肩关节解剖查体及镜下基础技术

1、朱 梁肩关节解剖、查体及镜下基础技术徐州医科大学从属医院 关节外科朱 梁 .12.11第1页肩关节是人体活动最灵活关节。轻易受伤，肩关节脱位占全身关节脱位50%能够完成复杂大范围动作， 如吊环、单杠、仰泳、蝶泳及投掷肩关节正常活动度参考值以下：屈曲90度，后伸40度，外展180度，内收40度，内旋90度，外旋70度第2页第3页肩关节解剖肩关节查体影像学检验01020304肩关节镜镜下观察目录第4页肩 关 节 解 剖第5页骨性结构肩峰喙突肱骨锁骨肱骨头关节盂解剖颈第6页肩关节韧带喙肩韧带喙锁韧带肩锁韧带第7页1236921084 关节盂关节囊关节盂钟面第8页关节内韧带 喙肱韧带支持肱骨头，预防过

2、分外旋 盂肱上韧带 盂肱中韧带 盂肱下韧带 限制外旋,角度不一样小而平肩胛盂和大而圆肱骨头组成，就像高尔夫球放在球托上关节囊较松弛,象袖子腋部盂肱关节第9页囊内肌腱关节镜下检验主要标识肱二头肌长头腱盂肱上韧带盂肱中韧带盂肱下韧带第10页肩峰下间隙 肱骨头与喙肩弓之间肩峰前部、喙肩韧带、 喙突喙肩弓，是肩 峰下关节顶棚，是 撞击综合症撞击部位 内容物：肩峰下滑囊、肩袖、肱二头肌长头腱，肱骨上端位于其下。冈上肌胸小肌喙突肩胛下肌肩胛上横韧带喙突肩峰韧带肩峰冈下肌喙肱韧带大结节第11页肩 峰 三型：I型：水平状肩峰（17%）II型：曲线形 （43%）III型：钩状肩峰（40%） 第12页二、肩部肌肉

3、一、上肢带肌配布于肩关节周围，均起自上肢带骨，止于肱骨，能运动肩关节，并能增强关节稳固性。1三角肌deltoid 2冈上肌supraspinatus 3冈下肌infraspinatus4小圆肌teres minor5大圆肌teres major 6肩胛下肌subscapularis二、臂肌肱二头肌biceps brachii三、胸上肢肌1胸大肌pectoralis major2胸小肌pectoralis minor3前锯肌serratus anterior四、 背肌 位于躯干后面肌群，可分为浅、深两层。浅层有斜方肌、背阔肌，斜方肌深面有肩胛提肌和菱形肌。1斜方肌trapezius2背阔肌lat

4、issimus dorsi 3肩胛提肌levator scapulae 4菱形肌rhomboideus第13页第14页第15页第16页 1肱二头肌 呈梭形，起端有两个头，长头以长腱起自肩胛骨盂上结节，经过肩关节囊，经结节间沟下降；短头在内侧，起自肩胛骨喙突。两头在臂下部合并成一个肌腹，并以一个腱止于桡骨粗隆。 作用：屈肘关节；当前臂处于旋前位时，能使其旋后。另外，还能帮助屈上臂。 第17页第18页第19页第20页第21页第22页第23页第24页第25页第26页肩袖肩袖由四条肌肉组成，分别为小圆肌，冈下肌，冈上肌，肩胛下肌均起于肩胛骨内侧，向外侧走行，越过肱骨头，止于肱骨大，小结节上分别使得肩关

5、节前屈，外展，外旋，内旋等第27页第28页肩峰下滑囊 肩峰下三角肌下滑囊是人体最大滑囊，其作用相当于肩袖与其上方肩峰和三角肌之间一个关节，滑囊内少许积液可起润滑作用，以减轻肩袖与肩峰和三角肌之间摩擦。 95患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通。滑囊和关节之间隔以肩袖。所以，肩袖完全撕裂后可造成滑囊与关节之间相通。 正常滑囊厚度小于2mm，内含有一薄层积液。滑囊内积液多积聚在以下三个部位之一：1紧邻冈上肌腱止点远侧。须仔细检验滑囊远端，即三角肌止点水平，因重力作用积液可积聚在此部位。2上臂外旋时肩胛下肌腱前方。3肱骨结节间沟前方。第29页第30页第31页肩关节查体第32页 肩关节检验内容： 视、触

