四肢血管损伤

1、四肢血管损伤1 一、概述：近年来，由于交通及工伤事故增多，四肢主血管损伤的发生率也随之增加，根据上百例血管损伤的报导，约占创伤总数的2 二、四肢血管的解剖：上肢动、静脉3 下肢动、静脉4三、四肢血管组织学内膜中层外膜5四、四肢血管损伤的病理类型A .B血管痉挛 C. D.血管挫伤 E. F. 血管断裂 G. H.血管受压I. J.动静脉瘘 K.假性动脉瘤6五、四肢血管损伤的诊断四肢主血管损伤的早期诊断和手术治疗是保存肢体恢复功能的关键，一般根据：损伤的机制损伤的部位、深度肢体远端皮温、皮色、感觉运动，毛细血管充盈时间，肢体远端血管搏动（有20%左右可触及搏动）必要时造影及超声检查7四肢血管损伤

2、临床表现出血血压下降、休克皮肤颜色及温度改变疼痛脉搏减弱或消失、毛细血管充盈时间延长肿胀感觉及运动障碍搏动性血肿和连续性杂音8六、四肢血管伤并休克情况 不同动脉损伤与休克发生率9 图表股动脉锁骨下动脉腋动脉掴动脉肱动脉尺桡动脉10损伤类型与休克发生率11 图表12七四肢血管伤血管结扎后截肢率13(第四军医大学一院)14八四肢血管损伤的治疗急救 1、止血、包扎和固定 2、抗休克、抗感染15九动脉结扎适应症及注意事项适应症 1、肢体损伤广泛而严重，不能修复血管或修复后也不能保存肢体，应结扎血管或截肢。 2、病情危重，有多处重要脏器损伤，不能耐受血管修复手术。16适应症 3、缺乏必要的修复血管技术及

3、输血血源，应做好清创、结扎动脉断端，迅速转送到有条件医院，争取修复血管。 4、次要动脉，如尺、桡动脉，胫前、胫后动脉之一断裂，另一条动脉完好者，可试结扎损伤动脉，其远端血循完好者，否则修复血管。 5、对完好的伴行静脉不应结扎。 九动脉结扎适应症及注意事项17结扎方法 1、双重结扎。 2、不完全动脉损伤，结扎后应予以切断。 3、感染性创面内不宜结扎，应在稍高部位正常组织内结扎。九动脉结扎适应症及注意事项18手术（四肢血管伤显微外科修复术）（一）清创技术：伤口清创血管清创血管床建立19 （二）血管修复技术 端端吻合 端側吻合 局部修复20（三）血管缺损的修复血管远近端游离远近端游离屈曲关节血管交叉

4、吻合断离肢体血管移植自体静脉移植旁路血管移植带血管蒂轴型皮瓣桥接21（四）自体静脉移植注意事项要锐性切割，不要钝性分离周围应带mm的软组织修复动脉时应倒置血管口径要与受区相匹配切取的静脉应健康移植的静脉可液压扩张移植的血管段应置入健康组织中隧道宽畅，避免受压或形成锐角术前检查健肢深静脉是否通畅22（五）假性动脉瘤 动脉部分破裂，形成血肿，二者相通，早期为搏动性血肿，一个月后血肿机化，血管内腔细胞延伸形成内膜，称假性动脉瘤23假性动脉瘤并发症及手术时机压力大或外伤时易破裂瘤内的血块是栓子的来源，可造成动脉的栓塞如位置表浅，可出现红肿热误认脓肿切开如果局部条件好，应早期手术血管瘤破裂应及时手术24

5、瘤体切除直接吻合瘤体切除后，血管有张力或缺损，行血管移植如非主要血管，可予结扎手术方法25（六）创伤性动静脉瘻动脉和伴行静脉在相邻处同时破裂，产生交通，大部分动脉血经短路回流静脉，遂形成动静脉瘘26 假性动脉瘤与动静脉瘘的鉴别27动静脉瘘的手术时机及手术方法受伤早期应及时手术修复如心脏已扩大，手指压迫阻断瘘口分流时，有明显的心率和血压改变破裂后应及时手术瘘口小时可直接缝合切除瘘口直接吻合如血管紧张时，可行静脉移植28九、四肢血管伤修复术后并发症（一）筋膜间隙综合症 筋膜间隙综合症是指某一肢体一个或数个筋膜间隙内由于血管断离后，肌肉缺血、缺氧、水肿等原因造成的压力增高。如肱动脉断离后前臂筋膜间隙

