骨科临床路径表单总结归纳

1、目 录 青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单 . . 2强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单 . . 5颈椎病（脊髓型）临床路径表单 . . 8胸椎管狭窄症临床路径表单 . . 11 腰椎间盘突出症临床路径表单 . . 14 退变性腰椎管狭窄症临床路径表单 . . 18 髋关节发育不良临床路径表单 . . 21 髋关节骨关节炎临床路径表单 . . 24 肱骨干骨折临床路径表单 . . 28 肱骨髁骨折临床路径表单 . . 32 尺骨鹰嘴骨折临床路径表单 . . 34 尺桡骨干骨折临床路径表单 . . 36 股骨头坏死临床路径表单 . . 38 股骨颈骨折临床路径表单 . . 41 股骨干骨折临床路径表

2、单 . . 45 股骨下端骨肉瘤临床路径建议表 单. . 49 股骨髁骨折临床路径表单 . . 52 髌骨骨折临床路径表单 . . 55 膝内翻胫骨高位截骨临床路径表单 . . 58 膝关节骨关节炎临床路径表单 . . 61 重度膝关节骨关节炎临床路径表单 . . 64 胫骨平台骨折临床路径表单 . . 66 胫腓骨干骨折临床路径表单 . . 69 踝关节骨折临床路径表单 . . 72 第 1 页,共 6 页青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单 时间 主 要 诊 疗 工 作 适用对象： 第一诊断 为青少年特发性脊柱侧凸（ ICD-10 ： ） 行 侧凸矫形,内固定,植骨融合术（ ICD-9-CM-

3、3 ： ） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 20 天 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3-5 天 （术前日） 上级医师 询问病史及体格检查 上级医师查房与手术前评 查房, 术前评估和 准备手 初步的诊断和治疗方案 完成住估 确定诊断和手术方术方案 院志,首次病程等病历书 写 案 完成上级医师查房 完成上级医师查房记录 向患者及 / 或家属交待围手 开检查检验单 记录 完善术前检查项术期留意事项并签署手术 目 知情同意书,输血同意书, 收集检查检验结果并评估 托付书,自费用品协议书 病情 麻醉医师查房,向患者及

4、/ 请相关科室会诊 或家属交待麻醉留意事项 并签署麻醉知情同意书 完重 长期医嘱： 长期医嘱 ： 成各项术前预备 长期医嘱： 同前 骨科护理常规 骨科护理常规 临时医嘱： 二级护理 术前医嘱 二级护理 饮食 饮食 明日在全麻下行后路脊柱 侧 患者既往内科基础疾病用药 患者既往内科基础疾病用 凸矫形, 内固定, 植骨融 临时医嘱： 血常规,血型,尿常规,便常规 药 合 凝血功能,电解质,肝肾功能 临时医嘱： 术前禁食水 术前用抗菌药物点 感染性疾病筛查 依据会诊科室要求支配检 皮试, 手术 抗菌药物带药 医 胸部 X 线检查, 心电图, 肺功能, 一次性导尿包术中用 术区备查和化验 呼嘱 超声心

5、动图 站立位全脊柱正侧位 吸功能锤炼 皮 像,卧位左 右弯曲相 术前灌肠 配全脊柱 CT+三维重建必要时行主要 观看患者病情变化 血 脊柱牵引像,支点弯曲 其他特殊医嘱 像, Ferguson 像, Stagnara 像, 脊髓造影,造影后 CT, MRI 做好备皮等术前预备 入院介绍（病房环境,设施等） 提示患者术前禁食水 术 入院护理评估 观看心肺 防止皮肤压疮护理 护理 功能,劳动耐力 心理和生活护理 前心理护理 术前指导术工作 中唤醒及患者 相关协作 指导呼吸功能锤炼 事宜 无 有,缘由： 无 有,缘由： 无 有,缘由： 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名

