内四4月护理查房

1、欢迎各位领导和护理同仁莅临指导 肝 积病人护理 内四科2012.04.27 肝积即肝癌，肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一。根据流行病学资料，我国肝癌的发病率和死亡率占全部恶性肿瘤的第三位，仅次于胃癌、肺癌。肝癌可发生于任何年龄，但以3150岁最多，男女之比约为2-5：1。 肝癌的西医学具体分型分为块状型、结节型、弥漫型和小癌型，以块状型多见；组织学分型为肝细胞型、胆管细胞型和混合型，绝大多数为肝细胞型。 原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确，根据流行病学调查，可能与下列因素有关。（一）病毒

2、性肝炎（二）肝硬化（三）黄曲霉毒素（四）饮用水污染（五）遗传因素（六）其他如酒精、亚硝胺类等 肝癌病人的护理一般护理1热情接待病人，做好入院宣教工作，消除病人恐惧心理，使病人产生信任感，能积极配合治疗。2指导病人卧床休息，根据病人体质，指导病人适当活动，如床上活动、病室内活动。3保持床单位清洁平整，长期卧床者定时翻身，按摩骨突处，防止褥疮的发生。4指导病人进食高蛋白、高维生素饮食，避免高脂肪、辛辣刺激性及硬固食物，可少食多餐。5对有腹水者，限制水、盐的摄入，对有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暂停蛋白质的摄入，能量摄入以糖为主。6对肝昏迷和不能进食者，做好口腔护理。二病情观察1观察生命体征变化和意识状

3、态，以及时发现病情变化。2观察肝区疼痛的性质、持续时间、有无放射等。3观察有无肝性脑病先兆表现。4观察有无发热、腹水、呕血、便血及黄疸情况。三对症护理1肝区疼痛者，遵医嘱使用止痛剂，观察用药后的效果；给患者创造好的休息环境，减少各种不良因素刺激，教会病人一些放松和转移注意力的技巧，如做深呼吸，听音乐，与病友交谈等，以缓解疼痛。2腹胀并伴有腹水者，应取半卧位，准确记录出入水量，正确测量腹围，需要行腹腔穿刺放液治疗时，向患者说明操作过程和注意事项，术中注意记录生命体征，观察病人不良反应，术后观察腹胀改善情况，记录腹水量、性质、颜色，必要时送检，穿刺部位做好消毒处理，防止穿刺部位感染。3有消化道出血

4、者禁食，出血停止后进温凉流食，逐步过渡到正常饮食，避免食用辛辣刺激、含纤维素高的食物。 心理护理1病人一旦得知自己得了癌症，往往坐立不安，多方求证，确诊为肝癌后，不能接受突如其来的打击，产生悲观、绝望、抑郁、烦躁心理，护士应经常与病人交谈，从病人的兴趣爱好入手，让病人有倾诉的愿望，从而了解病人的心理，进而对病人的心理状况进行正确的评估，以确定对病人进行心理辅导的程度。2病人经过一段时间后，开始接受自己的患病的事实，心情逐渐平稳，愿意接受治疗，并寄希望于治疗。护士此时应根据病人的性格，心理特点，受教育程度，有针对性的讲解疾病相关知识和治疗原则，鼓励病人参加治疗和护理全过程，增强战胜疾病的信心和勇

5、气。3病人确诊为肝癌后，家属也承受了巨大的精神压力，家属的不良情绪可影响到病人，在护理工作中，应注意病人家属的情绪，注意家属的诉说，向其家属尤其是直系亲属详细介绍病人的病情、预后、治疗方案、护理措施，取得家属的理解和支持，同时给予家属一定的心理支持，共同完成护理目标。 肝积 健康宣教1指导患者戒烟戒酒，适当参加体育活动，如散步、打太极拳等。2病情缓解后，鼓励病人回归正常的社会生活，做些力所能及的事情，避免劳累受凉。但肝代偿功能减退及并发感染的情况下，必须绝对卧床休息。3注意个人卫生，及时更换污染的被服衣物，保持环境清洁，通风良好，经常修剪指甲，防止抓伤皮肤造成感染。避免碰撞和挤压水肿部位皮肤。

