卫生经济筹资

1、World health report 2010Health systems financing: the path to universal coverage In striving for this goaluniversal coverage, governments face three fundamental questions:1. How is such a health system to be financed?2. How can they protect people from the financial consequences of ill-health and pa

2、ying for health services?3. How can they encourage the optimum use of available resources?在当今时代，经济低迷的同时卫生费用不断升高，随着人口老龄化、慢性病不断增加以及新的昂贵的治疗措施的出现，对卫生筹资指导的需求日显紧迫。公众对优质、可负担的卫生服务不断增长的需求使政治压力进一步增加，迫使各国政府要做出明智的政策抉择。 WHO:2010 世界卫生报告卫生筹资Health financing卫生经济教研室张歆 学习目标掌握：卫生筹资的定义、目标和功能、卫生资金筹集渠道了解国际卫生资金筹集方法及其优缺点、卫

3、生资金统筹和使用的基本内容第一节 卫生筹资概述一、卫生筹资的概念（health financing） 实现足够的、公平的、有效率和效果的卫生资金的筹集、分配和利用活动的总和。Health financing overview-developing countriesBar chart of expenditure on health across population,2013Total expenditure on health as % of Gross domestic product,2013Data Source: National Heath Accounts database,

4、World Health OrganizationTotal Health Expenditure per Capita, 2004 (in US$)Source: National Health Accounts Unit, Evidence and Information for Policy, World Health Organization (WHO), 2007二、卫生筹资的目标为卫生系统筹集到足够的资金，以确保所有人都能利用卫生服务，同时不会因为支付医疗费用而遭受经济困难。不同时期的卫生筹资系统有着不同的目标。2005年第58次世界卫生会议上提出“全民健康覆盖”目标，即有效地为所

5、有人提供健康保护和分担筹资风险，其政策导向是改善卫生筹资的公平性。132风险分担risk sharing资金筹集Revenue collection购买服务purchasing三、卫生筹资的功能三、卫生筹资的功能筹集资金（revenue Mobilization ）风险负担（risk sharing ）Risk-pooling refers to the collection and management of financial resources in a way that spreads financial risks from an individual to all pool mem

6、bers (WHO, 2000).购买服务（purchasing） A Framework for the Flow of Funds through the Health System 1、资金筹集Resource Mobilization1. GENERAL REVENUE 2. Insurance Schemes3. COMMUNITY FINANCING 4. OUT-OF-POCKET (OOP)5. EXTERNAL SOURCES OF FINANCING2013 年卫生总费用筹资构成Composition of TEH by Source,2013卫生总费用变化趋势China

7、TEH by Source卫生总费用筹资构成（国内分类）Composition of TEH by Source卫生总费用及其相对于国内生产总值比重China Total Expenditure on Health (TEH) and its Share of GDP人均卫生总费用China Per Capita Total Expenditure on Health国内生产总值与卫生总费用增长速度Growth Rate of GDP and TEH2013 年全国及各地区人均卫生总费用Per Capita TEH in China and Regions, 20132、风险分担Risk-po

8、olingRisk-pooling refers to the collection and management of financial resources in a way that spreads financial risks from an individual to all pool members (WHO, 2000).风险分担risk poolingThree Ways to Pool Revenues:From Healthy to Sick; From Rich to Poor; Across Life CycleThe Level of RiskPooling1. U

9、NITARY RISK POOL;2. INTEGRATED RISK POOLS;3. FRAGMENTED RISK POOLS;4. Private Insurance;5. OutOfPocket Payments.Stacked bar chart by financing agents,20132013 年全国及各地区卫生总费用筹资构成Composition of TEH in China and Regions, 20132012 年部分国家卫生总费用筹资构成Composition of TEH by WHO NHA Classification in Some Countrie

10、s, 20123、 Resource AllocationResource Allocation concerns itself with allocating the mobilized (and pooled) resources to service providers. All organizations that mobilize funds have to decide which organizations to pay, what to pay them for, and how much to pay them.2013 年卫生总费用机构流向构成Composition of

