异舒吉(硝酸异山梨酯)治疗急性心梗并发急性心衰-病例分享

1、异舒吉(硝酸异山梨酯)治疗急性心梗并发急性心衰-病例分享异舒吉(硝酸异山梨酯)治疗急性心梗并发急性心衰-病例分享79岁 女患主诉 活动后胸痛胸闷10余年，加重伴呼吸困难20小时79岁 女患主诉现病史10年前，阵发性胸痛，数分钟缓解五年前持续性胸痛，在当地诊断为“心肌梗死”，未行血运重建一年前开始活动后气短，夜间有阵发性呼吸困难20小时前，持续性剧烈胸痛，伴呼吸困难，不能平卧，咳粉红色泡沫样痰 现病史10年前，阵发性胸痛，数分钟缓解既往史高血压病史20余年，最高200/100mmHg，规律口服安博维、纳催离、倍他乐克 控制血压在150/80左右糖尿病病史20年，皮下注射胰岛素控制血压 既往史高血

2、压病史20余年，最高200/100mmHg，规律体格检查T; 36.2 R 32次/分 BP 180/70mmHg 心率111次/分 一般状态差,急性面容，表情痛苦，端坐位，口唇发绀, 双肺呼吸音粗,双肺可闻及满肺野干湿罗音.心音强弱不等，节律不齐,无杂音.双下肢轻度水肿，双侧桡动脉，双侧足背动脉搏动减弱. 体格检查T; 36.2 R 32次/分 BP 180/70入院时辅助检查 心脏彩超： 左室前壁节段性运动异常 LVED 60mm EF 38% 二尖瓣少-中量反流自带冠脉CTA（入院三个月前）：右冠状动脉多发混合斑块，管腔轻至重度狭窄，左主干、前降支多发混合斑块，管腔中至重度狭窄，回旋支近

3、端钙化斑块，管腔中度狭窄TNI : 17.6 g /dl入院时辅助检查 心脏彩超： 左室前壁节段性运动异常 LVE胸痛时胸痛时辅助检查 血常规：WBC:10.10109/L G%:43.70% L%:50.50% HB:112g/L生 化： K+:5.53 mmol/L Na+:117.6 mmol/L BUN:6.47mmol/L Cr:187 umol/L血气分析：P02 67mmHg（吸氧状态下） PCO2 40mmHg PH 7.34 辅助检查 血常规：WBC:10.10109/L 初步诊断 冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 陈旧性心肌梗死 缺血性心肌病 泵衰竭 killip III

4、级 心律失常 房颤 高血压病 3级 极高危组 2型糖尿病 肾功不全 离子紊乱 高钾血症 低钠低氯血症 轻度贫血 初步诊断 冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死治疗 生命体征监护吸氧吗啡 阿司匹林 300mg stpo 氯吡格雷 300mg stpo 低分子肝素 速尿20mg stiv治疗 生命体征监护治疗急诊冠脉PCI?血管活性药物？治疗急诊冠脉PCI?血管活性药物？血管活性药物的选择 硝普钠硝酸酯类？硝酸甘油？异舒吉（硝酸异山梨酯）注射剂5mgstiv，后3mg/h 起始泵入，根据血压逐渐调整剂量至8mg/h维持窃血？ACS合并AHF 首选吸附损失12小时耐药血管活性药物的选择 硝普钠硝酸酯类

5、？硝酸甘油？异舒吉（硝酸 用药20分钟左右， 患者胸痛明显缓解，一般状态明显缓解，无大汗， 血压维持在 120-130/60-70mmHg 左右 心率降至 80次/分，血氧饱和度 95%，双肺满布的干湿罗音较前明显减少，患者半卧位。 用药20分钟左右， 患者胸痛明显缓解，一般状态明显缓解胸痛缓解时 胸痛缓解时 巩固期治疗 继续持续静点异舒吉（硝酸异山梨酯） 6-7mg/h 应用72小时配合新活素持续静点和利尿剂静推 改善心衰72小时后，异乐定 50mg qdpo 立普妥 20mg qnpo 替米沙坦 20mg qdpo（起始） 螺内酯 10mg bidpo 倍他乐克12.5mgbidpo 起始

6、 控制血糖，纠正离子紊乱 建议患者行冠脉造影，为行冠脉旁路手术做准备。巩固期治疗 继续持续静点异舒吉（硝酸异山梨酯） 6-7mg一周后 患者平卧位，无夜间呼吸困难，双肺未闻及干湿啰音，双下肢无水肿。下床活动无胸痛和呼吸困难，静息心率64次/分左右，血压120/80左右。低钠血症纠正，肾功改善。 家属不同意进一步行血运重建治疗，进一步巩固治疗（调整倍他乐克和替米沙坦剂量）后出院。一周后 患者平卧位，无夜间呼吸困难，双肺未闻及干湿啰音，双下稳定期治疗药物 异乐定 50mg qdpo（单硝酸异山梨酯）波立维 75mg qdpo 拜阿司匹灵 100mg qdpo立普妥 20mg qdpo美卡素 80m

7、g qdpo倍他乐克 50mg bidpo螺内酯 10mg bidpo氢氯噻嗪 25mg bidpo潘南金片 0.14 tidpo稳定期治疗药物 异乐定 50mg qdpo该病例临床体会负荷剂量+持续大剂量异舒吉(硝酸异山梨酯)改善缺血区域血流，改善心肌供血，同时减轻心脏前后负荷，减轻肺水肿，有效改善心衰症状 48-72小时持续静点异舒吉，配合ARB类药物和利尿剂，在心肌梗死急性期迅速减轻心脏前后负荷，改善心脏功能，为NSTEMI的后续治疗创造条件。ACS（尤其NSTEMI）合并AHF 的老年患者在不能或拒绝进行血运重建治疗的状态下，血管活性药物是治疗的关键该病例临床体会负荷剂量+持续大剂量异舒吉(硝酸异山梨酯)改善该病例临床体会泵入异舒吉（硝酸异山梨酯） 6-8mg/h，24小