儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南修订

1、儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南年修订演示文稿第一页，共三十页。优选儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南年修订第二页，共三十页。咳嗽的分类按病程分类急性咳嗽 成人3周 儿童2周迁延性咳嗽 成人：3-8周 儿童：2-4周慢性咳嗽 成人：8周 儿童：4周按病因分：感染性咳嗽和非感染性咳嗽按有痰无痰分： 有痰咳嗽（湿咳） 无痰咳嗽（干咳）第三页，共三十页。儿童慢性咳嗽的定义咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程4周、胸部X线片未见明显异常者。第四页，共三十页。儿童慢性咳嗽的病因年龄特征引起儿童慢性咳嗽的常见病因需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因第五页，共三十页。年龄特征（试行）婴儿期（1周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管

2、、肺发育异常,胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常幼儿期(1-3周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核学龄前期(3-6周岁)同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等学龄期(6-青春期)上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等 第六页，共三十页。年龄特征（2013年修订）婴幼儿期、学龄前期(3-6周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮，上气道咳嗽综合征，迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等学龄期(6-青春期)咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、心因性咳嗽等第七页，共三十页。儿童慢性咳嗽常见病因咳嗽变

3、异性哮喘（CVA）上气道咳嗽综合症（UACS）（呼吸道）感染后咳嗽(PIC)胃食管反流性咳嗽(GERC)心因性咳嗽其他原因多病因慢性咳嗽病因前3位：咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、（呼吸道）感染后咳嗽。第八页，共三十页。1.咳嗽变异性哮喘/CVA临床特征和诊断线索：（1）持续咳嗽4周，通常为干咳，常夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；（2）支气管舒张剂诊断性治疗后咳嗽症状明显缓解；（3）肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高 反应；（4）有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏源检测阳性可协助诊断；（5）除外其他疾病引起的

4、慢性咳嗽第九页，共三十页。2.上气道咳嗽综合征/UACSUACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽的第2位主要病因。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可以引起慢性咳嗽。2006年前，UACS的诊断名称是鼻后滴漏（流）综合征（PNDs）。第十页，共三十页。UACS的临床特征和诊断线索：（1）持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；（2）咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见粘液样或脓性分泌物附着；第十一页，共三十页。UACS的临床特征和诊

5、断线索：（3）抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻炎引起慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2-4周；（4）鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。第十二页，共三十页。3.（呼吸道）感染后咳嗽/PICPIC是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。第十三页，共三十页。PIC的临床特征和诊断线索：（1）近期有明确的呼吸道感染病史；（2）咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色粘痰；（3）胸片检查无异常或显示双肺纹理增多；（4）肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；（5）咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超

6、过8周，应考虑其他诊断；（6）排外其他原因的慢性咳嗽。第十四页，共三十页。4.胃食管反流性咳嗽/GERC国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的4.7%。其诊断金标准为：24小时食管下端PH值监测。但完成该操作有一定难度和（或）家长不同意进行此项侵入性操作，再加上医疗条件限制，认为GERC在我国少见。值得注意：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管返流。第十五页，共三十页。GERC临床特征和诊断线索：（1）阵发性咳嗽最好发于夜间；（2）咳嗽可在进食后加剧；（3）24小时食管下端PH值监测呈阳性（4）排外其他原因。第十六页，共三十页。5.心因性咳嗽（psychogenic cough）临床特征和诊断线索：（1）

7、年长儿多见；（2）日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；（3）常伴焦虑症状，但无器质性疾病；（4）排外其他原因。第十七页，共三十页。6.其他原因引起的慢性咳嗽非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB过敏性咳嗽/AC药物诱发性咳嗽耳源性咳嗽第十八页，共三十页。（1）非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB临床特征与诊断线索：（1）刺激性咳嗽持续4周；（2）胸片正常；（3）肺通气功能正常，且无气道高反应性；（4）痰液中嗜酸性细胞相对百分数3%；（5）支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；（6）排外其他原因。第十九页，共三十页。（2）过敏性咳嗽/AC专家认为：临

8、床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药、糖皮质激素治疗有效，但又非支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎等，这类咳嗽称为AC。第二十页，共三十页。AC临床特征与诊断线索：咳嗽持续4周，呈刺激性干咳；肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；有其它过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和（或）特异性IgE升高；排外其他原因。第二十一页，共三十页。（3）药物诱发性咳嗽不常见；血管紧张素转换酶抑制剂、肾上腺受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3-7d咳嗽明显减轻甚至消失。第二十二页，共三十页。（4）耳源性咳

9、嗽耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因；人群2%-4%有迷走神经耳支；中耳病变时，迷走神经手刺激引起慢性咳嗽。第二十三页，共三十页。需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因1.先天性呼吸道疾病 主要是1岁以内的婴幼儿。包括：先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉-气管-支气管软化和（或）狭窄、支气管-肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。2.异物吸入第二十四页，共三十页。需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因3.特定病原体引起的呼吸道感染 百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体 和衣原体等引起的呼吸道感染所致的慢性咳 嗽。4.迁延性细菌性支气管炎/PBB指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。致病菌主

10、要是流感嗜血杆菌（特别是未分型流感嗜血杆菌）和肺炎链球菌等，极少有革兰氏阴性菌引起。第二十五页，共三十页。需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因PBB临床特征和诊断线索：湿性咳嗽持续4周；CT可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转；支气管肺泡灌洗液检查中性粒升高和（或）细菌培养阳性；排外其他原因。第二十六页，共三十页。 诊 断详细询问病史、仔细体格检查、常规拍胸X线片是基本的根据具体情况检查肺通气功能、支气管激发试验、鼻窦CT片、支气管镜检、诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养、结核菌素皮试、血清总IgE和特异性IgE测定、皮肤点刺试验、24小时食道pH值监测等第二十七页，共三十页。第二十八页，共三十页。儿童慢性咳嗽的治疗处理原则是明确病因，针对病因进行治疗如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效控制如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估患儿父母的期望应该得到关注与重视 强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察 (watch)、等待(wait)和随访(review)。注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素。第二十九