6、、动、量及特殊检验 肩关节检验标准： 充分暴露 双侧对比 定位清楚 综合判断第33页一 视诊1、坐姿，怎样放置患肢，怎样活动上肢2、站立位，姿势，双肩高度，位置3、行走时，是否摆动上臂4、患者活动时，观察患者是否使用患肢及活动协调性。第34页5、从前面观察锁骨，肩锁关节及胸锁关节是否同一高度。后面看肩胛骨，与脊柱距离，有没有畸形。6、观察盂肱关节有没有脱位，三角肌外形，肌肉有没有萎缩。第35页二 触诊 胸锁关节锁骨肩锁关节肩峰前外侧角喙突小结节（肩胛下肌）二头肌腱大结节（冈上肌腱）第36页冈下肌腱及小圆肌腱肩胛冈冈上肌冈下肌小圆肌肌腹第37页三 活动度检验前屈-上举 180后伸 60外展-上举

7、 180内收 50外旋（中立位） 70 内旋（中立位） 90外旋（外展90）90内旋（外展90）70水平前屈 135 水平后伸 50注意：活动度检验分主动活动度与被动活动度 第38页四 量诊 为了与颈椎病等疾病判别，需要检验患侧手部感觉、肌力等。另外需要重点检验肩袖肌力、撞击试验、盂肱关节稳定性等。有时还需要测量上肢长度等检验。第39页（一）肩袖损伤 肩袖：冈上肌 - 肩外展 冈下肌小圆肌-肩外旋 肩胛下肌 - 肩内旋肩袖作用：保持肩关节稳定性，参加肩关节运动。损伤原因：常发生在需要肩关节极度外展重复运动中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，举重，球拍运动）。五 特殊检验第40页1.冈上肌检验 Jo

8、be 试验：臂部外展90前屈30拇指向下，检验者用力向下按压上肢，患者抵抗，与对侧相比力量减弱或者提醒肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。 第41页0度外展抗阻试验 患者双上肢垂于体侧外展0-15度时作外展抗阻试验，检验冈上肌情况。 无需过多抬肩，排除了肩峰下撞击引发疼痛第42页2.冈下肌小圆肌检验0度外展外旋抗阻第43页吹号征 正常做吹号动作时需要一定程度肩关节外旋，假如主动外旋肌力丧失，需要外展肩关节以代偿，即为阳性表现(冈下肌、小圆肌损伤表现)。第44页3.肩胛下肌检验0度外展位内旋抗阻试验；第45页推背试验 将患者手放在背后且向后离开身体，撤去外力后无法维持此位置而贴住躯干，提醒肩胛下肌

9、损伤。第46页 （二）肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome SAIS）特殊检验 肩峰下撞击综合征是指各种原因造成肩峰下通道狭窄,当肩峰上举或外旋时,肩袖软组织结构被挤压在肩峰与肱骨头之间而受到重复,微小撞击和拉伸引发一系列临床症状。肩峰下撞击综合征是肩部常见疾患之一。比通常所谓“肩周炎”要常见多，很多情况下被误诊为“肩周炎” 。第47页1.Neer试验 肩极度内旋，肩胛骨平面前屈上举，当出现疼痛时，将肩外旋继续上抬，疼痛减轻或消失为阳性。意义：撞击综合症、肩袖断裂、肱二头肌长头腱病变。第48页2.Hawkins Test（霍金斯 试验）：检验者立于

