有机磷农药中毒

1、有机磷农药中毒有机磷农药(organophosphoruspesticide).大多数属磷酸脂类或硫代磷酸脂类化合物,是目前应用最广泛的杀虫药。对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱醋酶的抑制,使乙酰胆碱不能分解而在神经末梢蓄积,作用于胆碱能受体,使胆碱能神经发生过度兴奋,导致先兴奋后抑制最终衰竭的一系列的毒jun碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状,严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有机磷农药大都呈油状或结晶状,色泽由淡黄至棕色,有蒜味。除美曲磷酯外,一般难溶于水,容易溶于多种有机溶剂,在碱性条件下易分解失效。由于化学结构中取代基团不同,各种有机磷农药毒性相差很大。我国生产的有机磷农药的毒性按大鼠急性经口

2、半数致死量LD50可分以下四类：剧毒类：LD5010mg/kg,如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)、八甲磷。高毒类：LD5010100mg/kg,如苏化203(硫特普)、三硫磷、甲基对硫磷、甲胶磷、敌敌畏。中度毒类：LD501001000mg/kg,如乐果、碘依可酯、二嗪农、美曲磷酯等。低毒类：LD5010005000mg/kg,如马拉硫磷、氯硫磷、杀蟆松、稻瘟净、三溴磷等。一般接触很少中毒,但大量进入人体后仍可中毒。有机磷农药中毒在内科各种中毒病例中占第一位,口服有机磷农药中毒病死率高达10.39%20%,严重影响人民群众的身体健康。有机磷农药中毒属于中医学的卒受药

3、毒(suddenattackbydrugpoisoning)范围。一、中医病因病机机体被邪毒侵犯,湿浊内扰所伤,误进毒物或误触毒物,或误吸毒物,或自杀、放毒、谋害,毒物经口而人,内扰胃腑,胃失和降,则恶心呕吐;累及肠道,则腹痛腹泻;损及脾运,滋生湿浊,水饮上逆则呕吐痰涎;寒湿困脾,运化失常,聚湿为痰,寒痰伏肺,痰升气阻,则呼吸急促,喉中痰鸣;上蒙清窍,则头昏头痛;内闭经络,则语妄昏迷。寒为阴邪易阻遏气机,损伤阳气,心阳本足,则心悸心慌,脉来迟缓;邪陷心包,蒙蔽神明则意识不清,昏迷、惊厥;阳气不达,则四肢厥冷;气血不畅,筋脉失养,则拘急成痉。或经鼻而入,蒙蔽清窍,闭阻肺气,扰乱气机,迫及心神;或

4、经皮毛而入,抑遏卫阳,由卫入气,风火鸥张;或直入血脉,燔于营血监。重者外毒袭体入里,蕴结化热,内陷心营,陷于心包,扰动神明,瘀滞络道,最终均可伤津耗液,累及肝肾,煽动内风,阴阳失衡,气血逆乱,而发为诸证。若失治误治,则致气血两亡之危候。二、病因和发病机制有机磷农药中毒的常见原因是生产性中毒、使用性中毒和生活性中毒。生严性中毒的主要原因是在有机磷农药生产过程中防护不严,农药通过皮肤和呼吸道吸收所致;使用性中毒的原因是施药人员喷洒,接触有机磷农药时,由皮肤吸收及吸入空气中农药所致;生活性中毒主要由于误服、自服、误用或摄入被农药污染的水源和食物引起。有机磷农药经胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收后迅速分

5、布全身各脏器,其中以肝内浓度最高,其次为肾一般分解后毒性降低而氧化后毒性反而增强。有机磷农药排泄较快,24h内通过肾由尿排泄,故体内并无蓄积。有机磷农药能抑制许多酶,但对人畜的毒性主要表现在抑制胆碱酯酶。体内胆碱醋酶主要存在于中枢神经系统灰质、红细胞、植物神经的节前纤维、节后纤维和运动终板中、有机磷酸脂进入人体后,迅速与胆碱酯酶结合,形成稳定的磷酰化胆碱酶酶,不易水解,从而抑制胆碱酯酶活性,失去了分解乙酰胆碱的能力,乙酰胆碱大量蓄积,引起以乙酰胆碱为传导介质的神经包括交感和副交感神经节前纤维、副交感神经节后纤维、少量交感神经节后纤维（如汗腺分泌神经和横纹肌血管舒张神经）和运动神经过度兴奋的症状