11、TEH by Provider, 2013卫生总费用机构流向构成Composition of TEH by ProviderPayment methods that we will consider are:第二节 卫生资金筹集一、卫生资金筹集渠道 政府卫生支出 (国家税收) 社会医疗保险 社区医疗保险 商业性保险 个人直接现金支付ExerciseWhich is not the function of the health finance system?Resource mobilizationRisk-poolingResource allocationHealth promotion卫生

12、筹资目标和评价公平效率分蛋糕 如果有一块蛋糕，你和我吃；怎样使公平的? 一人一半才叫公平但是是我出的钱，应该我多吃； 但是是你去买的，应该你多吃； 但是我是女孩，你应该让着我，于是我多吃； 但是你是男孩，你胃口大，于是你多吃； 但是我缺营养，应该我多吃； 但是你三天没吃饭了，应该你多吃； 一则寓言 一只狮子路上遇到了九只外出捕猎的狼，狮子和它们商量共同行动，以后按公平原则分配猎物，狼同意了。捕猎结束，共猎得十只羚羊，如何分配?一只狼提议，按公平原则，刚好一人一只. 结果狮子怒吼一声，将那只狼打倒在地另一只狼见势不妙，赶紧圆场，说：“这确实有失公平，狮子在这次捕猎中贡献最大，应该多分”。它提议将

13、羚羊分成相等的两份，狼群分五只，狮子分五只，这样该公平了罢，狮子又将那只狼一巴掌打倒在地.狼群面面相觑，不敢反抗。一只狼壮着胆子问：狮大王，你说该如何分配才公平，狮子说：“你们九只狼加一只羊刚好十只，我！一只狮子加九只羊也刚好是十只，十只对十只，是最公平合理的了，大家可以民主讨论。”公平的理由第一种是平均分配，吃大锅饭第二种是根据贡献分配第三种是股份制，狮子是董事长占90%股，狼群是工人，占10%股最后的结局?思考公平是多纬度的公平是有话语权的公平是存在一定的判断前提的公平是和效率相联系的不公平是会带来后果的1、公平 Equity公平性(Equity)不同于平等(equality)，它意味着生

14、存机会的分配应以需要(Need)为导向，而不是取决于社会特权。（Equity in Health and Health Care，WHO&SIDA，1996 ）健康公平卫生服务供给的公平卫生筹资公平卫生公平结果公平：健康公平经济负担公平公共补助受益过程公平：服务利用公平支付的公平卫生筹资公平健康公平健康公平指每个人都有同等的机会实现其尽可能的健康。并不意味着绝对相同的健康水平，而是强调所有人群能获得最大可能的健康。强调能力和机会的公平。43- Equity in Health es: regions different regionsEquity in Health Financing-Pas

15、tEquity in Health es: urban and rural 卫生服务供给的公平依据需要而不是依据意愿或支付能力。水平公平（horizontal equity）：有相同卫生保健需要的人应该获得同等对待。垂直公平（vertical equity）：较高卫生服务需要的人获得的卫生服务量也应该较高。从现在到2015 年，如果在49 个低收入国家缩小富裕与贫穷人群之间卫生服务覆盖率的差距，将能够挽救70 多万女性的生命。与此相同，富裕儿童寿命远长于贫穷儿童；缩小5 岁以下富裕儿童与贫穷儿童卫生服务覆盖率的差距，特别是开展常规免疫接种，将挽救1600 多万儿童的生命。 2010世界卫生报告

16、Utilizationinpatient and outpatient care in HeilongjiangNotes : CI - concentration index, SE - standard error, * - significantly different from zero at 5%. OutpatientInpatient20032008change20032008changepoorest 20%12.59 13.92 1.33 10.90 9.92 -0.98 2nd poorest 20%13.79 17.93 4.14 11.62 12.26 0.64 mid

17、dle19.67 22.62 2.95 18.64 19.29 0.65 2nd richest 20%26.29 21.91 -4.37 23.00 25.40 2.40 richest 20%27.67 23.62 -4.05 35.83 33.12 -2.71 total100.00 100.00 100.00 100.00 - concentration index(CI)0.1852*0.0899*-0.0953 0.2725*0.2520*-0.0205 卫生筹资的公平 equity in health financing体现在卫生筹资时是否考虑了不同收入人群的支付能力。WHO:

