常活动功效 第34页骨折康复指导思想 尽早训练从骨折开始动静结合处理好固定与活动关系筋骨并重处理骨折同时，兼顾软组织损伤内外兼治兼顾骨折局部与患者全身状态贯通全程自骨折开始直至功效完全恢复医患配合医疗办法与患者努力配合 第35页骨折康复详细方法运动疗法为主辅以物理因子治疗 第36页骨折康复详细方法运动疗法 给患者功效锻炼前应搞清楚：临床情况 全身，局部：疼痛、肿胀等功效状态 ROM、肌力、畸形等心理状态 病人态度和期望值 活动能力 能做什么功效状态 什么能做适当动作 什么不能做禁忌动作 第37页骨折康复详细方法运动疗法训练中必须保持对位、对线不变，故应该做到：1

11、、骨质复位准确、对位、对线良好2、骨质复位后，内外固定坚强可靠3、早期运动主要做生理力线轴向运动4、运动训练时间和负荷应有控制，逐步加量， 保持在适量范围。第38页骨折康复详细方法运动疗法 被动活动（体位）按摩被动ROMl练习CPM牵伸松动可改进关节活动度，但不能增强肌力含有放松痉挛肌肉，牵伸挛缩关节和韧带，降低 关节粘连，维持和恢复关节活动度作用。被动活动应在无痛或微痛全范围内进行，若有 显著或连续疼痛均表明有损伤，并可反射性 引发肌肉痉挛，不利于功效训练。连续被动活动（CPM），早期合理应用对关节活 动度维持与提升效果好。 第39页骨折康复详细方法运动疗法 主动活动（体位）体操负重器械功效

12、训练主要方式，现有增强和恢复肌力作用，也可防治关节僵硬。主动活动应在不引发骨折端间剪力、成角及扭转应力，适当轴向力是很有利等长收缩既可预防肌肉萎缩及增强肌力，又能促进骨折端紧密接触，克服断端分离趋势，惯用于骨折早期功效训练第40页骨折康复详细方法物理因子治疗 早期物理因子治疗主要目标改进血液循环，消除淤血，促进渗液吸收，降低粘连促进骨折愈合促进软组织修复 第41页骨折康复详细方法物理因子治疗 高频电疗骨折早期应用微热量高频电疗，可促进肿胀消退，缓解或消除疼痛，并可防治感染。但有金属内固定者应慎用。直流电离子导入促进骨折愈合。超声疗法小剂量有利于骨痂愈合，还可缓解关节粘连和挛缩。光疗法促进局部血

13、循环，促进组织再生，有利于骨痂形成。惯用红外线、紫外线、激光等。微电流疗法用微电流（1020毫安直流电）进行局部治疗，可促进骨折愈合。第42页骨折康复详细方法物理因子治疗恢复期物理因子治疗主要目标： 促进局部血循环，松解粘连，软化疤痕和关节局部软组织。常在功效训练前使用。 第43页骨折康复详细方法物理因子治疗 热疗功效训练辅以热疗（辐射热、蜡疗、水疗等），可促进血液循环，缓解痉挛和疼痛，有利于功效训练。温水中运动除水温作用外，尚可利用浮力克服肢体重力，使关节活动顺利进行。 音频及超声波电疗松解粘连，软化疤痕和关节局部软组织 第44页骨折康复详细方法主要器械应用 第45页第46页第47页第48页

14、康复分期术后第一阶段：保护期（0-2周）术后第二阶段：膝关节功效锻炼（2-6周）术后第三阶段：负重期（6-16周）术后第四阶段：骨折愈合期（16-24周）第49页术后第一阶段：保护期（0-2周）：目标： 正确制动保护 控制疼痛及水肿 未受累关节到达完全运动第50页术后第一阶段：保护期（0-2周）：一、制动保护：膝关节伸直位固定正确体位摆放 仰卧位:在患肢下垫枕头，要求枕头从膝关节正后方（腘窝处）再向后延伸10厘米（图中红色竖线标识）处开始由近至足跟逐步升高呈斜坡状垫起，使患肢抬高，这么既可预防患侧膝关节后方悬空不适，同时也能预防长久将垫子放置在腘窝处出现膝关节屈曲性挛缩情况。除此之外，该体位又

15、能促患侧肢体血液循环，减轻术后肢体肿胀情况，增加患者舒适性。第51页术后第一阶段：保护期（0-2周）二、伤口护理：按照ORIF（切开复位内固定）标准伤口护理规程三、水肿/疼痛控制：抬高，休息，冷敷，轻质加压外衣或外套四、未受累关节运动：以床上进行股四头肌、腘绳肌、臀肌（臀大肌为主）等长收缩（静力性收缩，关节不产生动作）练习以及“踝泵”训练为主。第52页肌力训练：股四头肌等长收缩第53页肌力训练：腘绳肌等长收缩第54页肌力训练：臀肌等长收缩第55页踝泵训练可结合体位摆放姿势在床上依次连贯执行向上勾脚面向下绷脚面-踝关节绕环三个动作（左图），依次完成为一次训练，20-30次/ 小时。要求双腿同时、

