呼吸内镜临床应用涂明利

1、呼吸内镜技术临床应用1教学目的掌握介入性肺病学技术和呼吸内镜的有关概念了解内科胸腔镜和支气管镜技术的设备、操作方法和临床意义掌握适应症和禁忌症2主要内容几个概念可弯曲电子胸腔镜技术的诊疗价值支气管镜技术介绍病例报告3几个概念介入性肺病学技术 以内窥镜作为介入工具,在人体呼吸器官内进行较传统内窥镜操作,更深入地进行诊断和治疗的技术称为介入性肺病学技术.4介入性内窥镜技术介入性气道内窥镜技术硬镜技术气道内超声气道内支架气道内消融技术(如电热消融、微波和激光消融等)气道内微小球囊置入术气道内放射治疗技术内科胸腔镜诊断和治疗技术.5通过其他介入工具如血管导管进行的治疗和诊断呼吸系统疾病的技术，如支气管

2、动脉栓塞、血管滤网置入和CT引导下经皮肺穿刺活检技术也归入介入性肺病学技术的范围血管导管介入性技术6介入性肺病学前述一大组诊断和治疗技术涉及其他专科的内容，形成了呼吸内科范围内的一个新的分支，称为介入性肺病学7呼吸内镜支气管镜胸腔镜支气管动脉造影灌注化疗栓塞术治疗肺癌肺动脉造影支气管动脉造影栓塞术治疗大咯血肺血管介入技术介入性肺病学下腔静脉滤器置入预防肺栓塞 CT引导下经皮肺穿刺活检8胸 腔 镜9分类硬质胸腔镜主要用于外科可弯曲电子胸腔镜主要用于内科10可弯曲电子胸腔镜采用局部麻醉进行可弯曲电子胸腔镜检查术，操作简单，视野清晰，可以观察整个胸膜腔，也易于取活检，主治医师以上呼吸专科医师均能熟练

3、掌握，而且费用低，风险小，患者依从性和耐受性好电子胸腔镜在不明原因胸腔积液和肺周边病变的诊断和胸膜疾病的治疗中将起到越来越重要的作用11胸腔镜的诊断价值不明原因的胸腔积液可弯曲电子胸腔镜胸膜活检优于纤支镜代替胸腔镜胸膜活检，更优于经皮胸膜活检经电子胸腔镜胸膜病检及免疫组化显示：临床诊断高估了结核性胸膜炎，而低估了恶性胸腔积液寄生虫感染：胸膜改变不多、生食溪蟹史、EC增高、肺吸虫皮试 肺吸虫感染12胸腔镜的诊断价值气胸有无粘连带，如何粘连，指导治疗肺周边病变：周围型肺癌、肉芽肿、囊肿肺、胸膜外伤13胸腔镜的治疗价值可弯曲电子胸腔镜对结核性胸膜炎有治疗价值：多发性包裹性胸腔积液、胸膜粘连和干酪样坏

4、死病灶均经胸腔镜下钳夹、微波烧灼或冲洗吸引治疗，在胸腔镜充分吸引胸水后行胸腔闭式引流术，使肺能够早期复张，并减轻胸膜增厚粘连等后遗症，不用多次抽胸水，解决了传统单纯药物治疗不能解决的问题，既提高了疗效，又缩短了住院日，降低了治疗费用14胸腔镜的治疗价值气胸粘连带脓胸15胸腔镜病例介绍161748例结核性胸膜炎胸腔镜下表现43.75%29.17%16.6710.42%直视下有四种主要改变（或以某种改变为主的混合表现）部分病例可见明显的干酪样坏死病灶18结核性胸膜炎胸腔镜下观膈胸膜 肋胸膜19结核性胸膜炎病理片HE100HE20020包裹性胸腔积液21脏层胸膜干酪样坏死物22治疗中 治疗后脏层胸膜

5、干酪样坏死物23电子胸腔镜对结核性胸膜炎的治疗价值坚定抗结核信念清除坏死物彻底吸引、引流胸水，尤其包裹性胸腔积液清除粘连带病因治疗促进肺复张缓解症状防止后遗症24胸膜型腺癌胸腔镜直视观察25胸膜型腺癌病理及免疫组化CKp（+）HE100HMBE-1（-）CEA（+）26弥漫性恶性胸膜间皮瘤胸腔镜下表现27弥漫性恶性胸膜间皮瘤病理及免疫组化HE100CKp（+）CK7（-）CEA（-）28胸膜转移癌29支气管镜30支气管镜发展简史1897年，Killian硬质气管镜用食管镜从右支气管取出骨性异物1904年：Jackson1964年：Ikeda纤维支气管镜电子支气管镜荧光支气管镜1987年：Pan

6、tax近20年： Pantax 等尖端光源并带有吸引装置的31可弯曲支气管镜可弯曲支气管镜纤维支气管镜电子支气管镜32纤维支气管镜的基本构造导光软管导光连接部插入部目镜部操作部前端部弯曲部 33电子支气管镜的基本构成 一套完整的电子支气管镜系统包括支气管镜(Videoendoscope)、视频处理系统(Video System Center)、监视器(Monitor)及电子计算机储存装置。其中电子支气管镜的外形结构与纤维支气管镜相似，但其成像原理与导光纤维支气管镜则完全不同3435（二）电子支气管镜的成像原理光源光信号监视器视频处理器CCD体腔内壁组织电信信息 36种类 导像系统 像素 图像显

