护理技术操作规范

1、PAGE PAGE 50护理技术操作规范一、无菌技术基本操作法 (一)无菌持物钳的使用方法 1、目的：(1)保持持物钳(镊)的无菌状态。 (2)用无菌持物钳(镊)夹取无菌物品，保证无菌物品不被污染。 2物品准备：治疗盘、无菌持物钳(镊)、无菌包。 3使用方法流程图(干罐) 衣帽整洁、洗手、戴口罩取出器械罐打开无菌镊(钳)消毒包取出一把无菌镊(夹取无菌物) 进出容器口应闭合尖端(尖端闭合下垂不得倒置留置罐内无菌镊只能存放4小时。(污染重新更换消毒)打开无菌包存放4小时。注意开包时间。 4注意事项：(1)在清洁、干燥、无尘的环境下操作。(2)无菌持物钳不能在空气中暴露时间过长。如果须到别的房间取物

2、时，应连容器一起带去。(3)干无菌持物钳，一个病人或一个手术专用一把钳，用毕重新消毒。(二)无菌容器的使用方法1目的：保证无菌容器内的无菌物品不被污染。2物品准备：无菌容器、治疗盘、无菌持物钳、无菌包。3操作流程图 取无菌有盖容器内物品(棉球或纱布)衣帽整洁、洗手、戴口罩取无菌物品用手提起，打开容器盖，保持盖面向上，移开容器上方若需将盖置于桌上，仍应使盖面向上用无菌持物镊夹取无菌物品用毕关闭无菌容器将容器盖盖好。 4注意事项：(1)操作前洗手戴口罩。(2)环境清洁、干燥、用无菌持物钳(镊)夹取无菌物。(3)无菌容器不宜过大，应密闭，经灭菌后使用，容器随时盖严，避免开启过久。(4)无菌容器内取出

3、的物品虽未经使用，但再不能放回容器内。（三）倒取无菌溶液法1目的：保持无菌溶液的无菌，适应治疗的需要。2物品准备：治疗盘、无菌溶液、无菌容器、75酒精(喷雾消毒剂)、无菌纱布、胶布。3操作流程图擦去无菌溶液瓶上的浮灰三查七对，检查瓶口有无松动及液体质量除去铝盖75酒精棉签消毒瓶塞75酒精消毒拇指、食指、中指和瓶塞外面翻起瓶塞，手不可触及瓶口取无菌容器(如治疗碗)于适宜处提起瓶塞顶于食指、中指上再次核对，瓶签朝上倒少许溶液冲瓶口倒无菌溶液于无菌容器内塞好瓶塞消毒瓶口翻转，瓶塞盖好记录开瓶时间，签名瓶内溶液最长保留24小时整理。4注意事项：(1)严格无菌操作及查对制度。(2)瓶中尚余溶液，应盖好瓶

4、盖，记录开瓶日期、时间。(3)瓶内溶液应低温保存，最长不超过24小时。(4)无菌溶液倒出后，不可再倒回瓶内使用。（四）无菌包的使用法1目的：保持无菌物品的干燥和较长时间的无菌状态，便于各种治疗、护理、手术及抢救工作。2物品准备：治疗盘、无菌持物钳、无菌包(包无菌包需准备：包布、敷料、物品等)。3操作流程图(1)包无菌包法将包布对角铺平，物品置于包布中心放消毒指示卡将包布下角向上遮盖物品顶角反折成扇形同法盖左角并反折最后盖右角“+”字形系好带子挂(贴)标签并注明包名，灭菌日期。(2)开无菌包法用持物钳法准备好无菌包放在清洁干燥处查对无菌包解开系带挽结揭开外角并捏住左右角反折处揭开同法揭开内角用持

5、物钳取出无菌物品放入无菌台(或无菌容器内) 按原法包好无菌包系好带子、记录开包时间。用手全部取递法(用于小无菌包)准备好无菌包左手托无菌包右手解开系带用右手将包布四角打开朝下抓住将物品投放无菌区(或无菌容器内)。4注意事项：(1)操作时手及未消毒物品不能触及无菌包内面。(2)用无菌持物钳取物时，手臂不要越过无菌面。(3)无菌包不宜过大，一般不超过30cm 30cm40cm。(4)打开后的无菌包应在4小时后重新灭菌使用。(5)无菌包无标签，无灭菌指示剂(或不合格)不能使用。 （五）铺无菌盘法 1目的：将无菌治疗巾铺在洁净治疗盘内，使其成为无菌区，放置无菌物品于其中，以供检查、治疗用。 2物品准备

6、：治疗盘、无菌持物钳、无菌治疗包巾。 3操作流程图 (1)双巾法(一铺一盖法) 洗手、戴好口罩帽子备清洁干燥治疗盘打开无菌包取无菌治疗巾用无菌持物钳夹无菌巾两角打开手不可接触无菌面由远至近端铺垫一块无菌巾按原样初步还原无菌巾包将无菌物置于盘内开无菌巾包用持物钳取出一块治疗巾一手一钳打开由近向远铺盖好一块无菌巾按“一”型包好无菌包并记录开包时间铺好的两层无菌巾按近左远右的顺序向上反折多余各边整理。 (2)单巾法(半铺半盖法) 洗手戴好口罩帽子备清洁干燥治疗盘打开无菌包取无菌治疗巾(用持物钳) 另一手接无菌巾(外面) 将持物钳送回罐内两手铺半垫半盖无菌巾于治疗盘上开口对操作者还原无菌包包好并记录将

7、半盖的治疗巾成扇形折叠，无菌面在上边缘向外备好无菌盘内用物双手捏住上半幅两角外面边缘对齐盖好折叠无菌巾边缘内侧向上反折两次左右两侧向上反折一次整理。 4注意事项：(1)治疗盘或治疗台与无菌巾必须干燥，如无菌物品有可能浸湿无菌巾时，应在巾内放无菌容器杯、碗、盘，以备放置湿的无菌物。(2)覆盖无菌巾时，要对准边缘，一次盖好避免污染。(3)无菌盘最好现铺现用，不应早于治疗前4小时准备，一次用后即须重新消毒。（六）戴无菌手套1目的：在治疗护理操作和手术中避免交叉感染，预防疾病的传播。2物品准备：无菌手套。3操作流程图备治疗台修剪指甲、洗手、戴好口罩、帽子准备无菌包核对手套号码，有效期开无菌包打开手套袋