6、，股、腘动脉断离后小腿筋膜间隙出现的高压，此症是血管损伤后的常见并发症，严重的可致肢体坏死，甚至因肾功衰竭而死亡。29外科处理筋膜切开术手术适应证术前、术中肢体肿胀明显者主血管损伤伴有严重的肢体挤压伤者如估计血管修复的时间长，也可在修复的同时切开手术方法及注意事项筋膜切开部位应准确皮肤筋膜切开的范围应充分避开主要血管、神经，防止骨外露予防肾功衰竭30 ！出血原因制动不合理，特别靠近关节处，血管裂开伤口感染，脓液侵蚀，缝线脱落处理止血，修复血管如系感染伤口，可自血管正常部位跨越病灶，血管移植（旁路血管移植）（二）血管修复术后继发性出血31药物治疗一、原则： 三抗治疗1抗凝血2抗痉挛3抗感染32

7、二用药理论依据： 创伤及手术后，全身血液凝固性升高，是机体保护性生理反应。 创伤手术后，肾上腺素释放，易发生小血管痉挛，血小板粘着度升高。血液凝固物增多，易引发血栓形成。 显微外科血管细，一般直径在13mm，最小在0.20.5mm，血管壁为肌性构造，对各种物理化学刺激敏感，易发生痉挛及形成血栓。33 由于显微外科血管管腔细，则血流量小，则对吻合口处形成的血栓冲刷力小，故形成血栓的机会多。有试验统计：1mm血管为2mm血管吻合口处血小板吸附密度2倍，越细血管形成血栓机会越大。 显微外科伤情复杂，手术时间长，创面长时间暴露。术中术后应用抗菌素是必要的。34三抗凝血药物作用机制、用药方法、注意事项:

8、.1低分子右旋糖酐2肝素3阿斯匹林35。用药方法：500ml静滴2/日，用药57天停药，小儿酌量可用成人量1/31/2，用药前做过敏试验。注意事项：个别人有过敏反应，轻者皮肤骚痒，重者可见急性死亡。低分子由肾排泄时500ml尿液可携带1g K+，用药后注意补钾。作用机制：使红细胞相互分离，使血小板与损伤的内皮细胞有隔离作用。低分子带负电荷与损伤内皮细胞带有正电荷结合，从而避免了与血小板结合形成栓子。低分子右旋糖酐36 作用机制：目前大剂量肝素临床已被弃用，小剂量肝素预防术后血管痉挛及血栓形成。小剂量应用，为内皮细胞提供负电荷基质，从而减少了血小板与上皮细胞结合的机会。为AT（抗凝血酶）提供活化

9、的复活物。为内皮细胞的修复提供必要条件。小剂量可作用在血管痉挛物质的阻断。用法及注意事项：术中局部用0.52%普鲁卡因溶液200ml+肝素50为比例配液冲洗血管吻合口。术后可根据伤情酌情用药，如遇高血凝状态及微循环不良伤员，可用肝素100+500ml盐水持续静滴。对于静脉条件差，小切口放血处可用肝素间断湿敷，以保证小切口出血。全身用药注意有出血倾向。 肝 素37 小剂量提前用药，可抑制血小板的粘附，凝聚及释放反应。用法：25mg 2/日 口服。 阿斯匹林38 四解痉药物作用机制用法及注意事项 1罂粟碱 2妥拉苏林 39罂粟碱：系吗啡类药物，能解除平滑肌的痉挛和控制心肌兴奋。用法：30mg皮下注

10、射或肌注1/68小时，术中预防血管痉挛及解除已痉挛的血管，用3060mg行血管外膜封闭。长段血管痉挛可行静脉缓慢注射1/3量，小儿注意按体重用药。注意事项：用药过量后可引起恶心呕吐及嗜睡等症状，还可引起房室传导阻滞，静脉注射量过大或过速时可造成心室纤维颤动而死亡，长期用药易成瘾。40用法：与罂粟碱交替使用。25mg肌注1/6小时。妥拉苏林：为受体阻滞剂，可直接扩张平滑肌以预防血管痉挛。副作用:可引起中枢神经兴奋而发生恶心呕吐,烦燥不安,畏寒潮红,心悸及体位性低血压.病人有溃疡病和冠状动脉供血不足禁用。41 显微外科手术操作时间沉长，创面长时间暴露，伤情复杂污染程度重。术后应用足量有效抗生素是十分必要的。 五抗感染：42 常用药物青霉素：用法：青霉素320万480万+生理盐水250ml