降压达标的智慧-倍博特 0902

1、降压达标的智慧SMART TO GOAL1ACC2012强调以患者为中心的医疗模式在一项研究中，观看了一个描述自身动脉管壁上钙化沉积的视频的冠心病患者，能更好地依从他汀治疗和减重方案，与没有观看视频的患者比较，病变最严重的患者服用他汀的可能性升高2.5倍，体重降低的可能性升高2倍以上澳大利亚的一项研究显示，如果在患者出院时提供一页包含27个问题的清单，能大幅度降低心力衰竭相关的再住院率，出院后30天内再入院患者比例从20%降至2%。这张清单里的问题涵盖药物名称、剂量、咨询、监测和随访指导另一项研究指出，传统的门诊随访在控制高血压方面效果不如基于互联网的患者持续远程报告系统，后者使患者得到更及时

2、的治疗决定和药物调整132ACC候任主席Dr. William Zoghbi评论道：“ 有很多方法可以改进医疗治疗，但由于这些方法没有融入当前的报酬机制，所以不被采用。我们必须改变这一现状。”他的任期将强调以患者为中心的医疗模式的重要性2以患者为中心的治疗需要关注降压的多方面因素，为患者带来更多获益PRIMARY CARE对患者多种疾病给予综合治疗高血压中心综合考虑患者特点给予个体化的治疗降压不只是对血压的管理，需从患者的角度出发：关注多因素发病机制、关注降压达标、关注心血管获益、关注患者依从性等，使得药物的疗效最大化，为患者带来更多益处这也是各国指南一致认同的高血压治疗根本目标3近年高血压治

3、疗的进展与方向SMART to GOAL强力降压 Strong efficacy多重机制 Multi-Mechanism早期达标 Achieve BP goal earlier降低事件 Reduce CV events 改善依从 Treatment adherence improving4最新CDC调查数据显示我国成年人中高血压患病率已达1/3王丽敏, 等. 中华预防医学杂志. 2012, 46(5): 409-413CDC：Chinese Center For Disease Control And Prevention，中国疾病预防控制中心2010年在我国162个监测点，采用多阶段分层整群

4、随机抽样方法调查了98548名18岁以上居民，采用电子血压计进行血压测量。对样本经过复杂加权后，计算了不同年龄、性别、城乡和地区居民的高血压患病情况2010年中国成年人高血压流行病学调查高血压患病率33.5%研究者估计，2010 年我国高血压患病人数已达3.3 亿5高血压导致心脑血管事件高发2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言全球30% 的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62的卒中事件由高血压直接导致49的心肌梗死由高血压直接导致 导致导致30%62%49%卒中心梗高血压6CHD events StrokesNo ofNo ofRelative riskRela

5、tive riskNo of No ofRelative riskRelative risk trials events 95% CI 95% CI trialsevents 95% CI 95% CIBlood pressure difference trialsNo history of vascular disease2634290.79 (0.72 to 0.86)2528430.54 (0.45 to 0.65)History of coronary heart disease3758150.76 (0.68 to 0.86)129840.65 (0.53 to 0.80)Histo

6、ry of stroke135670.79 (0.62 to 1.00)1315930.66 (0.56 to 0.79)All trials7198110.78 (0.73 to 0.83)4554200.59 (0.52 to 0.67)Cohort studies61104500.75 (0.73 to 0.77)6129390.64 (0.62 to 0.66)0.50.711.420.50.711.420.50.711.42TreatmentbetterPlacebobetterPlacebobetterTreatmentbetter 高血压降压治疗显著减少终点事件147项随机临床试

7、验的荟萃分析Law MR, et al. BMJ. 2009;338:b1665For reduction of 10mmHg SBP and/or 5mmHg DBP7心血管病发病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)卒中(致死性+非致死性)血压控制达标的比率(%)25% 25% 50% 75% 50% 75%25% 25% 50% 75% 50% 75%25% 25% 50% 75% 50% 50%才能充分获益Mancia G. ESH 2009群体血压达标率越高，心脑血管获益越大82013年1月，Hypertension杂志发表基于结局导向的家庭血压阈值，低于指南推荐的目标值一项国际多中心队