8、取出手套拿手套边反折部(手只能触及手套内面) 对准五指先戴一手已戴好手套的食、中、无名指及小指托住另一手反折部分(手套外面) 戴好另一手套必要时用生理盐水冲净滑石粉备用操作完毕后洗净手套上污迹以清洁对清洁污染对污染自腕端向下拉脱去手套不可扯手指。4注意事项:(1)未戴无菌手套的手只能触手套的内面，己戴好无菌手套的手只能接触手套的外面。(2)如发现手套有破口或不慎污染须更换。(3)戴好无菌手套双手不可触及非无菌区。穿好手术衣戴手套的手活动范围为上至肩平面，左右为腋前线，下至脐平。5质量评分表 项 目考核内容标准分扣分得分备注物 品 准 备衣帽整齐2洗手、戴口罩2物品齐全3操作步骤无 菌持物钳罐钳

9、比例适宜3容器内按规定数放钳数3取放钳镊不可接触容器边缘3无菌容器打开容器方法正确5持无菌容器方法正确5无菌溶液使用容器前擦浮灰，检查液体质量3翻起瓶塞，瓶口消毒方法正确3倒少许溶液冲瓶口3剩余液体注明开瓶时间3无菌包查消毒日期，开包方法正确5取无菌物方法正确5 无菌盘铺无菌盘方法正确5放无菌物品方法正确5无菌手套开包及取手套方法正确6戴手套方法正确3用纱布擦去滑石粉3操作完毕，冲洗污染血迹及表面污染物。3无菌原则无菌观念强，概念清3取放无菌物品符合标准3无菌物品污染后应更换，重新消毒3无菌物品无过期、失效、潮湿3熟练程度层次分明5动作熟练5 理论提问5 总分1006理论问答(1)无菌技术操作

10、原则有哪些? 答：进行无菌操作时，环境要清洁，操作区要宽阔、关门；严禁在人员走动频繁或尘土飞扬的环境中进行操作。医护人员在进行无菌操作前，要戴好帽子口罩，认真洗手。无菌物品必须放在无菌容器、无菌包或无菌区中，平时应遮盖，保持干燥，无菌包湿后即不能再认为是无菌。进行操作时未经消毒的手臂不可跨过无菌区。无菌物品要用无菌持物钳取，无菌物品取出后，即不得再放回无菌容器内。持取无菌物品时要面向无菌区，手臂必须保持在自己的腰部水平或桌面以上，不可过低。不可面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏，不能控制时，应扭转头位。 (2)何谓消毒、灭菌? 答：消毒：用物理和化学方法来杀灭或消除体外和物体上的病原微生物，使之

11、减少到不会再引起感染或发病的程度。灭菌：用物理或化学的方法，彻底杀灭物品上一切致病和非致病的微生物，包括细菌芽孢。二、体温、脉搏、呼吸、血压测量法（一）体温、脉搏、呼吸1目的：(1)通过对体温、脉搏、呼吸及血压的观察，了解疾病的发生、发展，正确做出护理诊断，制定护理计划。(2)为疾病的诊断、治疗护理工作提供客观依据。2物品准备：测量盘内有：消毒过的体温表、纱布、记录本、笔及有秒针的表。3操作流程图洗手物品准备取体温计携用物至床旁查对、解释解衣扣擦腋汗放体温计协助病人屈臂数脉搏数呼吸记录5-10分钟后查看体温表并记录浸泡消毒。4注意事项：(1)测量前应检查体温计是否破损，水银柱是否在35以下，据

12、病情选择测量方法(口温、腋温、肛温)。(2)剧烈运动后应休息30分钟后再测；吃冷热食物的应休息15分钟后再测；鼻、口腔疾患、昏迷不醒及幼儿不能用口腔测温；肛门、直肠疾患及热坐浴或灌肠后15分钟内不可用肛门测温。(3)发现体温和病情不相符时，应重测，必要时，可做肛温或口温对照测量，若有异常立即通知医师。(4)若病员不慎咬破温度计吞下水银时，可立即口服大量蛋白水或牛奶，使蛋白质和汞结台，延缓汞的吸收，在不影响病情的情况下，服大量韭菜等粗纤维食物，将水银包裹减少吸收。(5)切忌把体温计放在热水中清洗、煮沸，以免引起爆裂。(6)不可用拇指诊脉，以免与病人脉搏相混淆。(7)发现有短绌脉时，应由两人同时测

13、量，一人听心率，另一人测脉搏，两人同时数1分钟为1准。(8)对心血管疾病、大手术及危重患者数脉搏时，应注意频率、节律，并计数l分钟，危重及大手术患者应测呼吸1分钟。(9)用过的体温计应先浸泡消毒30分钟后清洗、晾干备用。5质量评分标准项目考核内容标准扣分得分备注准 备着装整齐、洗手、戴口罩3一项不符合要求扣一分物品准备5缺一件扣一分填写日期、床号、姓名3一项不符合要求扣一分操作步骤取体温计(冲洗、擦干、查度数)6一项未作扣2分携用物至床旁，查对、解释5未说明注意事项扣3分、未查对扣2分解衣扣2取体位2擦腋汗2未擦干扣2分 放体温计位置正确2未紧贴皮肤扣2分屈臂2时间不够、读表方法不对、未清点各

14、扣2分 测量时间准确，10分钟2读表方法正确2体温计用后清点总数，浸泡冲洗2卧位不舒适扣2分，指法不正确扣2分数脉搏、部位正确2测量方法正确，不少于30秒4数值正确3数呼吸方法不对、测量不准确各扣2分数呼吸、方法正确2测量时间准确，不少于30秒4数值准确2眉栏不全一处扣2分，一项不符合要求扣2分绘图制表4绘制曲线正确6清洁、整齐、美观、不涂改5一项不符合要求扣2分熟 练程 度操作轻、巧、稳、准确6关心体贴病人4一支读数不对扣2分读体温计l0支10读表时间一分钟5理 论提 问5总 分1006理论问答(1)影响测量体温准确性的因素有哪些?答：可随年龄、性别、进食、昼夜、运动和情绪的变化等各种因素而

15、波动。早晨3-5时最低，起床活动后逐渐上升，午后5-7时最高，晚上逐渐下降，儿童比成年人略高，老年人偏低，女性比男性稍高，剧烈活动，情绪激动，大量食用蛋白质后，均可使体温暂时升高。(2)影响脉搏、呼吸测量准确性的因素有哪些?答：随年龄、性别、劳动和情绪波动而变动，一般女性比男性快，幼儿比成人快，老人较慢，运动和情绪激动时可暂时增快，休息和睡眠时较慢，缺氧时呼吸增快，颅内疾病及安眠药中毒时呼吸减漫。(3)呼吸增快常见于哪些疾病?呼吸减慢常见于哪些疾病?答：呼吸增快常见于发热、心肺疾患、贫血、甲亢以及体力活动时，呼吸减慢常见于颅内压增高、镇静与麻醉药用量过大、中毒时。（二）血压测量法1目的：(1)