6、4积极预防褥疮，卧床病人2小时更换一次体位。腹水合并肢体水肿者，应正确掌握记录出入量及测量腹围的方法。5饮食调护。饮食上要注意食物的色、香、味的调配，增进病人食欲。给予无刺激易消化的饮食，温度要适宜，进食速度宜慢，可以食用一些中药粥，如黄芪粥、党参粥、红枣粥等能补脾益气。禁食油腻或煎炸食物,辛辣刺激、粗硬的食物也应避免。呕吐者可给予止吐剂，必要时给予全静脉营养支持。血氨偏高时应限制或禁食蛋白质。6患者在日常生活中应注意保持一种较为平静的心态，积极配合医生治疗。 中医认为“怒伤肝，”所以，肝癌患者在日常生活中应该注意避免情绪的过分波动。解除悲观恐惧情绪，给予精神安慰，使患者正确对待疾病，树立战胜

7、病魔的信心，保持身心愉快，安心休养。 肝癌特色治疗一肝癌的食疗方（1）枸杞甲鱼：枸杞30克，甲鱼150克。将枸杞、甲鱼共蒸至熟烂即可食用。每周1次，不宜多食，尤其是消化不良者、失眠者不宜食。忌饮白酒、辣椒、母猪肉、韭菜、肥肉、煎炸及坚硬的食物、有刺激性的调味品。具有滋阴、清热、散结、凉血、提高机体免疫等功能。(2)芡实炖肉：芡实30克，猪瘦肉100克。一起放砂锅中，加水适量，炖熟后去药渣，吃肉喝汤。经常食用可泻火、祛痰、通便，有腹水者可用此方。(3)马齿苋煮鸡蛋：马齿苋适量，鲜鸡蛋2只。先用马齿苋煮水300毫升，用汁煮鸡蛋，每天1次，连汤服。能清热解毒、消肿去瘀、止痛，适宜于巨型肝癌发热不退、

8、口渴烦躁者。(4)藕汁炖鸡蛋：藕汁30毫升，鸡蛋1只，冰糖少许。鸡蛋搅匀后加入藕汁拌匀，加少许冰糖稍蒸熟即可。经常服食，具有止血、止痛、散瘀的作用，肝癌有出血者宜用。(5)山药扁豆粥：淮山药30克，扁豆10克，粳米100克。将山药洗净去皮切片，扁豆煮半熟加粳米，山药煮成粥。每日2次，早、晚餐食用，具有健脾化湿之效，用于晚期肝癌病人脾虚、泄泻等症。(6)香菇蒸鲤鱼：配方鲤鱼1条（重约750克），水发香菇50克，生姜100克，冬笋100克，冬瓜皮50克，火腿肉50克。其它配料适量。功效：消肿利水，健脾益气。适用于肝癌胸腹水者。二按摩疗法 拿膈俞、肝俞、胆俞、委中，掐足临泣、内关，点阳陵泉、太冲、绝

9、骨。具有行气解郁之功效，揉期门，掐足三里、三阴交、足临泣、太冲，点按肝俞、胆俞。具有活血化瘀之功效；耳穴按摩术：取胸、神门、皮质下、交感、肝相应痛点等，每次取3至5穴。施以按掐手法强刺激3分钟，左右耳交替。具有镇静止痛之功效。 三针灸疗法a针刺足三里、脾腧、章门、阳陵泉、胃俞等穴以调补脾胃，治疗肝癌晚期食欲不振。用平补平泻法。b针刺期门、支沟、阳陵泉、足三里、太冲等穴以理气活血止痛，辅助治疗肝癌两胁疼痛。用泻法。c针刺内关、足三里、公孙等可以降胃气止呕，治疗肝癌有呕吐者。用平补平泻法。四穴位注射 选20%50%紫河车注射液，每次1016ml，分别注射于足三里、大椎公安穴、阿是穴，每日或隔日一次