6、。胆碱能神经兴奋可表现为毒草碱样(M)和烟碱样(N)症状群。分布在胆碱能神经节后纤维所支配的组织(心脏、平滑肌、腺体等)的胆碱受体称为毒草碱敏感性胆碱受体或M胆碱受体;在神经节突触中及骨髓肌运动终板内的胆碱受体,称为烟碱敏感性胆碱受体或N胆碱受体。胆碱酯酶被有机磷农药抑制后,在神经末梢恢复较快,部分被抑制的乙酷胆碱酯酶在第二天已基本恢复;红细胞的乙酷胆碱酯酶被抑制后,一般不能自行恢复,需待数月至红细胞再生后全血胆碱酯酶活力才能恢复。长期接触有机磷农药时,胆碱酯酶活力可明显下降,而临床症状往往较轻,可能是由于人体对积聚的乙酰1胆碱耐受性增高了。有机磷迟发性神经毒性,潜伏期多在1030天,有机磷农

7、药中以甲胺磷为多,不论中毒程度轻重,不论急性中毒或慢性中毒均可发生,其中毒机制与有机磷的胆碱酯酶抑制作用无关,而是有机磷对周围神经和肌纤维直接毒性作用的结果。三、病理有机磷中、重度中毒者胃镜或肉眼观察胃粘膜有不同程度的糜烂、溃疡伴出血;肝脏形态结构均有轻度改变;肾脏损害较普遍,但绝大多数临床表现轻微;有机磷农药中毒伴迟发性神经损害者,肌肉电镜显示肌纤维萎缩、断裂、溶解,供给肌细胞能量的线粒体空泡化,符合神经源性肌萎缩的特点。四、临床表现(一)急性中毒1）中毒史:有生产性、使用性和生活性中毒病史。在一般医院里所见以口服有机磷农药的急性中毒为多见。2）多数急性有机磷中毒者有大蒜样臭味,以口中、衣服

8、、呕吐物为明显。3）发病时间:急性中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。一般经口最短,约510min;呼吸道吸入较短,约30min;皮肤吸收最长,要26h。经口者早期症状常见恶心、呕吐,而后进入昏迷,吸入者为呼吸道刺激症状,呼吸困难、视力模糊,进而出现全身症状;皮肤吸收有头晕、烦躁、出汗、肌张力减低及共济失调。4）具有以下三类症候群A.毒草碱样症状muscariniksymptom主要为副交感神经兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加,表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、食欲减退、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、呼吸道分泌物增多,严重者可出现肺水肿。B.烟碱样症状（nicotinic

9、symptom）运动神经过度兴奋，引起肌肉震颤、肌肉痉挛、肌力减退、肌肉麻痹（包括呼吸肌麻痹）等。心率和血压的变化取决于副交感神经和肾上腺髓质相对兴奋程度。如果前者兴奋占优势，则心率减慢，血管扩张，血压下降，如果后者占优势，则由于儿茶酚胺分泌增多，患者心率增快，血管收缩，血压上升。重症病例可出现中毒性心肌炎、心力衰竭、休克等。C.中枢神经系统症状（centrolnervoussymptom）由于脑内乙酰胆碱积聚，中枢神经系统细胞突触间冲动传导加快，而有头痛、头昏、乏力、失眠或嗜睡、言语不清，严重者昏迷、抽撞，可因中枢性呼吸衰竭而死亡。急性中毒可分为轻、中、重三级。轻度中毒出现轻度毒草碱样症状如

10、头痛、头昏、恶心、呕吐、视力模糊、瞳孔缩小、多汗等。中度中毒出现毒草碱样症状和烟碱样症状为胸部压迫感、呼吸困难、肌纤维颤动、共济失调、流涎、大汗淋漓。重度中毒除上述临床症状外，出现中枢神经系统受累和呼吸循环衰竭的表现,患者呼吸极度困难甚至发生肺水肿,血压先上升后下降,发绀、惊厥、昏迷。乐果和马拉硫磷口服中毒后,急救后临床症状好转,可在数日至一周后突然再次昏迷,甚至突然死亡。机制未能完全阐明。故应加长治疗和观察时间。急性中毒一般无后遗症。少数重度中毒患者有迟发性神经病。极少数重度患者出现中间综合征。迟发性神经病临床表现为感觉一运动型多发性神经病,其运动障碍较感觉损害明显,感觉异常表现为肢端麻木、

11、疼痛,逐渐向肢体近端发展。运动障碍表现为肢体无,共济失调,逐渐发展为弛缓性麻痹,较严重者可出现肢体远端肌萎缩;少数患者后期可发展为痉挛性麻痹。有机磷农药中毒的中间综合征(intemediatesindrome,IMS),出现于急性胆碱能危象之后,迟发性神经病之前,称为中间综合征,一般在急性中毒后2496h出现。突出的临床表现为肌无力,当呼吸肌麻痹时,可出现不同程度的呼吸困难,严重者引起死亡,至今国内外报道倍硫磷、乐果、氧化乐果、久效磷、敌敌畏、甲胺磷等能引起中间综合征。(二)慢性中毒多见于生产工人,由于长期少量接触有机磷农药所致。症状多为神经衰弱综合征,头痛、头昏、恶心、食欲不振、乏力、容易出