16、协助疾病诊断、预防，为治疗护理工作提供参考依据。(2)了解病情发展变化，反映治疗及护理效果。2物品准备：治疗盘内放：血压计、听诊器、笔、记录本。3操作流程图洗手、准备用物，携用物至床旁查对、解释安静状态下脱衣袖取坐位或卧位肘部伸直袖带驱气平整地缠绕于上臂中部，下缘距肘窝2-3cm，松紧以插入一指为宜接管开启汞槽开关戴听诊器触动脉搏动点听诊器头紧贴肱动脉搏动处旋紧气阀开关充气至肱动脉搏动音消失，再升高2030mmHg缓慢放气(放气速度为4mmHg/秒) 注意动脉搏动音出现与消失时汞柱所指刻度取下袖带、分管、排尽余气血压计向右倾45关闭汞槽开关袖带入盒、关盒记录测量数据安置病人。4注意事项：(1)

17、测量血压前病人须保持安静状态，运动后休息半小时。(2)需密切观察血压者，为保证测量的准确性和可比性，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。(3)对偏瘫病人应选择在健侧肢体测量。(4)若上肢因烧伤或其他原因不能测血压，可测下肢血压，记录时注明“下肢”。(5)充气不可过猛、过高，用后驱尽袖带内的空气并卷好，橡皮球须放于盒内固定位置，以免玻璃管被压断。(6)防止血压计本身造成的误差，水银不足测得的血压偏低，水银柱上端通气孔被阻塞，空气进入困难，可造成收缩压偏低、舒张压偏高。(7)凡水银柱下端有开关者用毕应将开关关闭，如水银柱里出现气泡，应调节或检修，不可带气泡测量。(8)如发现血压听不清或异

18、常时，应重测，使水银柱降至“0”点再测，必要时测双上臂进行对照。(9)血压计应定时检查，平稳放置，以保持其准确性。(10)为了避免血液重力作用的影响，测量血压时，血压计“0”点和肱动脉、心脏处于同一水平，坐位时，肱动脉平第四肋软骨，卧位时和腋中线平。如果肢体过高，测出的血压偏低，位置过低，则测得血压偏高。5质量评分表项目考核内容标准分扣分得分备注准 备着装整洁、洗手、戴口罩5一项不符合要求扣l分物品准备齐全5少一样扣l分操作步骤 填写日期、床号、姓名 6少一样扣2分查对、解释(解释到位、沟通有效)脱衣袖8不查对扣2分，未询问运动否及情绪激动否扣2分取舒适卧位(肱动脉应与血压计零点、心脏呈同一水

19、平)10卧位不舒适或不正确各扣2分，上臂暴露不充分扣2分，过松过紧扣2分驱尽袖带内空气4缠袖带松紧适宜、下缘距肘窝2-3cm8接管将袖带与压力表接通5一项不符合要求扣2分开启水银槽开关3带听诊器、触动脉5放听诊器于肱动脉搏动点4关气阀，视线与血压计刻度平行2充气过快扣2分，数值不准确扣5分，复测时水银柱未降至零点即充气扣2分打气、注视血压计汞柱上升、均匀充气到肱动脉搏动消失后再使其上升20-30mmHg5缓慢放气、准确测量收缩压和舒张压5放松气阀，测得血压误差应小于5mmHg3分管：袖带与血压计分离，解开袖带驱尽袖带内空气3气未排尽扣2分，袖带不平整，放置不符合要求、不记录、未关闭开关各扣2分

20、将血压计盒右倾、关水银槽开关3袖带入盒内固定位置关盒5记录并正确书写2协助病人穿好衣服、整理用物2卧位不舒适扣2分用毕消毒方法正确2不正确扣2分理论提问5总分1006理论问答(1)何谓高血压?低血压?临界血压?答：高血压：收缩压达到140mmHg以上，舒张压在90mmHg以上。低血压：收缩压低于90mmHg，舒张压低于60 mmHg。临界血压：血压值在正常血压最高点，其收缩压在140mmHg，或舒张压在90 mmHg。(2)用同一血压计分别测腘动脉及肱动脉的血压，所测得数值有何不同?答：因上、下肢血压值偏差及袖带相对较窄，导致收缩压偏高，而舒张压无多大差异，腘动脉测得的血压比肱动脉高20-40

21、mmHg。(3)影响血压的因素有哪些?答：心脏的收缩力和排血量。大动脉管壁的弹性。全身各部细小动脉的阻力及血液的粘滞度。有效循环血量。 (4)如何测量下肢血压?答：病人取平卧或俯卧位，露出大腿部。将袖带缠绕于大腿下部，其下缘距胴窝3-5cm，将听诊器置于腘动脉处。记录时注明“下肢”血压，以免测量结果被误认为是高血压。三、卧床病人更换床单法(双人) 1.目的：（1）保持病室整洁、美观。（2）使病床清洁、平整、病人感觉舒适。（3）预防压疮、防止并发症。 2.物品准备：护理车上分别放有扫床刷和套(蘸有消毒液)、清洁大单、中单、被套、枕套，必要时备病人衣裤、便盆。 3.操作流程图 推车至床旁甲移桌凳、

22、放置用物，乙解释、关闭门窗甲乙同时松污大单移病人至左侧协助病人左侧卧位甲推污中单至对侧甲扫油布甲搭油布于病人身上甲推污大单至对侧甲扫褥子甲铺清洁大单甲铺油布、清洁中单协助病人平卧移病人至右侧协助病人右侧卧位乙撤污中单乙扫油布乙搭油布于病人身上乙撤污大单乙扫褥子乙铺清洁大单乙铺油布、清洁中单协助病人平卧移病人至床中间展平被子打开被尾露出l/2棉胎打开清洁被套打开被尾取出棉胎将棉胎套入清洁被套撤污被套乙放污被套于护理车内同时三层拉平被子系被尾系带做被筒撤污枕套套清洁枕套垫枕甲移回桌凳、乙开门窗协助病人舒适卧位。4.注意事项：（1）注意病人安全，防止病人坠床。（2）操作中动作轻、稳、快，避免拖拉及暴

