健康档案书写与应用

1、内容一、健康档案基本内容二、全科诊疗记录书写基本要求三、全科诊疗首次记录四、全科诊疗随访记录健康档案的书写与应用 健康档案与病历的不同健康问题（生命全周期）患者居民医院（门诊、病房）社区（社区卫生服务机构、家庭、居委会）疾病与此次疾病有关对象地点内容健康档案的用途健康管理的基础评价全科医生服务质量和医疗技术水平的依据为配置卫生资源提供依据。司法、科研、教学、论文素材记录一个人从出生到死亡过程中，其健康状况的发展变化及所接受的各项卫生服务记录以家庭为单位，其家庭成员和家庭整体医疗卫生服务的健康状况、疾病动态、预防保健服务利用的资料信息以社区为基础，记录和反映社区卫生特征、环境特征、资源及其利用状

2、况的信息，并在系统分析的基础上做出社区卫生诊断个人健康档案家庭健康档案社区健康档案居民健康档案健康档案的内容 全科诊疗记录书写基本要求“全科诊疗记录”书写基本要求依据卫生部 病历书写基本规范（2010）全国高等学校医学规划教材 全科医学诊断学等北京市卫生局（第二版） 全科医师实用手册 全科诊疗记录（首次） 鉴别急危重症！ 所有患者在首诊、随访管理时均应评估是否存在危急症状！ 无急危重症 1.诊断明确的慢性病 2.首次发现的主 诉（1）1. 主要原因(症状或体征)+持续时间 可写成： 间断头晕3年 间断胸闷3年 多饮、多尿2年 或：发现血压增高2年 发现血糖增高4年 冠脉支架术后3年主 诉（2）

3、2.主诉应简明精炼，每一项不多于20字。3. 患有多种慢性病，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。 格式为：按照时间顺序写成问题一，问题 二等， 如 问题一：间断头晕3年，加重2天 问题二：冠脉支架术后2年；（二）现病史(诊断明确的)1.发病情况2.主要症状特点及变化3.伴随症状4.诊疗过程5.病情监测6.既往用药情况7.靶器官损害情况与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （病历书写基本规范） 现病史(诊断不明确的) 主要症状特点及变化： 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等书写格式 现病史应与主诉一致 一个问题一段，每一段开头错两个字，如

4、：问题1 发现血压增高5年 问题2 血糖增高3年 患者5年前出现头痛、头晕，在当地测量血压发现 患者3年前体检时发现血糖增高，在XX医院就诊，经.（三）生活习惯1.与健康问题相关的生活习惯，如： 饮食 运动 烟酒嗜好 依从性 心理 2.工作环境、社会环境、家庭环境等 住院病历 全科诊疗记录体格检查 辅助检查O (Objective data) （客观资料）是医生在诊疗过程中获得的病人资料。 包括体检的体征、实验室检查、X线等，心理行为测量结果、患者的态度、行为等。 （中医：望舌、闻声音、嗅气味、切脉）住院病历 全科诊疗记录诊断鉴别诊断A（Assesment） (评估)1.诊断2.鉴别诊断3.存

5、在的健康问题及问题程度及预后评估注意！1.诊断：与主诉、现病史一致2.鉴别诊断 诊断明确的慢性病，可不写鉴别诊断 诊断不明确的慢性病，需写欲鉴别的疾病，但鉴别依据应在现病史中显现。评估注意！3.存在的健康问题本患者目前存在的危险因素，如吸烟、肥胖、少运动等目前疾病的状态评估是否存在并发症目前患者情况的综合评估住院病历 全科诊疗记录诊断计划治疗方案P（Plan）(计划)每一个问题都应有一相对应的计划！对问题的处理计划（P）： 1.进一步诊断计划； 2.进一步检查项目； 3.治疗计划： 药物记录西医具体用药剂量和用法、记录中医治法、方药）； 非药物针对存在的危险因素制定健康指导、行为干预计划及注意

6、事项等 。 4.管理级别； 5.随诊要求。医生建议 即医生希望患者做什么，可以包括以下一些内容：建议患者纳入规范化管理；知己管理；糖尿病病友小组等。建议患者一周后持辅助检查结果就诊。建议患者服用阿司匹林，但患者拒绝等。建议患者加用拜新同，注意有无心悸、水肿等副作用等。 全科诊疗记录随访随访随访的目的 监测治疗效果 督促患者不间断进行治疗； 随访的频率 根据血压、血糖是否达标，决定随访的频率；随 访 要 求 1.病情平稳（血压、血糖达标） 2.病情变化 第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次； 仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动随访。慢性病患者随访管理： （要点）评估：是否存在危急情况（常

7、见急症）询问：症状 疾病情况 生活方式干预 患者服药情况 查体：重点检查辅助检查：预约：下次随诊时间或转诊 慢性病全科诊疗随访记录 （非慢性病就诊记录） S 简单明了 O必要的体格检查和辅助检查结果 A过程评估（诊断名称） P下一步的治疗、检查等 连续性管理！辅 助 检 查目的观测病情是否进展 早期发现并发症，早期治疗。原则至少每年全面健康体检时进行，根据检查 结果增加复查次数，必要时转诊。内容根据疾病选择检查项目 如：高血压患者定期查：血糖 、血脂、肾功 、 肝功、 尿常规、尿微量白蛋白、心电图 眼底 *由正规医疗机构提供的患者辅助检查结果均应予以认可，以避免重复检查，增加费用。 亚临床状态

8、结构已有改变糖尿病的随访管理1 糖尿病前期 每1年进行一次随访。 健康教育：鼓励患者自我检测尿糖：出现糖尿病临床症状者或尿糖、血糖、血脂异常随时做进一步诊断。糖尿病的随访管理2 血糖控制良好。每3个月进行一次随访。 (1)血糖监测; (2)了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况； (3)提出运动和合理营养建议； （4）建议患者每3-6个月检测糖化血红蛋白， 每一年作一次眼底和微量白蛋白尿检查； 指导患者掌握足部自我护理的方法； 如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时 监测血压和血脂情况；。糖尿病的随访管理 3 、血糖的控制不佳。每2周进行一次随访。 （1） 了解患者自觉症状和药物、非药物治

9、疗执行情况，督促患者到上级医院专科就诊，在医生指导下调整治疗方案； （2）血糖监测； （3）每3个月检测糖化学红蛋白（HbAlC）,每1年一次眼底和微量白蛋白尿检查； （4）提出运动和合理营养的建议； （5）指导患者掌握足部自我护理的方法； （6）如伴有高血压、高血脂等其它症状，应同时检测血压和血脂情况。高血压糖尿病患者询问病史包括：1. 病程： 患高血压(糖尿病)的时间、 血压（血糖）水平、 曾接受过的抗高血压（降糖药）的药物治疗及其疗效、不良反应。高血压、糖尿病患者询问病史包括：2. 症状与过去史： 目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉挛、肾脏疾病等症状及其治疗情况。高血压、糖尿病患者询问病史包括：详细了解合并靶器官损害症状， 脑的损害如头痛、眩晕、视觉障碍、感觉或运动异常； 心脏损害如心悸、胸闷、呼吸困难、踝部浮肿； 肾脏损害如夜尿多、血尿、浮肿； 周围动脉受损如肢凉