8、列研究，平均随访8.3年，纳入6470例高血压患者，分别测量家庭和诊室血压，通过对患者进行多因素调整分析，测定家庭血压阈值，在此阈值下，分别与诊室测量的1级(120/80mmHg)、2级(130/85mmHg)高血压前期、 1级高血压(140/90mmHg)或2级高血压(160/100mmHg)的10年心血管风险相似结局导向的家庭血压阈值分别为1级高血压前期：120/75mmHg2级高血压前期：125/80mmHg1级高血压： 130/85mmHg2级高血压： 145/90mmHg现有高血压指南对家庭血压目标值的推荐仅限于1级高血压，为135/85mmHgNiiranen TJ, et al.

9、 Hypertension. 2013 Jan;61(1):27-34.9现阶段我国高血压控制不佳即使是三甲医院，血压达标率也仅30.6%一项纳入我国92家三甲医院的大规模、跨学科高血压控制现状流行病学调查血压达标率*糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg胡大一, 等. 中华心血管病杂志. 2010, 38(3): 230-238.为提高我国人群的降压达标率，需优先考虑强效降压药物10联合治疗较单药剂量加倍带来5倍降压疗效 基于42个临床研究，11,000高血压患者的荟萃分析显示AM J Med 2009;122:290增加另一种药物单药剂量加倍预期收缩压变化比

10、例(0.88-1.20)(0.76-1.24)(0.08-0.30)(0.12-0.34)(0.14-0.26)(0.29-0.45)(0.19-0.25)(0.90-1.12)(0.69-1.09)(0.93-1.39)联合两类不同作用机制的药物比单药剂量加倍带来5倍的降压疗效11与自由联合相比，SPC具有多重优势 基于15项研究, 32331 例受试者的荟萃分析显示 21%依从性SBP 4.1mmHg不良事件 20%DBP 3.1mmHgGupta AK, et al. Hypertension 2010;55:399-407.12各类单药不达标患者，换用倍博特进一步降低收缩压约30mmH

11、g倍博特治疗8周后收缩压较基线平均变化 (mmHg)CHINA STATUS 研究：为期8周的大规模、多中心、前瞻性、开放标签、观察性研究共纳入11,879例单药治疗未达标的中国原发性高血压患者，本次中期分析(从2010年10月12日至2011年10月11日)纳入4,609例患者，入组后接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗，其中4,562例患者纳入疗效分析上图描述了各类单药治疗未达标高血压患者使用缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗第8周时的降压幅度*p0.0001 vs 基线DBP降幅(mmHg)-15.84*-16.07*-16.28*-14.62*-15.18*-29.12*-27.78*-

12、28.43*-29.27*-25.98*-受体阻滞剂(n=468)CCB(n=2,032)ACEI(n=735)利尿剂(n=148)ARB(n=1,149)High Blood Pressure Research 2012 Scientific Sessions. Washington DC 2012 13氨氯地平单药未达标患者，换用倍博特 达标率显著提高降压达标率#(%)倍博特(n=290)氨氯地平5mg(n=290)71.0%*58.6%0多中心、双盲、双模拟、随机、活性药物对照的平行分组研究纳入784例轻中度高血压患者，经1-4周洗脱期后进入氨氯地平5mg/d单盲导入期，血压未达标的患者

13、(DBP90mmHg，且110mmHg)进入为期8周的双盲期，按1:1比例随机接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg或继续服用氨氯地平5mg治疗观察治疗8周后的降压达标率#目标血压140/90mmHg*p=0.0014 vs 氨氯地平5mg柯元南, 等. 中华心血管病杂志. 2009, 37(9):794-99.14单药治疗未达标患者，换用倍博特达标率显著优于换用硝苯地平控释片降压达标率#(%)倍博特(n=272)硝苯地平控释片30mg(n=268)79.03%*57.36%0EXAM研究：为期12周的多中心、开放标签、随机、活性药物对照、平行分组研究纳入中国19家医院的564例单药治疗未达标的高血