23、露病人。（3）注意观察病人面色、脉搏、呼吸，有异常时立即停止操作，及时处理。（4）各层床单的中线对齐，四角折叠平整，无皱折，呈45角，要求舒适、平紧。（5）扫净床褥上的碎屑，中单距床头45-50cm或根据需要选择距离。（6）清洁被套勿接触脏被套外面，棉被不能直接接触病人。5.质量评分标准项 目考核内容标准分扣分得分备注准 备衣帽整齐、取下手表、洗手、戴口罩3一项不符合要求扣l分物品齐全5少一样扣l分移开床旁桌、椅、床摇平3一项不符合要求扣l分操作步骤向病人解释(解释到位、沟通有效)并询问是否大小便，松被尾2未解释、未询问各扣1分移枕左侧卧位2松各单(大单、中单)2一项不符合要求扣1分卷污单、扫

24、褥垫6放清洁大单、展开塞于身下3中线偏斜2cm扣1分、3cm扣2分、3cm以上扣3分，一角不符合要求扣l分铺右侧床头、床尾、中间8铺中单塞于身下6助病人翻身、注意保暖，询问有无不适2卧位不适扣1分，未移枕扣1分撤污大单、中单于车下、扫褥垫4一项不符合要求扣l分拉清洁大单铺好8拉清洁中单铺好6一项不符合要求扣l分移枕平卧、松被套系带6卧位不舒适扣l分铺清洁被套于盖被上，双人一起从污套内将棉被撤出2套棉被4被套内有皱褶扣3分，被角不充实各扣l分，上端露肩扣2分，床尾不符合要求扣1分拉平被套、系带、撤出污被套放于车下2折被筒，被尾塞于床垫下，上端平肩、下端不可过紧3套被套放枕4枕头不平整扣l分，角不

25、充实0.5分扣移回床旁桌、椅、开窗通风2一项未移扣1分，卧位不舒适扣2分密切观察病人情况2未观察扣2分熟 练程 度动作轻柔、稳、准，符合节力原则，无小动作5舒适、平整、安全5理 论提 问 5总 分 1006.理论问答(1)压疮发生的原因是什么? 答：长期卧床病人，长时间不改变体位，局部组织受压过久，出现血液循环障碍而发生嘲组织营养不良，常见于昏迷、瘫痪、极度消瘦、营养不良、水肿等病人。尿失禁或不能活动的病人虚肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激，使皮肤抵抗力降低，而发生压疮。使用石膏绷带、夹板时，衬垫不当，松紧不适宜，致使局部血液循环不良。年老、体弱、全身营养缺乏、长期发热、肿瘤、恶液质等慢性消耗的

26、病人容易合并压疮。(2)压疮的好发部位有哪些? 答：好发于受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处，如枕骨粗隆、耳廓、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、髋部、骶尾部、膝关节的内外侧、内外踝、足跟部等处，俯卧时，还可发生于髂前上棘、肋缘突出部、膝部等。 (3)协助病人翻身时应注意什么? 答：观察病人面色、脉搏、呼吸，有异常时立即停止操作，及时处理。协助病人翻身时应摘下手表，清除床上锋利的用具，肢体可加盖毛毯等进行保暖。一人翻身时，应将病人的身体抬起再挪动位置，避免床上拖、拉、推等动作，以免擦伤皮肤。翻身后把病人的体位用枕垫垫好，以维持病人舒适的卧位，两人翻身时，注意动作的协调一致。翻身

27、的时间，根据病情因人而异，一般每两小时翻身一次，如发现皮肤压红或破损，应及时处理，并增加翻身次数。制定翻身卡，同时做好交接班。翻身时，若病人身上带有多种导管，应将导管先安置妥善，翻身后检查各导管是否扭曲，注意保持导管通畅。为手术病人翻身时，先检查敷料是否脱落或有无分泌物，如分泌物浸湿敷料，应先更换，再翻身。颅脑病变的手术病人，翻身时轻轻搬动头部，以免因翻身过猛，引起脑组织移位形成脑疝而危及生命。颈椎和颅骨牵引的病人在翻身时，不可放松牵引，石膏固定或伤口较大的病人翻身后，应注意将伤处放于适当位置防止受压。四、鼻饲法1.目的：（1）对不能由口进食者，如消化道肿瘤、消化道狭窄、昏迷、口腔疾患、口腔手

28、术后及不能张口者(如破伤风)。（2）拒绝进食的病员，早产儿和病情危重的婴幼儿。2.用物准备：治疗盘内：手套、换药碗、无菌十二指肠包、压舌板、50ml注射器、棉签、胶布、橡皮筋或夹子、别针、听诊器、手电筒、温开水、流质饮食(39-41)或药物等。3.操作流程图 洗手戴口罩准备用物推车携用物至病人床旁查对、解释目的、取得合作取合适卧位检查并清洁鼻腔备两条胶布打开无菌十二指肠包戴手套颌下铺治疗巾、放弯盘检查并取下假牙测量长度做标记润滑胃管前端自一侧鼻孔缓缓插入插入胃管14-16cm时嘱病人吞咽(昏迷病人使下颌靠近胸骨柄以增加会厌部弧度) 检查胃管是否盘在口中继续插管至所需长度(成人45-55cm，婴

29、幼儿l4-18cm) 检验胃管是否在胃内固定胶布于鼻翼两侧注入温开水20m1注入鼻饲饮食或药物（一次不超过200m1) 注入少量温开水将胃管开口末端抬高反折用纱布包好，扎紧固定于病人枕旁或放于病人上衣袋内交代注意事项整理用物记录。拔鼻饲管：携用物至病人床旁查对解释取得合作揭去固定的胶布戴手套将暴露在外面的胃管缠绕在右手上左手持纱布包裹胃管近鼻孔处快速拔管助病人漱口清洁病人口鼻面部擦去胶布痕迹取舒适卧位交代注意事项整理用物。4.注意事项：（1）插管前检查鼻、口腔，有假牙者取下，插管动作轻稳，避免损伤食道黏膜，食道静脉曲张者或食管梗阻者，不宜插管。（2）对于清醒病员，在插管时，出现恶心时应暂停片刻

30、，嘱病员深呼吸或做吞咽动作，如有呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。（3）鼻饲温度39-41，胃管长度成人45-55cm，婴幼儿l4-18cm。（4）每次灌液前应测试W管是否在胃内。（5）注意鼻饲溶液的温度及注入速度，每次注入量200ml，间隔时间两小时，注食后不宜立即搬运病员，以免引起呕吐。（6）由W管注入药物时，应将药片研碎溶解后再灌入。（7）长期鼻饲者，应每日行口腔护理，5-7天更换胃管，末次鼻饲后拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。（8）对于传染病员，操作者应注意自我保护，用物做特殊处理。每次灌注前先进行反抽，见胃液后先注入20毫升温开水，后注入鼻饲饮食或药物，再注入少量温