18、如果每个家庭按其支付能力对卫生系统分担了相应的份额，而且分担的份额与家庭成员的健康状况以及对卫生系统的使用是不相关的，则这个卫生系统实现了卫生筹资公平。中国卫生筹资公平性排位 （WHR 2000）卫生筹资的垂直公平垂直公平：依据支付能力来进行筹资效用的“平等贡献”原则根据个人卫生支出占总收入的比例大小分：累进制：收入增加时，卫生支出占总收入的比重也随之增加。累退制：收入增加时，卫生支出占总收入的比重减少。均衡制：无论个人状况如何，其卫生支出占个人收入比例相等。卫生筹资的水平公平有相同支付能力的人筹资水平相同。水平公平的目标可通过预算拨款实现税收筹资体系强制性的社会医疗保险体系卫生筹资公平性的研

19、究WHO卫生筹资公平性研究体系：卫生筹资公平性指数（Fairness of financing contribution, FFC）:通过家庭的卫生筹资负担贡献率计算获得。家庭灾难性卫生支出（Catastrophic health care payments）: 家庭的卫生支出占家庭有效支付能力的比重达到40%为标准。在一些国家，每年最高有11% 的人群都要遭受这么重的经济困难，5% 的人群被迫变得贫穷。从全球来看，每年有大约1.5 亿人要遭受灾难性支出，而有1 亿人被推向了贫困线以下。WHO:2010世界卫生报告卫生筹资公平性的研究OECD卫生筹资公平性研究体系：对各种卫生筹资渠道进行累进性

20、（progressivity）分析。Kakwani指数集中曲线Progressivity of Health FinancingProgressivity Analysis of health financing in China,2000Share of ATPDirect taxesIndirect taxes Social InsuranceOOP paymentsTotal e taxAgricultural taxValue-added taxExcise taxCI0.4520.862-0.230.5140.3740.6870.435Kakwani-0.41-0.680.062-0

21、.080.235-0.020.0412.效率2010世界卫生报告中估计，当前所有卫生费用中有20%到40%由于效率低下而被浪费。2.效率筹资效率卫生服务供给效率配置效率：如何在收益最佳的项目中分配资源生产效率（技术效率）最小成本下获得最大产出管理效率：最小的管理成本医疗服务投入与产出模拟案例医疗服务的类别投入：费用（万日元）产出：寿命的延长（年）癌筛查（1次） （2年共计2次） （每年一次共计5次）241011.31.5癌筛查（1次） （每2年1次共计2次）3611.4流感疫苗预防接种（1次） （2次） （3次） （4次） （5次）0.511.52.02.512345来源：医疗改革的经济学 俞

22、炳匡著10万日元的使用方案5年内使用10万日元的备选使用方案投入：费用（万日元）产出：延长的寿命（年）备选方案A癌筛查（每年1次共计5次）101.5备选方案B癌筛查（每2年1次共计2次）癌筛查（每2年1次共计2次）10（4+6）2.7（1.3+1.4）备选方案C癌筛查（1次）癌筛查（1次）流感疫苗预防接种（每年1次共计5次）7.5(2+3+2.5)7(5+1+1)导致效率低下的十大原因药品： 仿制药品使用不足，药品价格过高药品：使用不合格和假冒伪劣药品药品：不合理和低效用药医疗卫生产品和服务：过度使用或提供设备、检查和诊疗措施医务人员：不适当的或昂贵的人员组合，医务人员没有积极性导致效率低下的十大原因卫生服务：不适当的住院人数和住院时间卫生服务：不适当的医院规模（基础设施利用率低）卫生服务：医疗过失以及不理想的医疗服务质量卫生系统漏洞：浪费、贿赂和欺诈行为卫生干预措施：低效的策略组合/ 不当的策略水平提高效率的措施减少药物方面的不必要开支更合理利用资源加强质量控制发挥技术和卫生服务的最大功效。激发医务人员的积极性。提高医院工作效率。提供及时正确的卫生保健服务以减少医疗过错。消除浪