南京-急诊重症患者血糖控制与管理

1、 急诊重症患者血糖控制与管理 湖南省人民医院 石泽亚讲者介绍 博士，硕士研究生导师，副教授湖南省人民医院护理部副主任湖南省护理学会理事湖南省护理学会重症专业委员会副主委香港中文大学访问学者中华现代护理杂志编委护理学报编委主持省部级课题7项，获中华护理学会科技奖、湖南省医学科技奖、省自然科学优秀论文奖多项发表论文40余篇/SCI4篇、专著7部、国家实用新型专利8项案例分享 时间血糖值处理和结果21:3016.4mmol/l医嘱予胰岛素8u 皮下注射23:3017mmol/l医嘱予胰岛素12u 皮下注射00:30Hi医生口头医嘱：胰岛素微电脑泵静脉泵入（50u）02:30Hi病人出汗，神志淡漠，血

2、压下降，口头医嘱续泵03:50Hi神志昏迷，血压测不到，通知医生抢救病人05:20病人死亡xx，男，46岁，因SAP、严重脓毒症急诊入EICU治疗，检测血糖16.4mmol/l，既往无糖尿病史.1.急诊重症患者高血糖处理2.低血糖的观察与急救3.便携式血糖仪的质量控制4. 血糖波动与监测频率5. 医嘱制度与口头医嘱管理6. 医护合作与医护沟通案例分享 存在哪些问题呢？术技理管 寻找急诊重症患者最佳血糖管理策略急诊科患者血糖异常发生率高 73% 重症患者不论是否有糖尿病病史，糖代谢异常普遍存在。研究显示：ICU高血糖发生率高达43-50% ，低血糖发生率为12.59-26.5% 。Brealey

3、 D ,2009；肖有为.2010；Krinsley JS,2011。现 状视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常高血糖危害急性损伤慢性损伤高血糖导致多种并发症，增加死亡风险，影响患者预后Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807现 状8高血糖对重症患者预后影响Krinsley JS et al:Mix- ICU (Stamford)回顾分析: Oct.1, 1999Apr.4, 2002，n=1826血糖升高水平与预后关系Krinsley JS. Mayo Clin P

4、roc. 2003;78:1471-1478 血糖升高水平与各类重症病人的ICU病死率密切相关 , 存活组平均血糖水平高于非存活组。现 状控制高血糖避免低血糖保持血糖水平相对稳定重症患者血糖控制三大原则原 则 2009；AACE/ADA控调精准最佳血糖控制策略，还应避免增加血糖检测次数及人员工作量。目 标 急诊重症病人血糖控制目标最佳目标值的进展： Endocr pract.2013 ； Inzucchi SE，2013 ；Mentula P,2005；Van den Berghe G，2006；De llinger RP，2005 强化血糖控制：4.46.1mmol/L 与低血糖发生有关而广

5、受质疑； 拯救脓毒症运动：重症患者血糖控制在6.18.3mmol/L安全有效； Inzucchi SE的研究发现将血糖从12.8 mmol/L 降至10.0 mmol/L即能降低病死率，进一步降低血糖未发现额外获益； 权威指南权衡获益与风险推荐7.810.0mmol/L。最佳目标值的争议 8.3mmol/L OR 7.810.0 mmol/LMentula P,2005;Van den Berghe G，2006;De llinger RP，2005;Inzucchi;SE，2013目 标 血糖平衡良好的血糖控制与低风险的低血糖之间取得平衡 目 标 最佳血糖目标值评判指标： 四项一级指标和17

6、 项二级指标 不良事件：低血糖和 50%葡萄糖抢救事件 生化指标：降钙素原、白细胞、中性粒细胞和C 反应蛋白 并发症：切口感染&腹腔感染&肺部感染&败血症&急性呼吸窘迫综合征 &多器官功能衰竭综合征&休克和死亡 其他： 住ICU时间&住院时间和住院费用。构建最佳血糖目标值评价体系目 标 杨金旭，石泽亚.血糖控制目标对术后应激性高血糖预后的综合评价体系研究，中国现代医学杂志2013，23（9）：105-108.两组最佳血糖目标值比较研究目 标 石泽亚，唐四元、周煦.两组经典血糖控制目标对重症急性胰腺炎患者获益的比较研究J.中国现代医学杂志,2014(18):70-74. 重症患者血糖控制在7.8

7、10mmol/L可降低低血糖风险，更快地达到控制目标，更安全。对于预后的改善有待进一步研究证实。胰岛素治疗与给药方法胰岛素方案胰岛素是控制血糖的首选药物降糖、抗炎、抗免疫功能，改善预后Furnary T：Portland Protocol-外科/危重护理环境Yale Protocol-内科危重护理环境Van den Burghe危重护理环境DIGAMI-急救环境Markovitz-心脏手术后环境）国外优秀的胰岛素治疗方案Mentula P,2005；Van den Berghe G，2006.胰岛素方案17患者入ICU即刻测定血糖血糖大于10.0mmol/L启动方案 微电脑泵持续输注胰岛素和葡