31、开水以冲洗胃管。（9）每次注入鼻饲饮食后，应将胃管末端抬高反折，纱布包好后用橡皮圈缠紧或夹子夹住，用别针固定于枕旁或放入上衣口袋。5.质量评分标准项 目考核内容标准分扣分得分备注准 备着装整洁、洗手、戴口罩3一项不符合要求扣l分物品齐全5少一样扣l分 操 作 步 骤查对、解释(解释到位、沟通有效)取下活动假牙5一项未查扣2分，未解释目的、如何配合扣2分病人卧位舒适3卧位不适扣2分，未清洁鼻孔扣2分带戴手套，颌下铺治疗巾3检查并清洁鼻孔，撕胶布两条2检查胃管是否通畅，包装是否完好，无过期2长度测不准扣3分缺一步扣5分顺序颠倒扣2分未嘱吞咽配合扣2分未查胃管扣2分插管一次未成功扣l5分，动作不轻柔

32、扣2分量长度作标记(发迹至剑突)3石蜡油润滑胃管前端5左手托住胃管3右手持镊夹住胃管前端自鼻腔轻轻插入侧鼻孔2到咽部嘱病人做吞咽动作，同时将胃管送入(口述昏迷病人送管方珐)4证实胃管在胃内(试水、注气、抽胃液)4一种检查未作扣2分固定不符合要求扣l分，固定胶布于鼻翼两侧6开口端接注骑器，注入少量温开水2顺序错扣l分，少提管一次扣l分，温度不适宜扣2分，注入过快、过量漏水、漏食扣2分，注入流食和温开水未检查、询问反应扣2分注入流食或药物(每次注入前进行反抽，确定胃管在胃内)3将胃管末端抬高反折(或关闭开关)2少一步扣l分，固定不妥扣1分，扎不紧扣l分。用纱布包好，橡皮筋捆好，别针固定、记录4拔管

33、：查对解释取得合作2未解释目的的扣1分，污染扣2分，不擦扣2分弯盘置于病颔下，揭去固定胶布4纱布包裹近鼻孔处，快速拔出2清洁病人口鼻面部，擦去胶布痕迹3取舒适卧位2病人不舒适扣2分记录整理用物2未记录扣l分医用垃圾和生活垃圾区分明确4乱扔垃圾扣2分动作熟练5排除故障迅速5理论提问10总分1006.理论问答(1)食管的三个狭窄在什么位置?答：环状软骨水平处。平气管分叉处。食管通过膈肌处。(2)插胃管的禁忌症是什么?答：食道静脉曲张。食道梗阻。食道贲门部手术病员，常于术前置胃管，术后若不慎胃管脱落，应立即报告医生，不得自作主张重插，以防吻合口受伤。(3)检验胃管是否在胃内的三种方法是什么?答：注射

34、器抽吸胃液，若抽出胃液即证明在胃内。胃管开口置于水中，无气泡连续逸出。用注射器向胃内注入10毫升空气同时用听诊器在胃区听蓟气过水声，证明在胃内。五、吸氧法1.目的：提高血氧含量及其饱和度，改善组织缺氧状态，提高病人肺泡内氧分压，从而提高动脉血氧分压，纠正低氧血症及其带来的危害，挽救病人的生命，是维持机体生命活动的一种治疗方法。2.用物准备：氧气筒或管道氧气、氧气表、换药碗内盛湿化液、一次性吸氧管(氧气面罩、口罩)、弯盘、吸氧记录单、笔、扳手、棉签、纱布。3.操作流程图吹尘装表开大开关检查有无漏气装湿化瓶连接一次性吸氧管(仅取出接口) 检查吸氧管是否通畅推至病人床旁。给氧清洁鼻腔取出吸氧管打开小

35、开关调节流量、检查吸氧管是否通畅塞入鼻塞固定填写吸氧卡。停氧取出鼻塞关大开关分离吸氧管填写停氧时间待余气放完关小开关卸表。4.注意事项：（1）严格操作规程，安全用氧做到“四防”，防震、防火、防热、防油，氧气桶应放于阴凉处，在氧气桶周围严禁烟火和易燃品，至少距火炉5米，暖气l米，以防引起燃烧。氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手拧螺旋，避免引起燃烧的危险。（2）使用氧气时先调流量后插入，停氧时应先拔出导管，再关闭氧气开关，在用氧过程中需调节流量时，应先分离开吸氧管(鼻塞、面罩)，防止调节不当使大量氧气突然冲入病人呼吸道引起不适或损伤。（3）氧气进入呼吸道前需经湿化瓶湿化。（4）在用氧中，经常

36、观察缺氧状况有无改善，氧气通道是否有漏气、受压、阻塞，氧流量表指针是否置于医嘱指定的刻度上，以保证正确的给氧量。（5）持续用氧者，每日更换鼻导管(鼻塞)，双侧鼻孔交替插管，以减少对鼻粘膜刺激，并及时清除鼻腔分泌物，防止导管阻塞而失去用氧作用。（6）氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kg/cm2时，即不可再用，以防止灰尘进入筒内，再次充气时引起爆炸。(7)氧气瓶应悬挂“满”或“空”的标志，存放在安全、固定位置。(8)氧气湿化瓶及蒸馏水每日消毒更换一次，停用氧气后彻底消毒。5.质量评分标准项 目考核内容标准分扣分得分备注准 备着装整齐、洗手、戴口罩4一项不符合扣l分物品齐全5少一件扣l分 操

37、 作 步 骤三查七对8一项未查扣2分，未解释目的、方法各扣1分解释到位、沟通有效3擦灰、吹尘4未吹尘或吹尘过响各扣l分，装表不正确扣1分，漏气扣5分正确安装流量表5安装湿化瓶，接输氧管5开总开关5开关用错一次扣2分，未检查扣1分，未调节流量扣5分检查吸氧管或面罩功能8开流量表5调节流量5鼻导管(面罩)与病人距离正确4接错鼻孔扣2分，未交代扣2分，未固定扣3分，不牢固扣1分适当固定5记录、交代注意事项4未记录扣2分，未交代扣2分整理床单位及用物3停止吸氧：携用物到床旁、拔管3程序错扣2分关总开关，放余气，关小开关5开关错一次扣2分卸湿化瓶、流量表方法正确2方法不正确扣2分记录停氧时间，整理用物3