10、，连续注射15次为一疗程。适于肝癌正气虚衰者。五气功疗法 采用仰卧位或坐式，身体恢复后可改为站立式。仰卧床上，头部着枕，两眼微闭，舌抵上腭，膝部竖起，脚踏床，使腹部放松。双手重叠(男左手在里，右手在外；女性相反)劳宫穴相对，以鱼际压住肚脐，劳宫穴对肝区，先意想全身由上至下、由内至外放松3至5遍。吸气时，口鼻兼用，意想一股清气由劳宫穴贯入肝区，默念“驱除病邪”。呼气时，意想全身放松，默念“嘘”字，反复呼吸50次。再意守肝区15至30分钟，收功。收功时，以舌尖沿齿鼓漱，将所生津液用意念送入丹田，然后，再手心搓热，轻摩肝区36次。每日选2至3个时间练功，每次20至40分钟。 肝动脉化疗栓塞治疗为原发

11、性肝癌非手术治疗的首选方案，疗效好。 肝动脉内灌注及栓塞术是指将导管超选择性插入瘤体供血动脉内，经导管注入抗癌药物或栓塞剂，使肿瘤细胞坏死，肿瘤缩小或消失。肝动脉内灌注及栓塞术的护理术前护理1向首次接受介入治疗的患者介绍目的、方法及注意事项，消除患者恐惧、紧张、焦虑心理。2嘱患者注意保暖，防止上呼吸道感染。3做抗生素、碘过敏实验。4备腹股沟区及会阴部皮肤。5术前4小时禁食。6术前半小时应用镇静药。术后护理1患者卧床24小时，穿刺部位压沙袋，该侧肢体平伸8小时，观察穿刺部位有无渗血、出血，观察该侧肢体远端血液循环情况。2静脉输液时，鼓励患者多饮水，减轻化疗药物对肾脏的损害。观察尿液的量、颜色、性

12、质，每日尿量应在2500毫升以上，如出现少尿、血尿，应立即报告医生，行补液利尿、碱化尿液的治疗。3指导患者进食高热量、高维生素、高蛋白、低脂肪的半流质饮食，少量多餐，多食水果、蔬菜，忌辛辣煎炸食物。4并发症及不良反应的预防及护理（1）腹痛：一般不做特殊处理，疼痛较重时，适量应用止痛剂。观察鉴别腹痛性质及所致原因，必要时行化验及超声检查，明确诊断后及时对症治疗。（2）恶心、呕吐：这是化疗药物的反应或因栓塞综合症所致。向患者做好心理护理，解释恶心、呕吐的原因，提高心理耐受能力，观察呕吐物的量、颜色、性质，防止发生消化道出血；恶心、呕吐较严重者暂禁饮食并用止吐剂。（3）发热：大多数患者出现不同程度的

13、发热，通常不超过38摄氏度，一周可降至正常，一般不予特殊处理，如超过38.5摄氏度，也可适量应用退热剂；对继发感染及时应用抗生素并给予高热护理。（4）肝功能损害：小部分患者出现肝功能损害，因此应观察患者意识、精神状态，有无性格改变及行为异常；对发生肝昏迷患者持续给氧，加强口腔护理，及时清除分泌物，防止误吸致窒息。（5）呃逆：较少见，可持续数日或月余，患者非常痛苦。因此，应注意加强心理护理，分散其注意力，免除急躁情绪，以减轻缓解呃逆症状。治疗上可以做封闭或者针刺合谷穴，或足三里穴位注射。肝动脉内灌注及栓塞术的健康宣教1休息与活动：术后注意劳逸结合，进行适当锻炼，如慢跑、散步等，避免劳累和重体力活

14、动，注意自我保护。2饮食调理：饮食清淡，定时定量，适量优质蛋白，高热量，富含维生素，低脂肪的食物，忌食油炸、辛辣生冷等刺激性食物，多食蔬菜、水果。戒烟酒。3定期复查AFP、肝功能，B超， CT等。4保持情绪稳定，尽量避免精神紧张，保持心情愉快，以积极乐观的态度配合 各项治疗和护理，尽快康复。 化疗是一种传统的肝癌治疗方法。化疗药物的给药途径有多种，主要讲一下静脉给药。肝癌化疗常用药物有阿霉素，5-氟尿嘧啶，顺铂和丝裂霉素等。全身化疗1.化疗时提前向患者及家属介绍药物可能引起的毒副作用，以及预防措施，以取得患者及家属的尽力配合。尤其是采用介入疗法时，更应该施以精神开导，增加战胜疾病的信心，解除其