8、萄糖，生理盐水50ml+胰岛素50u（1U/ml）。设 计 思 路启动胰岛素方案Dellinger RP 2008;/oregon/programs_and_services/heart/portlandprotocol.入室血糖(mg/dl)RI：GLU (u:g)801001：5 1011201：4 1211401：3 1411601：2 1611801：1.5 181 2001 : 12012501.5 : 12513002 : 1301停止输糖RI 0.05U/h.kg输注葡萄糖及胰岛素比例胰岛素方案Van den Berghe G, 2006;Devos P,2007血糖大于10.0

9、mmol/L启动方案复测血糖后血糖调整方案血糖值RI静注起始RI速度血糖值胰岛素泵入速度(U/h)、处理方法及血糖检测频率10.1-13.0027.8-10.0泵速不变，2h后复测在目标范围内，改Q4h检测血糖。13.1-16.043.510.1-13.0高于上一次1.1mmol/L以上,则速度增加1U/h；在上一次1.1mmol/L范围内,则速度增加0.5U/h；低于上一次1.14.4mmol/L, 速度不变；低于上一次4.4mmol/L以上,则速度降低一半，Q2h检测血糖。16.1-208513.1-16.0低于上一次2.8mmol/L以上, 维持同样速度；低于上一次2.8mmol/L或高

10、于上一次，速度增加2U/h，Q1h检测血糖。20.0146.516.7低于上一次5.6mmol/L以上，维持同样的速度；低于上一次5.6mmol/L或高于上一次,则给予起始胰岛素推注剂量并且胰岛素滴注速度加倍。Qh检测血糖。注意：血糖连续3次增加胰岛素后血糖仍不下降，推注4U胰岛素，且胰岛素速度加倍。连续4次16.7或一次20.0，通知医生3.950ml50%GS静脉注射，30min复测血糖。3.350ml50%GS静脉注射，15min复测血糖，通知医生。目标导向性血糖控制方案胰岛素方案目标导向性血糖控制策略在重症患者的应用前瞻性随机对照研究91例SICU的急性重症胰腺炎患者实验组46例对照组

11、45例两组患者血糖控制情况比较两组患者院内感染比较 例B组A组石泽亚.唐四元，周煦.目标导向性血糖控制策略在急性重症胰腺炎的应用J. 中国现代医学杂志.2014.24（34）：49-53.胰岛素方案目标导向性血糖控制方案的临床意义胰岛素方案Application of a glycaemic control optimization programme in patients with stress hyperglycaemiaRandomized, prospective clinical study86 patients diagnosed with SHG, who were admit

12、ted to the ICU after surgeryExperimentalgroup(BGCOP ) 43Control group(CIIT) 43 Comparison of adverse event incidence between two groupsnnComparison of complication rate between the two groupsComparison of blood glucose control effectiveness between two groups胰岛素方案Shi ZeYa，Tang SiYuan，Application of

13、a glycaemic control optimization programme in patients with stress hyperglycaemiaJ. Critical Care Nurses.2014.9（13）：834-836.23低血糖血糖控制的双刃剑 后果：可出现严重并发症，甚至死亡。 急危重症患者因昏迷或有创机械通气等原因，低血糖症状如饥饿、心悸、出汗等易被原发疾病所掩盖，使临床医护人员无法在低血糖早期识别，导致症状恶化。 胰岛素方案1.护理人员执行的低血糖治疗方案： BG3.9 mmol/L立即给予50%葡萄糖20ml静脉治疗，15分钟后检测，直到BG值达到4.4m

14、mol/L以上。2.意义：避免潜在的轻度低血糖事件（如BG值 3.33.8 mmol/L）加重为更严重的低血糖事件（如BG值2.2 mmol/L）。低血糖治疗方案（nursedriven hypoglycemia treatment protocols）低血糖急救莫吉斯等,2009思 考ICU病人血糖检测的安全曲线？4.4-10.0mmol/L之间?沟通不畅、合作不良、达不成目标 医护合作医护一体化模式 医护团队共同讨论制定重症患者血糖管理方案和血糖控制目标值，共同关注患者各种内环境改变，护士根据血糖管理方案精准的调整胰岛素泵速度与剂量，将患者血糖值动态变化反馈给医生，共同达到控制目标，以解决

15、患者问题及改善临床结局。 希望左手做事，右手能懂！医护一体化血糖管理模式医护合作医护合作医护沟通SBAR 沟通模式 一种以证据为基础的标准沟通方式，保证紧急情况下信息的准确传递。 美国亚利桑那州医疗协会要求下属100余家医疗机构采用SBAR沟通模式以减少由于沟通不良而引起的不安全因素。 英国:运用SBAR沟通模式进行医护之间的病人病情的交班。Mitchell EL，2012。Novak K，2013.Ilan ，2012.SBARS-Situation(现状)B-Background(背景)A-Assessment(评估)R-Recommendation(建议) 3床SAP患者xx测得血糖16.4mmol/L； 患者神志清楚，体温38，行CVVH治 疗，输液美平组，既往无糖尿病史； 我认为问题是应激性高血糖； 建议持续胰岛素泵入治疗（标准方案）。沟通方式医护合作影响血糖监测准确性相关因素质量控制31血糖检测质量控制提示1注意实验室和指尖测量的设备使用与结果判断。提示2及时检查或更新血糖仪设备、定期校正设备参数。提示3严格护理操作，最大限度地避免误差。提示4需要反复教育、监督与交流使