38、不记录扣2分医用垃圾及生活垃圾区分正确3乱扔垃圾扣2分层次分明，符合操作，不漏气3动作熟练，按顺序开、关各开关3理 论提 问5总 分1006.理论问答（1）如何计算吸氧浓度?答：氧浓度的计算以氧流量推测而来：计算公式为：吸氧浓度=21+4氧流量(L分)。（2）何谓氧中毒?产生的原因是什么?如何预防?答：由于吸氧浓度过高，二氧化碳相应的浓度减少，而造成呼吸异常，称之氧中毒。临床表现为恶心、烦躁不安、面色苍白、进行性呼吸困难。其原因是吸氧浓度高于70，持续时间超过24-48小时，则有发生氧中毒之危险。预防措施：为防止氧中毒的发生，在需要高浓度治疗时采取间断吸氧，或从低浓度开始逐渐增高氧浓度的方法吸

39、氧较为安全。（3）急性左心衰竭病人给氧时应注意什么?答：给氧时最好采取面罩加压给氧，以使肺泡内压力增高，减轻肺泡内毛细血管的血清渗出，氧气输入时通过30-70的酒精，以减低肺泡泡沫的表面张力，达到去泡沫作用，有利于肺泡通气的改善，从而改善缺氧，要给予高流量吸氧(4-6L/分)。 六、注射法 （一）皮试法 1目的：(1)用于各种药物过敏试验，以观察局部反应。(2)用于预防接种。(3)用于局部麻醉的先驱步骤。 2用物准备：治疗盘、无菌持物镊、75酒精(喷雾消毒剂)、棉签、弯盘、砂轮、Iml、5ml无菌注射器、4-7号针头。注射药物、盐酸肾上腺素1支、污物缸(或弯盘)、治疗卡、笔。3操作流程图(以青

40、霉素皮试配制为例)查对、解释、询问病人有无过敏史洗手戴口罩备用物查对医嘱擦灰检查稀释液及药品名称、剂量、质量、批号、有效期撬开各瓶中心部分注明开瓶日期及用途分别消毒各瓶取5ml注射器检查后抽4ml空气注入稀释液瓶内抽4ml稀释液注入青霉素(80万单位)药瓶内充分溶解再分别消毒两瓶塞取1ml注射器抽青霉素液0.1ml抽青霉索溶媒0.9ml混匀弃去0.9ml稀释至所需浓度(稀释三次，200Uml) 将保护帽套于针头上，放于塑料袋内置用物于治疗盘内推用物至床旁查对床号、姓名、解释选择注射部位(前臂掌侧下段，腕横纹上三横指) 消毒皮肤取注射器换4-5号针头、排气取一干棉签左手拉紧皮肤右手持针，针尖斜面

41、向上，与皮肤呈10-15度角注入皮内左手拇指轻压针头右手推药液0.1毫升(皮丘直径0.5cm) 拔针记录注射时间安置病人，交代注意事项推车回治疗室整理用物洗手20分钟后观察结果记录结果。4注意事项：(1)严格执行无菌操作及查对制度。(2)试验前详细询问过敏史，并备好5ml注射器及1mg盐酸肾上腺素，对所用药物有过敏者不做过敏试验。(3)皮试液要求现配现用，试验结果可疑阳性者，可做生理盐水对照试验。(4)配制皮试液用生理盐水或注射用水，严格执行一人一针一管。(5)皮试过程中病人不得离开病房，20分钟后观察反应，阳性禁用，在医嘱单、床头牌、病人 一览表、住院病历和门诊病历上注明过敏。(6)不可用碘

42、酒消毒或用力反复涂擦，也不可不消毒即穿刺，嘱病人勿用手揉搓注射部位，以免影响观察。5质量评分标准项 目考核内容标准分扣分得分备注准 备着装整齐、洗手、戴口罩4一项不符合扣l分操 作物品齐全5少一件扣l分进行查对解释。详细询问过敏史、用药史。8少查一项扣2分，未问扣2分注明稀释液开瓶时间及用途。3未注明扣2分稀释液瓶盖消毒方法正确。2少消毒一处扣2分抽药方法正确3药液混合均匀2稀释皮试液剂量准确5抽出药液量准确5 步 骤排气固定针头5备肾上腺素针及注射器5少一样扣2分消毒皮肤方法正确5范围不对扣2分，未干穿刺扣2分进针深度适宜5注射部位不准确扣2分，持针手法不正确、深度不对各扣2分推药剂量准确，

43、皮丘注射符合标准5拔针后勿按压针眼5按规定时间观察结果5时间不少于20分钟，不准确不得分协助整理用物、关心病人(整理衣袖及床单位)5病人不舒适扣2分医用垃圾及生活垃圾区分明确3乱扔垃圾扣2分未横跨无菌区，无菌观念强5酒精干后行穿刺术5盖好棉签缸盖及酒精瓶盖5理 论提 问5总 分1006理论问答 (1)青霉素皮试液为什么要现配现用不能放置过久?答：因为青霉素G溶液的效价极易在室温下迅速降低，青霉素G分子在水溶液中很快经过分子重排而成为青霉烯酸，后者和人体蛋白结合成青霉噻唑蛋白和青霉烯酸蛋白而成为全抗原，青霉素溶液在长时间的储存过程中也可产生高分子聚合体，也能和蛋白质结合成全抗原。这些都是致敏物质

44、，可引起过敏反应。因此，临床应用青霉素G时必须新鲜配制，以防或减少过敏反应的发生。(2)如何判断皮试结果? 答：阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无自觉症状。 阳性：局部皮丘隆起，并出现红晕硬块，直径大于lcm或红晕周围有伪足、痒感，严重时可以出现过敏性休克。在观察反应的同时，应询问有无胸闷、气短、发麻等过敏症状，如出现上述症状时不可用青霉素。(3)过敏性休克的护理及抢救? 答：立即停药，使病员平卧，进行就地抢救。即刻皮下注射盐酸肾上腺素hn9，小儿酌减。如症状不缓解，可每隔30分钟再皮下或静脉注射0.5mg，直至脱离危险期。如发生心搏骤停，立即行胸外心脏按压、心内注射肾上腺素1mg。给氧气吸入，

45、呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌注尼可刹米或山梗菜碱等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即做好气管切开准备。根据医嘱立即给氢化可的松200mg或地塞米松5-10mg加入5葡萄糖注射液40ml，静脉注射或5-10葡萄糖注射液500ml静脉点滴，此药物有抗过敏作用，迅速缓解症状。并可根据病情给予血管活性药物如：多巴胺、阿拉明等。纠正酸中毒和抗组织胺类药物按医嘱应用。密切观察病员体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，注意保暖，并做好病情动态的护理记录。病员未脱离危险期不宜搬动。(4)青霉素过敏的主要临床表现是什么?答：过敏性休克：过敏性休克是青霉素过敏反应中最为严重且较为多见，可