14、压患者，1:1随机分配接受倍博特或硝苯地平控释片30mg治疗，旨在比较倍博特与硝苯地平控释片30mg用于中国单药治疗未达标高血压患者的降压疗效和安全性上图描述了治疗第12周时的降压达标率#目标血压：糖尿病患者130/80mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg*p0.001 vs 硝苯地平控释片30mgJiguang Wang. 24th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension. Sydney 201215SMART to GOAL强力降压 Strong efficacy多重机制 Multi-Mechan

15、ism早期达标 Achieve BP goal earlier降低事件 Reduce CV events 改善依从 Treatment adherence improving16单药剂量加倍 疗效增加有限基于354 项RCTs试验，56,000例患者的荟萃分析显示 药物种类SBP下降水平 (mmHg) 1/2x 剂量标准剂量2x 剂量噻嗪类（D）7.4 8.8 10.3 阻滞剂（B）7.4 9.2 11.1 ACEI（A）6.9 8.5 10.0 ARB（A）7.8 10.3 12.3 CCB（C）5.9 8.8 11.7 平均值7.1 9.1 10.9 药物种类SBP下降水平 (mmHg)

16、1/2x剂量标准剂量2x 剂量噻嗪类（D）3.7 4.4 5.0 阻滞剂（B）5.6 6.7 7.8 ACEI（A）3.7 4.7 5.7 ARB（A）4.5 5.7 6.5 CCB（C）3.9 5.9 7.9 平均值4.4 5.5 6.5 +2标准:10+1+16%+33%+33%标准:5+16%Law MR, et al. BMJ 2003;326:1427-1434.Wald DS, et al. Am J Med 2009;122:290-300. 单药剂量加倍收缩压仅多降低2mmHg舒张压仅多降低1mmHgWhy17交感神经系统-阻滞剂 肾素-血管紧张素系统/血管收缩全身钠含量限制盐

17、摄入，利尿剂 病例1病例2病例3BP = SV (每搏输出量) x HR (心率) x TPR (总外周阻力)高血压多因素发病机制决定其需多途径降压治疗措施干预B. Waeber, March 2007, with kind permissionACE-I, ARB, DRICCB, -阻滞剂18单药治疗时，可能会激发其他血压调节系统的负反馈，代偿性升高血压，削弱该药的降压效果阻断Ca+内流CCB血管舒张血压 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 血管紧张素 醛固酮血压 19联合治疗是降压达标的重要原则Journal of the American Society of Hypertension

18、.2010;4(1):4250至少75%的高血压患者血压达标需要联合两种以上不同机制药物20Wang TD. 2012.血压有多种调节途径怎样选择最合适的联合降压方案?原则#1:通过“互补” 达到协同的效果原则#2: 集中于 “主要” 致病机制A+DA+C交感神经系统-阻滞剂 肾素-血管紧张素系统/血管收缩全身钠含量限制盐摄入，利尿剂 病例1病例2病例3BP = SV (每搏输出量) x HR (心率) x TPR (总外周阻力)B. Waeber, March 2007, with kind permissionACE-I, ARB, DRICCB, -阻滞剂21“集中于主要致病机制“策略为

19、控制高危高血压患者的“补充”策略ACCOMPLISH研究显示，A+C较A+D显著减少了心血管终点事件随机双盲研究纳入11,506例高危高血压患者，随机分配接受贝那普利20mg/d +氨氯地平5mg/d (A+C)或贝那普利20mg/d +氢氯噻嗪12.5mg/d(A+D)治疗，强制滴定至血压达标，随访2.9年上图描述了两组对心血管终点事件的影响*HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)， p=0.0002Jamerson K, et al. N Engl J Med. 2008, 359(23):2417-28.倍博特，ARB/CCB的优化组合，协同降压阻断Ca+内流CCB

20、血管舒张血压 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 血管紧张素 醛固酮ARB更强降压血压 倍博特，ARB/CCB的优化组合，增强保护Ca+内流血管紧张素II激活平滑肌细胞增殖和迁移细胞周期启动/进展成纤维细胞生长因子/细胞外信号调节激酶的激活氧化应激 (平滑肌细胞,内皮细胞)降低NO的生物利用度炎症反映 (NF-B,TNF,CRP)血小板聚集 (凝固)纤维蛋白溶解动脉重塑血管收缩 (平滑肌细胞)胰岛素抵抗 (通过PTP-1B)内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化CCBARBMizuno Y, et al. Am J Hypertens. 2008; 21:1076-1085.内皮细胞功能紊乱，动脉粥样