12、汗。部分患者可出现毒草碱样或烟碱样症状如瞳孔缩小、肌肉纤维颤动等。五、实验室和其他检查.全血胆碱酯酶活力测定全血胆碱醋酶活力是诊断有机磷农药中毒的特异性实验指标,对中毒程度轻重,疗效判断和预后估计均极为重要。以正常人血胆碱醋酶活力值作为100%,急性有机磷农药中毒时胆碱醋酶活力值在70%50%为轻度中毒;50%30%为中度中毒;30%以下为重度中毒。对长期有机磷农药接触者,全血胆碱醋酶活力值测定可作为生化监测指标。.尿中有机磷农药分解产物测定对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由尿中排出,而美曲磷酯中毒时在尿中出现三氯乙醇,均可反映毒物吸收,有助于有机磷农药中毒的诊断。.有机磷检测血、

13、胃内容物和大便排泄物中有机磷检测,偶尔也作为诊断手段。六、诊断和鉴别诊断（一）诊断1）急性有机磷农药中毒有有机磷农药接触史。2）呼出气、呕吐物、体表多有大蒜样臭味。瞳孔针尖样缩小,大汗淋漓、流涎,肌纤维颤动,支气管痊李和分泌物增加,咳嗽,气促,甚至肺水肿和意识障碍等中毒表现。3）全血胆碱酶酶活力降低,阿托品试验阳性（静脉或肌内注射阿托品12mg,l0min后如出现颜面潮红、瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、心率加快者，提示不是有机磷中毒;若用药后心率减慢,毒草碱样症状减轻,则可能是有机磷中毒。（二）鉴别诊断.中暑中暑（heliosis）为高温环境中一段时间后，出现头昏、口渴、多汗、心率加快、发热等;无

14、瞳孔缩小、流涕、流涎和肌纤维震颤。.急性胃肠炎以呕吐、腹泻、腹痛为主要表现,无多汗、流涎、瞳孔缩小等毒草碱样表现。.食物中毒发病前有不洁饮食史,以急性胃肠炎表现为主,无肌纤维震颤、瞳孔缩小、呼吸道分泌物增多、气喘、气促。.脑炎脑炎亦有发热、意识障碍、头痛、呕吐等表现,但有神经系统症状和体征,无流涎、肌肉震颤及呼出气大蒜样臭味等。.阿片中毒阿片中毒(opiumspoisoning)亦有意识障碍、瞳孔缩小、呼吸抑制等表现，必须与有机磷中毒加以鉴别,有机磷农药中毒有多汗、流涎、肌肉震颤,另外要仔细从病史、呼出气昧、血液胆碱酯酶活性测定等加以鉴别。.拟除虫菊酯类中毒拟除虫菊酯类中毒(synshetic

15、pyrethroidspoisoning)为其口腔、皮肤及胃内物无特殊的大蒜样臭味,全血胆碱酯酶活力正常。杀虫眯中毒杀虫脉中毒(chlorphenamidinepoisomg)是以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现,无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。七、治疗（一）中医治疗1.辨证论治本病实证乃邪毒内侵,脏腑气血逆乱,清阳受扰所致,治疗以解毒、祛邪为法。毒蕴肠胃者,宜峻下湿毒,清解肠毒;湿浊阻滞胸脘者,宜理气和中,驱毒泄浊;湿热化火,内扰阳明者,宜清热通腑,养阴生津;湿毒内淫脾胃者,宜芳香化浊,和胃止呕。虚证常为素体虚弱,或毒侵五脏,耗伤气血阴阳所致,治疗则以攻补兼施为法。.气血不足,筋脉瘀阻者,宜

16、益气养血,活血通络;气衰阳脱,则宜益气回阳固脱。1）湿毒壅结肠胃（$28口2土10口ofdamp-toxinintheintestinesandthestomach）证候特点:腹痛腹胀,恶心呕吐,流淌清涎,肢冷汗出,面色青紫,四肢震颤,或有精神萎靡不振,甚至神志不清。舌质淡红或紫黯,苔白腻或黄腻,脉细或细数。治法:峻下湿毒,清解肠毒。代表方剂:承气绿豆汤加减。常用药物:清肠选用大黄、芒硝;解毒选用绿豆、甘草。基本处方:大黄15g（后下），芒硝15g（冲），绿豆30g,甘草15g。水煎至250mI口服,或由胃管注入。每日24次。加减法:若腹痛腹胀较盛者,加厚朴、积实、瓜萎仁以助大黄、芒硝泻下攻积