46、危及生命，约占过敏反应的l0-40，反应常发生于用药后20分钟内，有时呈快速发作，可在数秒钟或数分钟内出现以下症状：a呼吸道阻塞症状：因喉头水肿和肺水肿引起，表现为胸闷，气喘、呼吸困难，紫绀、窒息、伴濒危感。b循环衰竭症状：面色苍白、冷汗、烦躁不安、脉细弱、血压急剧下降甚至测不到。c.中枢神经系统症状：由于脑组织缺氧导致意识丧失、抽搐、大小便失禁等。血清病型反应：一般用药后712天内出现，临床表现与血清病相似，有发热、关节胀痛、皮肤瘙痒、荨麻疹、全身淋巴结肿大、腹痛等症状。各器官或组织的过敏反应：a皮肤过敏反应：瘙痒、荨麻疹，严重者可发生剥脱性皮炎。b呼吸道过敏性反应：可引起哮喘或使原有哮喘病

47、发作。c消化系统过敏反应：可引起过敏性紫癜、以腹痛、便血为主要症状。(5)常见碘过敏试验有几种方法?如何观察过敏反应?答：口服法：于检查前3日开始口服10碘化钾(钠)5-10ml，每日3次，连服3天。出现口麻、头晕、心慌、恶心、呕吐、荨麻疹等症状者为阳性。皮内注射法：取碘造影剂0.1ml做皮内注射，20分钟后观察结果。局部有红、肿、硬结、直径大于1cm为阳性。静脉注射法：取30泛影葡胺1ml，缓慢静脉注射，l5分钟后观察结果。阳性反应除了有口服的症状、体征外、还有血压、脉搏、呼吸、面色等的改变。眼结合膜法：用碘造影剂l-2滴，滴入侧眼内，5-10分钟后双眼进行对照观察反应。滴药侧眼结合膜有充血

48、，水肿等现象为阳性反应。舌下含服试验，将碘造影剂2-3滴，滴于舌下，5-10分钟观察结果。阳性反应舌下充血、肿胀、麻木、流涎等。碘过敏试验阴性者，有少数病人在造影时有可能发生过敏反应，因而在使用造影剂进行检验过程中，必须备急救药品，并应严密观察病人的情况，以便采取急救措施。（二）肌内注射1目的：(1)需达到药效和不能或不宜经口服给药时采用。2)不能或不宜做静脉注射，要求比皮下注射更迅速发生疗效者。(3)注射刺激性较强或药量较大的药物。2用物准备：治疗盘、2-5ml注射器、75酒精(喷雾消毒剂)、针头、开瓶器、砂轮、按医嘱准备药物(如为粉剂、结晶等注射剂时应同时备稀释液)、备用肾上腺素1mg及注

49、射器l具。3操作流程图 查对洗手戴口罩进治疗室准备用物检查药液放治疗盘内推车至床旁查对、解释协助病人取合适体位选择注射部位再次查对砂轮锯安瓿消毒安瓿取注射器正确抽吸药液查对消毒皮肤取干棉签一根，固定针头排气针头与皮肤呈900角进针刺入针梗2/3长度抽回血推注药液用干棉签按压针眼拔针安置病人整理床单位及用物记录时间、签名整理用物、洗手。4注意事项：(1)注射前仔细检查药物有无变质、沉淀、混浊、过期、裂痕等。同时注射两种以上药物时注意配伍禁忌。(2)根据注射药物的量、性质及注射部位，选择合适的注射器和针头，注射器包装完好，无过期。(3)选择注射部位时应在无炎症、无硬结、无化脓、无感染、无疤痕、无皮

50、肤病及无疼痛处进针，长时间多次注射时，用细长针头，避免或减少硬结的发生，注射部位需轮流更换。(4)注射时进针不超过针梗的2/3，推药前应先抽有无回血，无回血时方可注射。注射过程中应注意观察病人的面色及反应，如出现面色苍白、大汗、心慌等应立即停止注射，并采取急救措施。(5)对刺激性较强的药物应选择长型针头，进针要深，以防局部产生硬结影响肌肉吸收，加重疼痛，推药速度宜慢。(6)多种药物同时注射时，应先注入无刺激药物或刺激性小的药物，然后再注射刺激性强的药物。(7)2岁以下婴幼儿不宜选用后臀注射，有损伤坐骨神经的危险，可适用臀中肌、臀小肌处注射为准。(8)推药时必须固定针栓，防止针栓与乳头衔接处脱开

51、，药液外溢。5质量评分标准项 目考核内容标准分扣分得分备注物 品准 备着装整洁，洗手、戴口罩3一项不符合要求扣分物品齐全5少一件扣l分 操 作 步 骤进行兰查七对5床旁查对，解释取得配合5一项未查扣1分未解释目的扣2分轻弹安瓿或密闭药瓶2未查药液扣2分未弹安瓿颈扣2分一处未消毒扣2分消毒安瓿或瓶4持安瓿或药瓶手法正确(不留余液)3协助病人取合适体位，使注射部位肌肉放松2卧位不适、部位不准各扣2分驱尽注射器内空气(1滴排气)5消毒范围不合要求扣2分持针手法不对扣3分不排空气扣2分迸针过深扣3分未抽回血扣4分推药快扣4分左拇指、食指错开绷紧局部皮肤，右手持针手法正确2快速进针、进针角度正确、留针符

52、合要求(1/2、3/4)5抽回血、固定方法正确5推药速度均匀，不得过快4注射毕、左手以干棉签轻压针刺处，快速拔针5协助病人整理衣裤及床单位2未整理病人扣3分未观察药物反应扣3分执行医嘱打钩、签名、收拾用物无遗漏5医用垃圾及生活垃圾区分明确 3乱扔垃圾扣2分 无 菌 原 则无菌持物钳使用方法正确 5消毒皮肤范围符合标准 5未横跨无菌区，无菌观念强 5酒精干后行注射术 5液体不倒流5盖好酒精盖及棉签缸盖5理 论提 问5总 分1006理论问答(1)臀部肌注常采用哪些体位?答：臀部肌肉注射常选择侧卧位和坐位两种。为使病人肌肉放松，当病人侧卧时应使上腿伸直下腿弯曲。坐位时注射部位的腿略伸直，臀部提高以放