10、患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检验者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。 该试验机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成“喙肩弓”。 内旋使二头肌腱抵达喙肩弓内侧，该检验基本能够排除二头肌腱与喙肩弓撞击引发疼痛干扰。 第49页3.疼痛弧 肩外展60度120度时出现疼痛。因为在肩外展60度120度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。第50页4.封闭试验 外展抗阻疼 1%利多卡因10ml，肩峰下滑囊封闭。 封闭后外展抗阻疼显著减轻或消失。第51页（三）盂唇损伤特殊检验 肩关节关节盂小而浅，关节头大，关节

11、盂周围有纤维软骨组成盂唇，使之略为加深，仍仅能容纳关节头1/41/3。第52页 SLAP损伤：是指肩胛盂缘上唇自前向后撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处 。 临床表现无特异症状，主要表现为肩部疼痛，尤其肩部处于外展外旋位时显著。还能够出现肩部卡别感，绞锁，弹响，活动受限，无力等症状。第53页动态挤压试验 OBrien test 肩关节前屈90度，极度内收内旋，抗阻上抬出现疼痛，然后极度外旋肩关节抗阻上抬疼痛消失或减轻为阳性第54页查体 Take Home Message检验目标方法冈上肌Jobe试验、外展抗阻试验、坠臂试验、冈下肌回落试验、外旋抗阻试验（0位）小圆肌吹号征、外旋抗阻试验（屈曲90位

12、，0外展）肩胛下肌Lift-off 试验、Napoleon试验、内旋抗阻试验撞击综合征Neer试验、Hawkins Test试验、疼痛弧盂唇损伤 OBrien test（动态挤压试验）第55页肩关节影像学表现第56页影像学检验MRI含有很高诊疗率（95%以上），首选检验！第57页第58页第59页第60页（一）肩袖损伤MRI表现 肩袖慢性改变病理过程分为3期： I 期：肩袖水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。 II期：是炎性过程向纤维化过程转化。 III期：肩袖撕裂。第61页 肩袖损伤MRI分级 0级 正常，表现为均匀一致低信号1级 T1WI上见有线形或散在性 信号增高但形态正常2级 T1WI或PDW

13、I上见有信号增高并见肩 袖变细或不规则3级 T2WI上信号增高包括整个肌腱， 腱连续性中止第62页滑囊内积液T1WI变细冈上肌肌腱连续性中止第63页部分撕裂第64页完全撕裂第65页（二）肩峰下滑囊积液第66页（三）三角肌下滑囊积液第67页（四）喙突下滑囊积液第68页（五）肱二头肌长头肌腱腱鞘积液第69页（六）SLAP损伤第70页SLAP损伤Steve Snyder(L.A)最早定义SLAP损伤（1990）SLAP损伤通常出现在两组主要人群中1）病人无征兆性肩关节症状，不过有牵拉-反抗牵拉经历，包含哪些肱二头肌异常收缩（如从梯子上落下时抓楼梯）、前臂外展情况下摔倒或者手握方向盘时汽车被追尾病人。

14、2）经常需要挥臂过顶运动员（投掷运动员）第71页SLAP损伤定义了四种类型型：是指上盂唇磨损或退变型：上盂唇和肱二头肌肌腱附着部从肩胛盂解离型:上盂唇桶柄样撕裂，但余下上盂唇组织和肱二头肌肌腱附着于上肩胛盂。型：上盂唇桶柄样撕裂、延伸至肱二头肌长肌腱。第72页第73页SLAP损伤影像学表现SLAP损伤第74页（七）Bankart伤影像学损表现影像学表现：常规X片往往没有异常发觉。CT能够判别有没有关节盂或肱骨头骨性缺损。核磁共振或核磁共振造影能够比较清楚显示Bankart损伤。第75页Bankart伤影像学损表现骨性BankartBankart损伤第76页Bankart损伤影像学表现第77页0冈上肌钙化灶手臂剧痛抬不起了（八）钙化性冈上肌腱炎第78页肩关节镜入路第79页4惯用7肩峰下外侧入路156外