采用双支架技术行tips治疗的临床观察

1、采用双支架技术行TIPS治疗的临床观察李雷杨敏玲庞宁东马玲冯对平陈毅 通讯作者：杨敏玲山西医科大学第一医院030001摘要目的：评价采用双支架技术行TIPS治疗的临床效果。方法：搜集16 例采用双支架技术行TIPS治疗患者的临床资料并进行回顾性分析。木组患者随 访时间2周24个月(平均11.254.3个月)。分析术后支架的开通情况 及术前、术后门静脉压力和肝功能变化情况。结果：16例手术全部成功，共置 入支架37枚。即刻门静脉压力由术前平均(42.687.24)cmH2o降为术后 (27.054.87)cmH2o,差异有统计学意义(P0.05)。13例因反复上消化 道出血进行治疗的患者，术后未

2、再出血；3例难治性腹水患者，1例于术后第1 周内腹水消失，2例术后第2周不同程度缓解。2例分别在术后第1个月、第6 个月出现分流道狭窄，再次介入干预后重新开通；1例于术后2周出现多器官功 能衰竭死亡；随访期间余13例支架通畅，未见明显狭窄及闭塞。患者术后3天 肝功能指标轻度异常，1个月、3个月和6个月肝功能指标与术前相比差异无统 计学意义(P>；0.05)o结论：采用双支架技术行TIPS术，可以明显提高TIPS术 后分流道开通率，降低再次干预率；术后肝功能短期内受损，但从长远来看，肝 功能受到的影响较小。【关键词】肝硬化；门脉高压；上消化道出血；经颈静脉肝内门体分流术; 双支架技术经过20

3、年的临床应用研究，经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS),治疗肝硬化门静脉高压的疗效己经得到 肯定，尤其是在食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗中起到重要的作用，TIPS能够 同时起到外科手术分流加断流的双重效果。然而，采用裸支架行TIPS,术后中远 期分流道的狭窄严重影响了其疗效，制约了该技术的发展，为了提高TIPS治疗 效果，木研究采用双支架技术(裸支架与Fluency覆膜支架同轴置入)行TIPS 治疗，以期改善门脉高压症患者预后、提高分流道通畅率。1研究方法1.1研究对象收集2013年5月至2015年5月

4、在我院采用双支架技术行TIPS治疗的16例 门静脉高压症患者，年龄为25-76岁（平均5112岁），其中,7例为乙 肝后肝硬化；3例为酒精性肝硬化；2例为丙肝后肝便化；1例为布加综合征； 1例为胆汁性肝硬化，1例为自免肝肝硬化；1例为不明原因肝硬化。13例症状 为食管胃底静脉曲张反复大出血，3例为顽固性腹水。1.2 TIPS操作方法及术后处理术前常规局麻，经股动脉入路行肠系膜上动脉间接正侧位门脉造影、经股静 脉入路行肝静脉造影，了解肝静脉与门静脉之间的空间关系，重新塑形穿刺针。 所有患者均取右侧颈内静脉为穿刺入路，将超滑导丝引入肝静脉，沿导丝送入 Rups-100穿刺系统,根据间接门脉造影结果

5、穿刺门静脉（左支15例，右支1例）， 穿刺成功后拔出针芯可见暗红色血液流出，“冒烟”证实为门静脉，将5F直头多 侧孔造影导管沿导丝送至门静脉主干，造影、测压。有胃冠状静脉或胃短静脉扩 张者，交换入Cobra导管，行弹簧圈栓塞。更换加硬导丝，引入球囊导管（8 mm-60 mm）在透视下扩张肝内穿刺道，保存肝静脉和门静脉间的切迹图像，根据球囊 的切迹选择合适的支架，先释放覆膜支架（8mm40mm） 1.枚，力求覆盖肝实 质全程同时不阻挡同侧门静脉入肝血流，然后再送入裸支架2 枚，保留12 cm伸向门静脉分叉部，然后造影、测压，满意后撤管，包扎穿刺 口。术后常规抗凝治疗，前三天皮下注射低分子肝素钙4

6、100 IU（每12小吋一次）， 之后1年内口服硫酸氢氯毗格雷片（75 mg, 1次/日）和阿司匹林肠溶片（100 mg, 1次/日）抗凝。术后1周内所有患者低蛋白饮食，1周后逐渐恢复正常饮食，同 时保证大便通畅，必要时可口服乳果糖（1560ml/d）o1.3随访所有患者均在术后1个月进行第1次随访，术后1年之内每3个月随访1 次，1年之后每6个月随访1次。观察患者术前及术后3天、1个月、3个月、6 个月肝功能、血氨、电解质和凝血指标变化。1.4统计学处理方法采用SPSS13.0软件统计并计算术前与术后门脉压力、肝功能指标。计量资 料用xs表示,采用配对t检验，PO05为差异有统计学意义。2结