17、,导滞通便;若呕吐盛,加法半夏、竹茹以下气降逆止呕;若全身大汗阳气欲脱,可加人参、麦冬益气回阳固脱。2）湿浊阻滞胸院（stagnationofdampnessinthechestandgastriccavity)证候特点:胸闷不适,头昏乏力,心悸阵作,周身汗出,纳谷呆滞,恶心呕吐,腹中隐痛,双瞳孔略见缩小。舌质淡红,苔白腻,脉细。治法:理气健中,驱毒泄浊。代表方剂:二陈汤合甘草绿豆汤加减。常用药物:理气和中,燥湿泄浊选陈皮、制半夏、茯苓;行气利湿选瓜萎、薏苡仁、车前子、厚朴;解毒选生甘草、绿豆。基本处方：陈皮10g,制半夏12g,茯苓15g,瓜萎15g,薏苡仁20g,车前子15g,厚朴10g,

18、生甘草10g,绿豆508。每日3次,水煎内服。加减法:若大便不通,加大黄、厚朴以攻积导滞;若小便短少,加猪苓、泽泻、白茅根以利水解毒;若脘腹痞满,加霍香、佩兰以化湿和中。3)火热内扰阳明(pathogenicheatattackingyangming)证候特点:高热口干,皮肤干燥,神昏谵语,手足震颤,颜面潮红,呼吸气粗,脘腹鼓胀。舌红干,苔燥,脉洪数。治法:清热通腑,养阴生津。代表方剂:白虎汤加减。常用药物:清热养阴选石膏、知母、麦冬、竹叶;通腑选大黄、甘草。基本处方:石膏30g,知母10g,麦冬15g,竹叶15g,大黄13g(后下)，甘草10go每日3次俨,水煎内服。加减法:若大便秘结,脘腹

19、胀闷,加厚朴、枳壳、火麻仁行气导滞、润肠通便;若口干舌燥,苔干无津,加生地、葛根、天花粉以滋阴清热、凉血生津;若神志不清,四肢震颤可加石菖蒲、珍珠母镇静止痉、开窍醒神。4)湿毒内淫脾胃(厂0士0口50口ofdamp-toxininthespleenandthestomach)证候特点:神志尚清,精神萎软,恶心呕吐,头昏乏力,四肢萎软无力,双瞳略为缩小。舌红,苔白厚腻,脉弦而细。治法,:芳香化浊,和胃止吐。代表方剂:霍香正气散加减。常用药物:芳香化浊选霍香、佩兰、石菖蒲、苏梗、白寇仁;行气化湿,和胃止呕选制半夏、陈皮、厚朴;解毒选绿豆。基本处方:霍香10g,佩兰10g,厚朴10g,石菖蒲10g,

20、制半夏15g,陈皮10g,苏梗12g,白莲仁15g,绿豆50g。煎汤,以鲜生姜汁一匙调服。每日3次,水煎服。加减法:若头昏乏力,四股无力较重,可加黄芪、党参、积枳壳以益气升阳、养血生津;若不欲饮食,胸闷不饥,可加麦芽、谷芽、山楂、内金以健胃消食、行气和胃;若身黄苔腻,可加茵陈、虎杖以清热利湿。5)气血不足，筋脉疲阻(deficiencyofqiandblood,andbloodstasisintendon)证候特点:面色淡白,精神萎软,语声低微,四肢弛缓无力,双瞳尚属正常。舌淡红,苔薄白,脉细而涩。治法:补气活血,养血通络。代表方剂:补阳还五汤加减。常用药物:益气选黄芪、炙甘草;活血养血选赤芍

21、、川芎、当归、桃仁;通络选地龙、僵蚕;益肾选杜仲、牛膝。基本处方:黄茂20g,赤芍15g,川芎15g,当归15g,杜仲15g,挑仁1Og,牛膝I0g,地龙10g,僵蚕10g,炙甘草68。每日1剂山水煎服。加减法:若口渴咽干,虚烦不眠,可加沙参、麦冬、酸枣仁以益气养阴、清心除烦;若四肢疲软,活动不利,可加桑枝、桂枝、以温阳通经活络。2.中成药治疗参照急性中毒章节中总论相关部分。（二）西医治疗.清除毒物1）立即将患者撤离有毒环境,脱去污染衣物,对沾有毒物的皮肤、毛发和指甲,立即用微温的肥皂水、生理盐水或l%5%碳酸氢纳溶液彻底洗涤（美曲磷酯忌用碱性溶液,因在碱性环境下,美曲磷酯可变为毒性更强的敌敌