7、示 电子支气管镜导光纤维支气管镜 图像传感器视频处理器监视器无网格，不会出现黑点物镜导光纤维目镜有网格，纤维断裂形成黑点 350万图像更清晰1.53.5万 显示器目镜或接摄像显示系统 电子支气管镜与导光纤维支气管镜的比较 37荧光支气管镜的构造和功能38 自然界内有一些物质存在荧光现象。就是在某一特定波长光线的照射下，可以辐射出波长比原照射光线长的光。辐射出的波长较长的光线就是荧光。用于观察气管、支气管黏膜荧光现象的支气管镜，就是荧光支气管镜39荧光支气管镜的结构 荧光支气管镜一般都包含白光部分和荧光部分，使用时可以交替观察气道黏膜在白光下的表现和荧光影像。白光部分的结构和工作原理与普通支气管

8、镜相同。荧光部分的结构根据采用的不同技术可以分为两大类401激光成像荧光支气管镜（laser imaging fluorescence endoscopy, LIFE） 由激光发生装置、CCD摄像头、图像处理系统、监视器等组成41LIFE系统结构示意图42432药物荧光/自荧光支气管镜（drug induced fluorescence and autofluorescence D-Light/AF） 药物荧光/自荧光(D-Light/AF)支气管镜由照射光源、摄像系统、监视器和分光分析系统组成44D-Light/AF支气管镜系统结构示意图 4546荧光支气管镜成像原理47肿瘤组织和正常组织的

9、荧光显像不同484950支气管镜检查和治疗项目 及其适应证51常规支气管镜技术适应证(1) 诊断方面:不明原因的咯血不明原因的慢性咳嗽不明原因的局限性哮鸣音不明原因的声音嘶哑,痰中发现癌细胞或可疑癌细胞52常规支气管镜技术适应证线胸片和(或)检查异常者,提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等(1) 诊断方面:53常规支气管镜技术适应证(1) 诊断方面:肺癌手术前检查,对指导手术范围及估计预后有参考价值胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂肺或支气管感染性疾病疑有食道 气管瘘纤支镜引导下选择性支气管造影54常

10、规支气管镜技术适应证(2) 治疗方面:取出支气管异物清除气道内异常分泌物,包括痰液、脓栓、血块等在支气管镜检查中,明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血,如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等55常规支气管镜技术适应证(2) 治疗方面: 经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物引导气管插管,对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗56发现炎症、结核、中央型肺癌和良性肿瘤如支气管乳头状瘤、支气管软骨瘤等 直视下观察57 刷检 活检58 支气管灌洗（BL）和支气管肺泡灌洗（BAL）技术探讨发病机制BALF微生物检查

11、、细胞学检查用于肺部感染、肿瘤、间质性肺疾病的诊断治疗肺脓肿、肺不张、支气管扩张、重症肺炎、重度哮喘评价疗效及预后59取气管-支气管内异物60鼠齿型异物钳 Olympus FG-26C钳取： 硬币之类扁平物及柔软异物等61篮型异物钳 Olympus FG-16L钳取： 易滑圆形异物62橡皮头型异物钳 Olympus FG-20P钳取： 尖锐物品，针等63鳄口型异物钳 Olympus FG-6L钳取： 更大的异物64W字型异物钳 Olympus FG-25C钳取： 扁平状异物65肺弥漫性病变、不能确定病因者局限性肺浸润性病变周围型肺肿块或结节 经支气管肺活检（transbronchil lung

12、 biopsy, TBLB）66 经支气管纵隔淋巴结活检（TBNA）67 经支气管镜腔内超声（EUS）是将微型超声探头（USP）通过支气管镜进入气管、支气管管腔，通过实时超声扫描，以获得管壁层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高诊断水平 经支气管镜腔内超声686970支气管镜腔内超声的适应证1气管、支气管粘膜下病灶；2气管、支气管狭窄；3表面粘膜正常而疑有管壁或管外浸润性病变者；4周围支气管小结节病灶；5纵隔内病变，包括肿大淋巴结等的鉴别；6纵隔、气管、支气管病变需穿刺定位者；7气管、支气管病变治疗后诊断与评估。71 支气管镜介导下微波、高频电等技术在气道良恶性肿瘤治疗中的应

13、用肺癌的治疗是一个综合性治疗，包括手术、放疗、化疗等。常用的局限于中央气道内肿瘤治疗方法包括激光(Nd:YAG，氩气刀、CO2)、光动力疗法(PDT)、腔内放疗、微波、冷冻疗法和高频电疗法72支气管镜病例介绍73经纤支镜微波治疗气道内恶性肿瘤治疗前治疗后74治疗过程75微波治疗气道内乳头状瘤76支气管镜禁忌症(1)活动性大咯血(2)严重心、肺功能障碍(3)严重心律失常(4)全身情况极度衰竭(5)不能纠正的出血倾向,如凝血功能严重障碍(6)严重的上腔静脉阻塞综合征,因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。77禁忌症(7)新近发生心肌梗死,或有不稳定心绞痛(8)疑有主动脉瘤(9)气管部分狭窄,估计支气管镜不易通过,且可导致严重的通气受阻(10)尿毒症,活检时可能发生严重的出血(11)严重的肺动脉高压,活检时可能发生