7、果2.1治疗效果16例患者全部成功在门腔静脉之间置入支架建立分流道，技术成功率为 100%,共置入支架37枚。即刻门静脉压力由术前平均(42.687.24)cmH2o 降为术后(27.054.87)cmH2Oo 13例因反复上消化道出血进行治疗的患者, 术后未再出血；3例难治性腹水患者，1例于术后第1周内腹水消失，2例术后 第2周不同程度缓解。2.2随访结果从表1可以看出，与术前相比术后第3天ALT (天冬氨酸转氨酶)、AST (丙氨酸转氨酶)、TBIL (总胆红素)、PT-S (凝血酶原时间)、INR (国际标准 化比值)明显升高，ALB(血清白蛋白)明显降低差异有统计学意义(P005),

8、肝功能受到不同程度的损伤；术后第6月ALB较术前升高，差异有统计学意义 (P0.05)；术后第1、3、6月PTS均较术前延长，差异有统计学意义(P0.05)； 术后第6个月INR较术前增高，差异有统计学意义(P0.05)o2.3并发症16例患者中，1例为老年患者，术前肝功能Child-pugh C级，因多器官功能 衰竭于术后2周死亡；1例(曾因肝脓肿行右半肝切除术、胆肠吻合术)术后当 天出现菌血症，经积极抗感染治疗病情好转出院。1例术后1月再次出现腹胀， 彩色多普勒提示TIPS管腔闭塞，门静脉、脾静脉血栓形成，再次介入造影见分 流道完全闭塞，近心端可见支架折曲，球囊扩张分流道后补充2枚裸支架，

9、随访 13个月分流道未见再次狭窄；1例术后6个月彩色多普勒提示分流道血流速度缓 慢，造影见分流道狭窄，再次介入用球囊扩张分流道后置入第二枚裸支架，分流 道重新开通，随访至今9个月未见异常；余13例患者术后随访期间支架均通畅。 随访吋间2周24个月（平均H.25个月），随访期内分流道通畅率86.7%。术 后次日，所有患者血氨水平皆出现不同程度升高，通过限制蛋白摄入，口服“乳 果糖”保持大便通畅等处理后，血氨下降至正常或稍高于正常上限值。3讨论3.1双支架行TIPS后分流道通畅情况TIPS术后分流道的再狭窄一直是影响临床疗效的难题，术后分流道再狭窄率 可达到50%以上2。Jalan等认为引起分流道

10、狭窄最主要的原因是裸支架置入 后，毛细胆管内的胆汁通过支架网眼渗漏至分流道内，引发炎性反应，从而导致 支架内假性内膜增生，堵塞支架。Ducoin等进一步证实了上述观点。为了解 决这一问题，多种类型的覆膜支架5, 6,先后应用于TIPS的实验研究，最终 结果显示PTFE覆膜支架的效果最佳。2010年,美国肝病学会明确推荐使用Viatorr 支架（PTFE覆膜支架）建立肝内门体分流通道。Bureau等报道，80例行 TIPS术的患者，术前随机分为实验组（Viatorr支架，共39例）和对照组（裸支架， 共41例），通过1年随访结果表明，实验组狭窄率为13%,而对照组狭窄率为 44%（P0.01）o

11、由于种种原因我国至今尚未引进Viatorr支架，通过研究发现, Fluency支架与Viatorr支架覆膜材料相同，均为PTFE覆膜，而U其内层含碳元 素可以阻止血小板的聚集，进一步提高了术后支架的通畅率。但由于其前端裸区 较短（2mm）,置入分流道后常出现屏蔽相邻血管血流的情况，阻断了门静脉血 流，加重肝功能的损害，增加了肝性脑病的发生率。因此本研究采用双支架（裸 支架和Fluency覆膜支架同轴置入）模拟Viatorr支架行TIPS术。3.2双支架行TIPS对肝功能的影响综上所述，采用双支架技术行TIPS在技术上是可行的，可以明显提高术后 分流道开通率，降低再次干预率；虽然术后短期内肝功能

12、受损，但中、远期来看 对肝功能影响较小。因此，采用双支架技术行TIPS可以作为临床治疗肝硬化门 静脉高压的有效方法。由于本研究例数较少，观察吋间较短，中远期疗效有待进 一步研究观察。参考文献朱清亮，阎东，袁曙光，等80例e-PTFE覆膜支架在TIPS术后发生狭窄 的随访当代医学，2011, 17： 23-25Merli M, Salerno F, Riggio 0, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic sclerotherapy for the prevention of variceal

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