15、紧张、恐惧、消极的精神状态，以取得患者的配合。2.正确掌握抗癌药的药理作用机理、正确的给药途径、配伍禁忌、给药时间、毒副反应的检测及预防、联合用药方案等。由责任护士按照化疗计划实施并观察病情变化，做好护理记录。3.静脉的选择和护理：化疗药物均为刺激性较强的药物，选择静脉需要有计划得由远端小静脉开始，避开手背和关节附近的位置，因这些部位靠近动脉和肌腱造成永久性损伤，尽量选择粗直富有弹性的血管。为更好的保证输液顺利进行而且减少对静脉的损伤而保护血管，应鼓励病人采用深静脉穿刺，如锁骨下静脉穿刺、股静脉穿刺、PICC等.化疗护理常规4.加强饮食护理：目前化疗药物大多数存在不同程度的消化道反应，患者会出

16、现恶心.呕吐.消化不良.便秘等症状。首先向患者及家属讲明化疗期间进食的重要性，调制好色.香.味俱全的饮食，鼓励患者多进食高蛋白.高热量.高维生素.高纤维食物，避免进食油炸或过于油腻的食物。在化疗期间饮水量要比平时更多一些，才能保证肾脏功能的正常运行和药物的代谢和排泄。多进食蔬菜和水果，以保证大便通畅。5.因化疗反应致体虚加重，生活不能自理的患者，应耐心细致的做好生活护理，以满足生活上的基本需要，尽量创造良好的环境，控制探视人，少思虑、避风寒，注意保暖；防止复感外邪。6.观察病情：若出现其他不良反应，如耳鸣、心慌、神疲乏力、出血、脱发等反应。应做好相应护理及必要的记录，严重者应立即报告医师。如何

17、判断是否外渗1挤压针管有无回血，观察注射部位有无肿胀，是否出现局部隆起、输液不畅。2对肥胖患者用力适中按压注射部位，如外渗时有凹陷或有张力无弹性。3对暴露的血管可观察血管的硬度走向有无条索状的红线，询问患者有无胀痛感。 渗出的分级0级 没有症状1级 皮肤发白,水肿范围的最大处直径小于1英寸, 皮肤发凉,伴有或不伴有疼痛（1英寸=2.54CM)2级 皮肤发白水肿范围的最大处直径在16英寸之间,皮肤发凉,伴有或不伴有疼痛3级 皮肤发白，半透明状 水肿范围的最大处直径大于6英寸 ,皮肤发凉, 轻到中等程度的疼痛4级 皮肤发白，半透明状,皮肤紧绷，有渗出；可凹陷性水肿,皮肤变色、有淤伤、肿胀, 水肿范

18、围的最小处直径大于6英寸, 循环障碍, 中等到重等程度疼痛,（任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出）。与渗漏发生有关的因素 1、血管：肥胖、高龄、血管的直径 2、外界因素：气温较低 3、病理因素：上腔静脉压迫、乳癌术后 4、放射线因素：放射治疗区域 5、注射部位的选择：手背，关节 6、注射技术的掌握：专业培训护士 外渗损伤发生的时间 药物外渗的组织损伤的发生有时间差异，同种药物外渗后的局部反应的时间不一 可能与渗漏液的剂量、浓度、部位、个体差异有关。 外渗损伤性溃疡一般在310天内发生 输液外渗-皮肤损害分期 期局部组织炎性反应期 局部皮肤 红润 肿胀 发热 刺痛 无水疱和坏死 期 静脉