22、畏）。眼睛可用生理盐水冲洗。因热水可使皮肤血管扩张而促进毒物吸收故洗涤时不能应用。2）对口服中毒者,应立即予以洗胃。及时、充分、彻底地洗胃,往往是抢救成功的关键。未能及时就医者，口服中毒12h内仍应洗胃，不明杀虫药种类者,应立即用清水洗胃,应争取时间而不必过分强求洗胃液的种类。美曲磷酯不能用碳酸氢纳洗胃;对硫磷中毒时禁用高锰酸钾溶液洗胃,其余均可用清水,或1%5%碳酸氢纳溶液,或1:5000高锰酸钾溶液洗胃。洗胃管口径宜大,要防止食物残渣堵塞胃管,洗胃液常需10000ml以上，直至洗出液清晰元农药气味为止。在洗胃的同时，要及早和及时使用阿托品等解毒药,阿托品化后,肠蠕动减弱,导泻药量常需加大。

23、洗胃后由胃管给予硫酸镁3060g或硫酸纳2040g溶于50mI清水口服,30min无导泻作用再口服清水500ml。.特效解毒剂1阿托品阿托品是抢救有机磷中毒的关键药物,应早期、反复、足量使用。阿托品为M受体阻断药,能拮抗乙酷胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用,能抑制胆碱能神经过度兴奋,消除和减轻毒草碱样症状和中枢神经系统症状,兴奋呼吸中枢,对抗呼吸中枢的抑制,但对烟碱样症状和胆碱酯酶活性的恢复无作用。阿托品静脉注射后14min开始发挥作用，8min时达作用高峰。有机磷中毒患者对阿托品的耐受性显著增加，因此阿托品的应用以早期、反复及足量为原则。可每隔1030min反复给药，直到发生阿托品化（阿

24、托品化指征为:皮肤干燥,甚至面色潮红;患者轻度至中度烦躁。瞳孔直径45山山;心率100120次/mn;体温3738.5）。然后改为维持量,继续应用数日。一般在改用维持量后超过24h未出现症状反复者可逐步减量,在严密观察下逐渐停药。乐果口服中毒的重症患者,在抢救好转后,常可在第14日后出现症状反复,甚至可突然死亡,因此维持用药时间不宜过短。在临床实际中,要注意患者对阿托品的个体化不同反应,阿托品的有效治疗剂量常接近中毒量,既要注意阿托品剂量不足,又要防止阿托品中毒。如在用药过程中,患者出现兴奋、狂躁、幻觉、摸空、强直性抽搐、高热、腹胀、尿储留等,说明阿托品中毒,应立即停药,给予镇静剂和毛果芸香碱

25、（忌用胆碱酯酶抑制剂毒扁豆碱和新斯的明）。除阿托品外,山莨菪碱（654-2）、东莨菪碱等胆碱能神经阻断药也可应用。2胆碱酯酶复能剂轻度中毒可仅用阿托品,中、重度者则应加用胆碱酯酶复能剂,其原理是肪类化合物的吡啶环中的季胺氮带正电荷,遇磷酸化胆碱酯酶时,即与酶的阴离子部位以静电吸引发生结合,夺取结合在酶的酯解部位的磷酸基因,使磷酸基因与酶分离,从而恢复酶的活性。该类药物对病程较久,已经老化的磷酰化胆碱酯酶无复活作用。目前主要应用吡啶肪类化合物,静脉注射数分钟后即发生作用，维持1.52h,故重复用药间隔23h（见表104）。主要有：表1:有机磷农药中毒解毒剂量表药名用药阶段轻度中毒中度中毒重度中毒氯解磷定首剂0.250.5g,稀释后缓慢静脉注射0.50.75g,稀释后缓慢静脉注射0.751g,稀释后缓慢静脉注射,半小时后可重复1次以后需要时,2h后重复1次0.5g,稀释后缓慢静脉注射,每2h1次，共3次0.25g,每小时静脉滴注,6h后如病情显著好转,可停药观察碘解磷定首剂0.4g,稀释后缓静脉注射0.81.2g,稀释后缓慢静脉注射1.21.6g,稀释后缓慢静脉注射,半小时后可视情况重复0.60.8g,1次以后必要时2h后重复1次0.40.8g,稀释后缓慢静脉注射,每2hl次，共3次0.4g,每小时静脉滴注,6h后好转,可停药观察双复磷首剂0.1250.25g,肌肉注射，必要时