21、硬化 内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化 倍博特， ARB/CCB的优化组合，机制互补 降低踝部水肿Messerli FH. Am J Hypertens.2001,14(9 Pt 1):978-9.ARB同时扩张动静脉，减轻单用CCB导致的踝部水肿CCB扩张动脉血管，对静脉扩张能力不足，导致水肿发生SMART to GOAL强力降压 Strong efficacy多重机制 Multi-Mechanism早期达标 Achieve BP goal earlier降低事件 Reduce CV events 改善依从 Treatment adherence improving26我国高血压患者中心血管风

22、险高危/很高危比例超过60%很高危高危中危低危很低危高血压患者比例(%)CONSIDER 研究：调查我国不同级别医院高血压患者合并其他心血管病危险因素的患病和治疗情况，共纳入全国7个地区、22个省市(自治区)46家医院的5206例高血压患者赵冬. 首都医科大学附属北京安贞医院27高危/很高危患者即使经过积极治疗仍存在显著的心血管“剩余风险”雷米普利培哚普利群多普利雷米普利: 136/76安慰剂: 139/77培哚普利: 128/78安慰剂: 133/80群多普利: 130/74安慰剂: 133/80治疗后平均血压(mm Hg)风险变化(%)HOPEEUROPAPEACE-22%-20%-4%-

23、78%-80%-96%降低风险剩余风险1. N Engl J Med. 2000;342:145-153(A) 2. Lancet. 2003;362:782-788(A) 3. N Engl J Med. 2004;351:2058-2068(A)28在高危患者中，虽然经过降压、调脂及其他危险因素干预，患者的心血管“剩余风险”仍然很高。为了改善这种局面，需要进行更早期的有效干预，即对低、中危患者进行更积极的治疗，并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效干预，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志.2011, 39(7):579-616指南推荐需

24、更早期治疗中低危患者29Nilsson PM, et al. Hypertension 2009;54:3-10.早期治疗可延缓心血管病变进程normal vascular agingTimePeriod of early detectionand successful regression100% damaged100% normalArterial wallEarlier StageLate Stage302010公布的FEVER亚组分析显示早期治疗 心血管获益更大0.40.60.81.01.52.0有利于CCB有利于安慰剂FEVER亚组分析，ESH 2010.31不仅早期治疗，还需早期达

25、标早达标，早获益减少终点事件的发生-45%*-36%*-25%*-21%*-14%达标患者对比未达标患者事件降低比例(%)致死和非致死性心脏事件致死和非致死性卒中全因死亡心衰入院心肌梗死31个国家、942个试验中心，随机、双盲、平行对照试验*p0.05 vs 不达标患者达标指收缩压140mmHg(治疗6个月内) Julius S, et al. Lancet. 2004, 363(9426):2022-31.Weber MA, et al. Lancet. 2004, 363: 2049-51.VALUE研究显示：降压6个月内血压达标患者的心血管事件风险显著低于未达标患者32起始SPC较起始单

26、药治疗或自由联合更早血压达标一项回顾性研究，数据源自美国180个研究中心，2004年1月至2009年6月期间血压控制不佳、且接受不同起始治疗方案前6个月以上未接受治疗的106,621例高血压患者的电子病历患者按不同起始治疗方案分为3组：单药治疗组、自由联合组、SPC组评估3种不同起始治疗方案治疗高血压第1年的疗效*p0.001 vs 起始SPCEgan BM, et al. Hypertension. 2012, 59(6):1124-31. 33倍博特 助力血压早期、平稳达标CHINA STATUS 研究：为期8周的大规模、多中心、前瞻性、开放标签、观察性研究共纳入11,879例单药治疗未达