16、迟缓、全范围进行。注意图中黄黑箭头代表踝关节活动方向。第56页术后第一阶段：保护期（0-2周）：注意事项：股四头肌锻炼及足踝关节伸屈锻炼可加强水肿消除，检验其它关节僵硬发生率。主动预防DVT（深静脉血栓）发生。晋级标准： 骨折位临床愈合或经外固定骨折已稳定第57页术后第二阶段：膝关节功效训练（2-6周）：目标： 逐步训练膝关节屈伸锻炼 受累下肢恢复轻度功效应用 2周伤口愈合拆线后，完全膝关节功效锻炼， 加强CPM锻炼，髌骨滑动及压膝运动第58页术后第二阶段：膝关节功效训练（2-6周） 髌骨松动术（拆线后开始，髌骨活动灵活者无需进行）：手指推住髌骨边缘，向上下左右方向迟缓用力推进髌骨。每方向20

17、次，23次/日。可于屈曲及伸展练习前进行。第59页术后第二阶段：膝关节功效训练（2-6周） 坐位垂腿【右图】：适合用于095范围，至极限处保持10分钟，1次/日。第60页术后第二阶段：膝关节功效训练（2-6周）：CPM训练 首次调整膝关节活动范围为30-45，天天2次，每次半小时；天天增加膝关节屈曲范围增加5-10。争取4-6周内屈曲到120-130。髌骨滑动及压膝运动 指导患者用拇指、示指抓住髌骨上下、左右推进，使髌骨恢复其活动度；双手掌交叉相贴，用力向下压膝关节，使膝关节过伸牵拉后关节囊。第61页术后第三阶段：负重期（6-16周）： 可从10%体重开始（可使用体重秤），每七天增加5%-10

18、%体重，16周靠近全量负重。1）负重及平衡：5分/次，2次/日。2）前后、侧向跨步练习：10次/组，组间休息45秒，4-6组连续练习，2-4次练习/日。3）提踵练习：2分/次，休息5秒，10次/组，2-3组/日。第62页术后第三阶段：负重期（6-16周）：4）静蹲练习：随力量增加逐步增加下蹲角度（小于90），2分/次，间隔5秒，5-10连续/组。2-3组/日。5）患侧单腿蹲起练习：20-30次/组，组间间隔30秒，2-4次/日。6）“台阶前向下”练习：20次/组，组间间隔30秒，2-4组连续，2-3次/日第63页术后第三阶段：负重期（6-16周）：注意事项： 在开始患肢负重训练之前，必须经过骨

19、性愈合或外固定使骨折稳定。晋级标准： X线证实骨折愈合或医生断定骨折能承受抗力/压力。第64页术后第四阶段：骨折愈合期（16-24周）：目标： 恢复肌力，方便重返功效运动及工作。治疗策略： 进行被动ROM、伸展和关节互动，以到达最终可能活动范围。 应用序列静态或静态渐进性夹板，以到达最终可能活动范围 大腿肌力训练。 大腿、小腿、膝关节训练：重量练习，康复带练习。 工作适应性训练。/5/12第65页术后第四阶段：骨折愈合期（16-24周）：注意事项： 渐进性肌力练习应逐步进行，以免发生疼痛和代偿性活动。晋级标准： 功效主动ROM和机理恢复到先前水平。 能独立完成家庭训练计划。第66页小结：1.功

20、效练习中存在疼痛，是不可防止。如疼痛在练习停顿半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应给予耐受。2.肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷等必须依据要求完成，尤其不宜为完成更屡次数而增加休息时间，不然极难到达预期效果。3.除手术肢体制动保护外，其余身体部位应尽可能多地活动，以提升整体循环代谢水平，促进手术局部恢复。运动员尤其应自行练习身体其它部位，以确保基础体能，早日恢复运动。第67页小结：4.早期关节活动度练习，每日只进行1-2次，力争角度有所改进即可，防止重复屈伸引发肿胀。如活动度长时间（2 周）无进展，则相关节粘连可能，故应高度重视，坚

21、持完成练习，并在必要时及时复查。5.活动度练习后即刻给予冰敷1520分钟。如平时感到关节肿、痛、发烧显著，可再冰敷,每日23次。第68页小结：6.关节肿胀会连续整个练习过程，直到关节活动度正常、肌力恢复，刺激原因消失才会完全消失。但必须控制肿胀程度，不可连续增加，总趋势应是在逐步消退。如肿胀增加、局部红、肿、热、痛显著，必须停顿练习，增加冰敷次数。7.负重等练习必须经过复查并拍X光片确定后方可开始！8.术后2天能够开始扶双拐下地行走，但患腿绝对不可落地负重！必须确保安全不可摔跤！同时注意控制活动量，只勉励去厕所等必须生活活动，过多行走将增加肿胀程度。第69页骨折术后常见并发症1坠积性肺炎 2褥