53、松肌肉、减少疼痛。(2)常用的注射部位如何选择?答：臀大肌定位法：a十字法：自臀裂顶点向左向右划一水平线，然后以髂脊最高点作一垂直平分线，在外上方l/4处为注射部位。b联线法：取髂前上棘与尾骨联线的外上l/3为注射部位。臀中肌、臀小肌定位法：a以食指和中指指尖分别置于髂前上棘和髂脊下缘处，髂脊、食指、中指构成的三角区域为注射部位。b以髂前上棘外侧三横指处(以病人手指为准)。股外侧肌定位法：为大腿中断外侧、位于膝上10cm，髋关节下10cm左占，宽度大约为75cm。上臂三角肌：位于上臂外侧，肩峰下2-3指，一般只做小剂量注射。(3)小儿注射与成人有何不同?注射时要注意什么?答：小儿肌肉注射与成人

54、不同之处在于小儿不能很好合作，在注射时常因挣扎而使注射发生困难，应先做好解释工作，使其合作，婴儿的活动量小，可固定其注射部位，进行注射；幼儿注射时往往哭闹挣扎，应防止针头脱出、药液外流以及折针的危险。幼儿娇嫩，局部消毒时可不用碘酒。七、静脉输液法 1.目的：（1）纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡。（2）补充营养，维持热量。 （3）输入药物，达到治疗疾病的目的。（4）抢救休克，增加循环血量，维持血压。（5）输入脱水剂，提高血液渗透压，以达到减轻脑水肿，降低颅内压，改善中枢神经系统功能的目的，同时借高渗作用，回收组织水分进入血管内通过肾脏排泄，达到利尿消肿的作用。 2.用物准备：治疗盘内备：皮肤消

55、毒剂、一次性灭菌棉签、输液药液、输液器(需加药时备注射器)、网套、输液卡、止血带、污物缸、开瓶器、砂轮、消毒小毛巾、棉垫。3.操作流程图护士着装整洁送输液架于床边熟悉病人，自我介绍核对姓名，作好操作前解释，协助病人排尿备物：洗手，戴口罩，备物齐全(备一次性输液器、输液贴、网套、输液卡、笔，注射盘内：棉签缸、皮肤消毒剂、污物缸、弯盘内备棉垫、止血带、开瓶器、纱布、湿巾等) 核对注射单备药：擦灰、核对瓶签，检查瓶身、药液有无变质输液瓶上填病人床号、姓名及药名，套网套，撬瓶盖护士擦手消毒瓶塞插输液器。携用物至病人床旁核对、解释，病人体位舒适，护士擦手备胶布询问病人选血管挂输液瓶排气扎止血带，选静脉松

56、止血带，取皮肤消毒剂，扎止血带(穿刺点上方6cm处)，握拳再次核对消毒皮肤排气关紧调节器核对姓名进针，见回血再进针少许三松胶布固定(三条) 调节滴速，核对、记录、挂输液卡告知病人注意事项拔针：核对、解释，护士擦手松开固定胶布反折针头尾部塑管消毒干棉球按压穿刺点上方，迅速拔针，按压整理床单位病人舒适卧位。4.注意事项：（1）严格执行无菌操作及查对制度，检查输液器包装是否完好及有效期。（2）注意药物的配伍禁忌，刺激性强及特殊药物，应在确定针头已进入静脉后再加药。（3）根据病情需要，有计划地安排输液顺序，尽快达到治疗效果。（4）长期输液者要由远到近保护和计划使用静脉，并可选用留置针。（5）烦躁不安者

57、及患儿，夹板固定。（6）加强巡视，如出现输液反应立即停止输液并查找原因。保持输液通畅，防止液体流完、针头堵塞及滑出。（7）持续24小时输液者，须每天更换输液器。（8）止血带一人一用，用后浸泡于消毒液内30分钟后取出、冲净、晾干备用。（9）连续操作时，每次均需消毒手。5.质量评分标准项 目考核内容标准分扣分得分备注准 备着装整洁，洗手戴口罩4一项不符合要求扣l分物品齐全5少一件l分操作持输液卡并携输液架于床头，查对、解释嘱其作准备5少查对一项扣l分在治疗室准备、擦灰并检查药液质量5少检查一项扣l分少消毒一次扣2分加药剂量不准确扣3分除去铝盖中心部分 2套网套、消毒、如需要加药则加药3检查输液器有

58、效期及有无污染3未检查扣2分将输液导管针头插入瓶内2三查七对5少查一项扣1分，病人不适、未解释目的各扣1分向病人解释，取舒适卧位2挂输液瓶子架上，排气一次成功，无气泡5消毒范围不符合要求扣2分穿刺一次不成功扣5分选择血管2扎止血带，嘱病人握拳，皮肤消毒2步骤再次排气，持针方法正确，进针角度正确5少松样扣1分固定不牢扣2分穿刺一次成功，三松(松拳、松止血带、松调节器)10贴胶布固定牢固3根据病情调节滴速(成人60-80滴，小儿30滴/分钟)3未调滴速扣2分未查对打钩扣l分再次查对无错误，挂输液卡于输液架上5交代注意事项，经常巡视2未交代扣l分无菌原则整理用物无遗漏2遗漏一项扣0.5分医用垃圾及生

59、活垃圾区分明确3乱扔垃圾扣2分取无菌物符合标准4消毒皮肤范围符合标准4不跨越无菌区，无菌观念强4消毒瓶口、放瓶盖、缸盖符合标准3无菌针头使用及放置方法符合标准2理 论提 问5总 分1006.理论问答(1)常见的输液反应有哪些?答：发热反应。循环负荷过重(肺水肿)。静脉炎。空气栓塞。(2)输液中发生空气栓塞的原因及预防处理措施有哪些?答：输液中空气未排尽、加压输液、输血无人在旁留守时，就有发生空气栓塞的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室，如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较小，如空气量大，则空气在右心室内，阻塞肺动脉入口，使血液不能进

60、入肺内，引起严重缺血缺氧，可造成立即死亡。症状：病员胸部感到不适，随即发生呼吸困难、严重紫绀，听诊心前区可闻及一个响亮的、持续的“水泡声”。预防与处理措施：穿刺前排尽管内空气，加强巡视。加压输液和输血时严密观察，护士不得离开病员。立即将病人置左侧卧位和头低脚高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉。氧气吸人。(3)输液时产生肺水肿的原因及预防处理措施有哪些?答：原因：由于输液速度过快，短时间内输入过多的液体，使循环血量急剧增加，心肺负担过重引起。 预防及处理措施：输液时注意滴速不宜过快，液量不可过多。输液中突然出现呼吸困难、气促、咳嗽、泡沫样血痰时，立即使病人端坐，双腿下垂，以减