27、标的中国原发性高血压患者，本次中期分析(从2010年10月12日至2011年10月11日)纳入4,609例患者，入组后接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗，其中4,562例患者纳入疗效分析上图描述了缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗期间的血压降幅*p0.0001 vs 基线High Blood Pressure Research 2012 Scientific Sessions. Washington DC 2012 34SMART to GOAL强力降压 Strong efficacy多重机制 Multi-Mechanism早期达标 Achieve BP goal earlier降低事件 Re

28、duce CV events 改善依从 Treatment adherence improving35心血管病损伤/中毒呼吸系统疾病消化系统疾病肿瘤死亡率(1/10万人)心血管疾病死亡位居我国人群首位死因一直居高不下中国心血管病报告20111990-2010年我国城市居民主要疾病死亡率变化心血管病损伤/中毒呼吸系统疾病消化系统疾病肿瘤死亡率(1/10万人)1990-2010年我国农村居民主要疾病死亡率变化36未来心血管疾病风险更加严峻世界银行关于中国心血管疾病的预测：40岁以上人群中，包括心血管疾病在内的慢病患者人数未来20年内将增长两倍至三倍2010-2030年，心肌梗死、卒中、糖尿病和慢阻

29、肺的负担(生命年损失)预计将增长近50%，心血管疾病比重将超过50%中国心血管疾病死亡率高于日本和欧美等发达国家，卒中死亡率是日本、美国和法国的4-6倍如果不改善应对措施，2005-2015年，心血管疾病、卒中等将会给中国造成5500亿美元的经济损失37防控心血管疾病将产生巨大的社会经济效益从2010年起，未来30年内：如果心血管病死亡率每年降低1%，总体净经济效益就会相当于2010年中国实际GDP的68%，相当于每年创造2010年国内生产总值15%的经济效益如果心血管死亡率下降3%，每年经济收益将达到34%38心血管疾病防治经历了从重治轻防到干预危险因素、构筑心血管第一防线的蜕变既往心血管疾

30、病防治重在治疗新构建的心血管第一防线干预危险因素，重在预防39倍博特全程干预(心血管事件链)，全心保护40倍博特显著降低高血压患者总体心血管风险心血管高风险患者比例显著降低EXCELLENT研究：为期90天的前瞻性、开放标签、非随机、多中心、观察性、药物流行病学研究共纳入3,546例既往治疗未达标的高血压患者，入组后接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg、 160/5mg、或160/10mg治疗，评估缬沙坦/氨氯地平对高血压患者总体心血管风险的影响*p0.001 vs 基线Lins R, et al. Ann Pharmacother. 2011, 45:727-39.#TCVR：total car

31、diovascular risk，总体心血管风险(并非实际观察到的心血管事件)采用SCORE 10年心血管死亡危险评估进行TCVR分层，分为：平均风险、低风险、中等风险、高风险和极高风险；危险因素包括：代谢综合征、糖尿病、已确定的心血管或肾脏疾病41SMART to GOAL强力降压 Strong efficacy多重机制 Multi-Mechanism早期达标 Achieve BP goal earlier降低事件 Reduce CV events 改善依从 Treatment adherence improving42药物不会使不服用它们的患者获益Lars Osterberg, Terre

32、nce Blaschke. N Engl J Med. 2005; 353487-497.43对治疗依从，才能从治疗中获益提高依从的策略需要保持用药的规律和一致性突然停药血压反跳BPV 升高靶器官损害2011 NCGC, National clinical guideline centre. The clinical management of primary hypertension in adults 部分依从和不固定的服药模式，可造成短暂伤害，可能全部治疗获益也无法抵消这些伤害44降压药物依从性与降压达标率密切相关Bramley TJ, et al. J Manag Care Pharm. 2006,12(3):239-45.43%*33%0一项回顾性分析，数据源于1999-2002年间美国13个健康管理机构的医疗保险数据共抽取840例既往经降压药物单药治疗的高血压患者数据，评估降压药物依从性与降压达标率的相关性#目标血压：糖尿病患者130/85mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg *p=0.026 vs 中等/低依从性降压达标率#(%)34%高依从性(80%-100%)中等依从性(50%-79%)低依从性(50%)45降压药物依从性和心血管事件密切相关时间(年)急性心肌梗死或卒中事件发生率或全因死亡率依从性水平差中等好极好一