6、 医师 签名 第 2 页,共 6 页时间 住院第 2-6 天 住院第 7 天 住院第 8 天 （手术日） （术后第 1 日） （术后第 2 日） 手术 上级医师查房 完成上级医师查房 主 向患者家属交代手术过 病程记录 依据病情完成常规病程记录 要 程概况及术后留意事项 观看伤口,引流量,体温, 拔除引流管 切口更换敷料 诊 完成手术记录 完成术生命体征情形等并作出相 疗 后病程 上级医师查房 应处理 康复训练 工 观看有无术后并发症并 观看下肢运动,感觉 作 做相应处理,观看下肢 运动,感觉 重 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： 骨科术后护理常规 骨科术后护理常规 骨科术后护理常规 一级护

7、理 一级护理 一级护理 饮 饮食 轴 饮食 轴 食 轴线翻身 线翻身 线翻身 抗菌药物 其 留置引流管并记引流量 留置引流管并记引流量 他特殊医嘱 抗菌药物 其他特殊医 抗菌药物 其他特殊医 必要时术后激素 点 嘱 嘱 临时医嘱： 医 必要时术后激素 必要时术后激素 嘱 临时医嘱： 临时医嘱： 复查血常规（必要时） 主要 心电监护,吸氧（依据 复查血常规 换药,拔除引流管 病情需要） 止吐,止 补液（酌情） 拔尿管（依据病情） 痛等对症处理 必要时 镇痛等对症处理 止痛等对症处理 血常规 补液（酌情） 输血（依据病情需要） 观看患者病情并做好引流 观看患者病情变化 观看患者病情变化并及 时报告

8、医师 术后心理与生活护理 量等相关记录 术后心 术后心理与生活护理 指 指导术后患者功能锤炼 理与生活护理 导术后患者功能锤炼 指护理 指导术后患者功能锤炼 导正确的翻身及坐起方 工作 法 无 有,缘由： 无 有,缘由： 无 有,缘由： 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 第 3 页,共 6 页时间 住院第 9 天 片 住院第 10-19 天 住院第 20 天 （术后第 3 日） （术后第 4-13 日） （术后第 14 日） 上级医师查房 住院上级医师查房 上级医师查房,进行手术 主 医师完成病程记 录 住院医师完成病程记录 及伤口评估,确定有无手

9、伤口换药（必要时） 伤口换药（必要时） 术并发症和切口愈合不 指导患者功能锤炼 指导患者功能锤炼 良情形,确定畸形矫正情 要 指导正确使用支具 况,明确是否出院 完成 诊 复查术后全脊柱 X 出院志,病案首页, 出疗 （依据患者情形） 院诊断证明书等病历 向工 定做术后支具（必要 患者交代出院后的康 复作 时） 锤炼及留意事项,如复 诊的时间,地点,发生紧 急情形时的处理等 重 长期医嘱： 长期医嘱 ： 出院医嘱： 骨科术后护理常规 骨科术后护理常规 出院带药 二级护理 二级护理 日后拆线换药（依据 饮食 饮食 伤口愈合情形,预约伤口 抗菌药物：如体温正 抗菌药物： 如体温正常, 换药及必要时

10、拆线时间） 常,伤口情形良好,无 伤口情形良好,无明显 3 个月后门诊复查 不适点 明显红肿时可以停止 红肿时可以停止抗菌药 随诊 抗菌药物治疗 物治疗 术后康复治疗 医 其他特殊医嘱 其他特殊医嘱 嘱 临时医嘱： 临时医嘱： 指导患者办理出院手续 复查血尿常规,生化 复查血尿常规, 生化（必 （必要时） 补液要时） 补液（必要 （必要时） 换药 时） 换药（必要 （必要时） 止痛等 时） 止痛等对症处 对症处理 观看患者 理 观看患者病情变 病情变化 术后心理 化 指导患者功能锤主要 与生活护理 炼 出院宣教 护理 指导患者功能锤炼 术后心理和生活护理 工作 无 有,缘由： 无 有,缘由：

11、无 有,缘由： 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 第 4 页,共 6 页强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单 时间 适用对象： 第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10：） 行脊柱后路截骨矫形,内固定,植骨融合术（ICD-9-CM-3 ： ） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 16 天 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天（术前日） 询问病史及体格检查 上级医师查房与手术 上级医师查房,术前评估和决 上级医师查房 初步的诊断和治 前评估 确定诊断和 定手术方案 完成上