19、炎性反应期 局部皮下组织出血或水疱形成 水疱破溃组织苍白形成浅表溃疡 期 组织坏死期 局部皮肤变性坏死黑痂或深部溃疡肌腱 血管 神经外露或伴感染 输液外渗伤口的处理(一)紧急处理 1.一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外,须立即停止注射, 2.利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出,拔针后用干棉球按压3 min左右。(二) 局部封闭 1.用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外渗部位0.5-1cm处进行局部封闭，1次/天，连续3天。 2.特效解毒剂拮抗剂 （三）冷敷 适用于蒽环类药物如柔红霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇等药物外渗

20、。局部冷敷可使血管收缩、组织细胞代谢率下降,可以使药物外渗的量及正常细胞对药药物摄取,以达到减轻渗漏范围的目的。可以局部用冰袋冷敷(46) 4872 h, 1次/6 h,每次2030 min。（四）理疗 远红外线 275W 15-30分钟/次 ， 2次/天 超短波 30 分钟/次 1次/天， 期伤口换药后 （五）药物湿敷50%硫酸镁湿敷如意金黄散+麻油绿茶六神丸蜂蜜仙人掌肉捣碎冰片喜疗妥或湿润烫伤膏局部涂擦 （六）局部保护防止磨擦及受压 期及期水疱常规消毒后贴美皮康保护 期局部加强换药患肢水平抬高制动（七）水泡的处理（小水泡） 1 对多发性小水泡注意保持水泡的完整性 避免摩擦和热敷 2保持局部

21、清洁并抬高局部肢体 3 每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷）（八）水泡的处理（大水泡直径1cm以上）伤口消毒12号针头在水泡的边缘刺破水泡无菌纱布覆盖，吸干渗液黏贴水凝胶片状敷料 输液外渗伤口的处理溃疡形成的处理生理盐水清洁伤口根据伤口情况选择合适敷料抬高患肢禁止在患侧肢体静脉注射，患处勿受压必要时手术治疗 化疗的职业防护 化疗是临床治疗肿瘤的基本方法，随着化疗的广泛应用，大多数护士都会接触到化疗药物的配置、使用。文献和实践证明，化疗药物对人体可产生多种危害，护士职业性危害防护已引起国内外同行的普遍关注。 我国化疗的防护现状 1化疗防护的管理体制

22、不健全：90%以上的医院，尤其是综合医院，在化疗操作时，采取了落后的不科学的分散管理模式，扩大了抗癌药物接触人群及污染的空间，增加了实施防护措施的难度，浪费人力、设备和空间，不利于职业防护及培训。 2化疗防护设备匮乏：国际权威机构为接触化疗药物的医务人员制定的安全防护措施规定：配置所有化疗药剂需在垂直层流生物安全柜内进行。而调查显示：仅有13.18%的医院为护士装备了生物安全柜，其中多为肿瘤专科医院，约23.95%的医院装备了不具有防护功能的超洁净台 ，而没有为护士的化疗操作装备BSC安装任何防护设施的医院占到62.87%。近12.15%的医院使用全密闭输液系统。 3护理人员自我防护意识差：护

23、理人员在理论学习与临床见习、实习阶段均未进行过职业防护教育与培训；在从事肿瘤专科护理前未经过专科理论学习，对肿瘤药物的危害性认识不足，导致他 们在临床护理工作中缺乏必要的防护意识和知识，以致在操作中不能正确使用防护用具来保护自己。有调查显示，护士正确佩戴手套者低于10%，大多数医院的护士操作时不穿隔离衣。 4化疗操作的废弃物处理不符合国际标准：操作者没有将配制过化疗药物的所有物品集中密闭，置入带盖的容器中作特殊处理，使药物播散在空气中，污染工作环境。有资料显示，仅有18.86%的医院使用符合要求的带盖容器收集化疗废弃物。护士防护1有条件的医院应设置化疗药物配置中心，集中配置化疗药。2不具备专门配药设备的医院，要选择病房僻静处，人员流动少的病房。配备固定加药台面，安装通风装置。3护士在配置和使用化疗药时，必须做好个人防护，包括配置药液时要在生物安全柜内配置，要穿防护服，戴有防护作用的口罩，双层手套（内层聚乙烯手套，