22、疮 3下肢深静脉血栓形成 4感染第70页1坠积性肺炎 老年、体弱和伴有慢性病患者，有时可所以而危及生命主要发生于因骨折长久卧床不起病人，尤其是危及病人生命。应勉励病人主动进行功效锻炼，及早下床活动。第71页坠积性肺炎治疗 坠积性肺炎一旦确诊，要主动治疗，选择有效抗菌素以控制病情，鼓励患者咳嗽，咯出痰液并给予祛痰药，尤其注意局部引流。如体位排痰，翻身拍背，病情严主要吸氧、吸痰，对活动不便老年人要定时翻身，多喝水，进食高热量、低流质饮食，并保持大便通畅，预防食道、胃返流。如饭后二十四小时坐姿，还应充分保持口腔清洁。第72页2褥疮 严重创伤骨折，长久卧床不起，身体骨突起处受压，局部血循环障碍，易形成

23、褥疮。常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。尤其是截瘫病人，因为失神经支配，缺乏感觉和局部血循环更差，不但更易发生褥疮，而且发生后难以治愈，常成为全身感染起源。第73页褥疮预防第74页褥疮预防第75页3下肢深静脉血栓形成 多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血流迟缓，加之创伤所致血液高凝状态，易发生血栓形成。应加强活动锻炼。第76页下肢深静脉血栓预防第77页下肢深静脉血栓预防第78页下肢深静脉血栓预防第79页下肢深静脉血栓预防第80页4感染 开放性骨折，尤其是污染较重或伴有较严重软组织损伤者，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不妥可致化脓性骨髓炎。第81页第82

24、页第83页第84页感染预防第85页中药调理1骨折早期： 因为筋骨脉络损伤，血离经脉，瘀积不散，气血凝滞，经络受阻，故宜活血化瘀，消肿止痛为主，可选取和营止痛汤、复元活血汤、肢伤一号方等加减治疗，如肿胀较甚可加五苓散等利水消肿，如大便秘结合大承气汤加减，如发烧可加银花、生地等，口渴加沙参、花粉等，上肢加桑肢，下肢加牛膝等。第86页中药调理11骨折中期： 此期肿胀逐步消退，疼痛显著减轻，但瘀肿虽消而未尽，骨还未连接，故治宜接骨续筋为主，可选取新伤续断汤、桃红四物汤、肢伤二号方等。第87页中药调理111骨折后期： 普通已经有骨痂生长，治宜壮筋骨、养气血、补肝肾为主，可选取六味地黄汤、八珍汤、虎潜丸、

25、肢伤三号方等。骨折后期还应注意适当补益脾胃。骨折后期及筋伤外洗用海桐皮汤。第88页相关中药方剂新伤续断汤：当归尾12g，醋自然铜12g，骨碎补12g，桑枝12g，地别虫、丹参6g，桃仁6g，泽兰6g，元胡6g，乳香3g没药各3g，继断10g，苏木10g。和营止痛汤：当归12g，赤芍9g，桃仁9g，苏木9g，川芎9g，继断12g，陈皮6g，乌药8g，乳香6g，没药6g，木通9g，甘草5g复元活血汤：柴胡15g，瓜蒌根、当归各9g，红花、甘草、穿山甲各6g，酒大黄30g，桃仁9g。第89页相关中药方剂复元活血汤：柴胡15g，瓜蒌根、当归各9g，红花、甘草、穿山甲各6g，酒大黄30g，桃仁9g。桃红

26、四物汤：当归12g，川芎8g，白芍10g，熟地黄15g，桃仁6g，红花4g。六味地黄汤：熟地黄24g，山茱萸12g，山药12g，泽泻9g，茯苓9g，丹皮9g。第90页相关中药方剂八珍汤：党参15g，白术10g，茯苓8g，熟地黄15g，当归10g，川芎5g，白芍8g，炙甘草5g虎 潜 丸：虎骨(狗骨)6g陈皮12g锁阳10g龟板24g干姜3g知母12g白芍12g熟地黄24g黄柏30g。海桐皮汤：海桐皮12g，透骨草12g，乳香12g，没药12g，当归9g，川椒9g，川芎6g，红花6g，威灵仙5g，白芷5g，防风5g，甘草5g。第91页饮食调理1早期（1-2周）：受伤部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，此期治疗以活血化瘀，行气消散为主。中医认为，瘀不去则骨不能生、瘀去新骨生。可见，消肿散瘀为骨折愈合之首要。 饮食关键点：标准上以清淡为主，如蔬菜、