12、级医师查房 记录等 向患者及 / 或家属交主 疗方案 完成住院志,首次病手术方案 完成上级 待围手术 期留意事项并签署手要 程,上级医 师查房等病历书写 医师查房记 录 完善术知情同 意书,输血同意书, 诊 开检查检验单 术前检查项目 收集托付书（患 者本人不能签字完成必要的相关科室会诊 检查检验结果并 评时） ,自费用品 协议书 疗 工 估病情 作 请相关科室会诊 麻醉医师查房并与患者及 /或 家属交待麻醉留意事项并签署 麻醉知情同意书 完成各项术重 长期医嘱： 长期医嘱 ： 前预备 长期医嘱： 同前 骨科护理常规 骨科护理常规 临时医嘱： 一级护理 术前医嘱： 一级护理 饮食 饮食 明日在

13、全麻下行脊柱后凸矫 临时医嘱： 患者既往内科基础疾 形,内固定,植骨融合 术前 血常规,血型,尿常规 病用药 禁食水 术前用抗菌药物皮 凝血功能 电解 质,肝肾功能 临时医嘱： 试,手术抗 菌药物带药 一次点 ESR,CRP,ASO ,RF,HLA-B27 依据会诊科室要求安 性导尿包术中用 术区备皮 医 感染性疾病筛查 排检查和化验 术前灌肠 配嘱 胸部 X 线平片,心电图,肺功能, 镇痛等对症处理 血 其他特殊 站立位全脊柱正侧位像, 颈椎正 医嘱 呼吸功能锤炼 侧位片 依据病情：全脊柱 CT 及三维重 必要时术中带激素 建, MRI ,肌电图,血气分析, 超声心动图, 双下肢血管彩色超

14、声 入院介绍（病房环境,设施主要 等） 入院护理评估 观看患者病情变化 做好备皮等术前预备 观看心肺功能,劳动耐力 防止皮肤压疮护理 提示患者术前禁食水 术前心护理 心理和生活护理 理护理 术前指导术中唤醒及工作 患者相关 协作事宜 指导呼吸功能锤炼 病情 无 有,缘由： 无 有,缘由： 无 有,缘由： 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 第 5 页,共 6 页时间 住院第 1-4 天 住院第 5 天 住院第 6 天 （手术日） （术后第 1 日） （术后第 2 日） 手术 上级医师查房 上级医师查房 主 完成常规病程记录 完成病程记录 向患者及 / 或家属

15、交代手术 过程概况及术后留意事项 观看伤口,引流量,体温,生 拔除引流管,伤口换药 要 命体征情形等并作出相应处 术者完成手术记录 完成术指导患者功能锤炼 指导患诊 后病程 上级医师查房 麻醉理 者坐起（依据病情） 疗 医师查房 观看有无术后并观看下肢运动,感觉 工 发症并做相 应处理,观看作 下肢运动,感 觉 重 长期医嘱： + 长期医嘱： 长期医嘱： 骨科术后护理常规 骨科术后护理常规 骨科术后护理常规 一级护理 一级护理 一级护理 饮 饮食 轴 饮食 轴 食 轴线翻身 线翻身 留置引流管并记引流量 线翻身 抗菌药物 其 抗菌药物 其他特殊医 留置引流管并记引流量 他特殊医嘱 嘱 抗菌药物 其他特殊医 术后激素预防脊髓水肿（必 术后激素预防脊髓水肿（必 嘱 术后激素预防脊髓 要时） 要时） 水肿 （必要 点 医 临时医嘱： 时） 临时医嘱： 今日在全麻下行后凸矫形 临时医嘱： 复查血常规（必要时） 嘱 内固定 +植骨融合术 心电 复查血常规 输血及或补晶体, 胶体液（必 监护,吸氧（依据病情 需主要 输血及 /或补晶体, 胶体液（根 要时） 要） 补液 胃粘膜爱惜剂（必要据病情需要） 换药,拔引流管 时） 止吐,止痛等对症处 镇痛等对症处理