病案管理制度

1、病案管理制度全套病案管理制度全套17/17病案管理制度全套病案管理目录一、管理组织二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保存束度四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、相关法律法规和规定1、医疗机构病历管理规定2、病历书写基本规范3、出院病历内容排序九、相关表格1、移交病历登记表2、病案借阅登记表（附：示踪卡）3、病案复印登记表深红医务字200905号关于成立病案管理委员会的通知1/17各科室：为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。（一）成员以下：主任：副主任：委员：（二）职责1）对病案管理存在

2、的问题，提出解决方案的建议。2）如期抽取病案室对各病案管理情况的报告。3）督查病案管理制度及医院解决的推行情况。4）审查申请新病案内容、项目、格式的报告。5）组织与病历书写相关的教育培训。6）如期向医院领导报告病案委员会的工作。（三)会议制度时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开参加人员：全体委员及相关人员参加主持：主任委员召集：医务科内容：研究谈论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决方法或改进操作的措施。2/17附1、各科室（部门）病案管理相关责任2、病历保存束度3、病历查阅及复制制度各科室（部门）病案管理相关责任病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必定全院各部门各科室共

3、同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应推行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）详细推行。（1）挂号、住院、收费处和病案室责任正确使用病案号。仔细填写和仔细检查病案首页及病案各项内容可否正确。严格住院病人病案的传达。按病案整理要求收集和整理资料。按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。睁开随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任1）住院医师的责任：仔细咨询病史，注意收集与诊疗相关的各种记录。仔细书写（记录）病案。珍爱保存好病案。2）护士的责任：按操作老例填写护理记录。保存好科室内病案和其他影像等资料

4、。负责转交出院病案。3）科主任（主治医师以上）责任：按一致标准，检查病案质量和病案管理工作。督促指导下级医师写好病案。组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。推行病案质量目标管理。与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。3）医技科室责任仔细填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预准时间，防范延缓病情。4）病案管理委员会责任3/17培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管理质量。拟定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。解决全院相关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。（5）医院领导责任重视病案室的建设，特

5、别是技术力量、设施装备、人员编设等。加强对病案和病案管理工作的领导，充发散挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、授课、科研和管理工作的发展。病历保存束度1、门、急诊病历由患者自行保存。住院病历自患者最后一次出院时间计算，保存年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案委员会赞成决定。2、住院病历在住院时期由病区护理部保存；除医务人员外,没关人员严禁翻阅病历，但患者可就相关问题向主管医师、护士咨询。3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。4、住院病历应在病人出院当天整理达成，科级质控应在三天

6、内达成，并送到病案管理部门，两者须有移交记录。5、院级质控应在一周内达成，并整理归档。6、住院病历因医疗活动等走开病区时，应由本院工作人员携带和保存。7、任何机构、个人要求复印、复制、查阅病历必定由医务科赞成，管理人员按规定达成复印等。8、本院工作人员查阅病案，不得将病案带出病案室。9、存放病案库房保持合适的温度、湿度，要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全措施。4/17病历查阅及复制制度1、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科受理。2、申请人应吻合医疗机构病历管理规定中二、十三条的规定。3、病历的复印、复制应在医务人员按规准时限达成病历后进行。4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送

7、到指定地点，申请人在场的情况下达成。5、复印、复制内容：住院记录、体温单、医嘱单、各种报告单、各种赞成书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此之外其他项目不予复制。6、申请人进行相关登记确认后，复制件加盖医院公章交申请人。7、发生医疗事故争议时，在规定达成病历的时限后双方在场共同封存病历。8、病案管理部门应成立病历交接记录本、病历复制记录本。9、复印复制病历按规定收取工本费。病案管理奖惩制度一、差错：玩忽职责泄露病案资料内容。无借条或赞成手续，擅自出借病案。办理病案资料内容张冠李戴。病案责任性扔掉，粘污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等。二、缺点：写错或计算机录错病案号。挂号明显挂错科别。病案资

8、料项目未按规定填写或录入计算机。汉语拼音拼错、写错。建重号病案。归档病案排错、插措。报告单归档（粘贴）错。报告单办理未按规定。病案整理不合格。“借阅病案”未准时催还或注销。不按制度管理规定盖章、建病案、借病案。发现或赞成他人自找病案，从库房随意取走病案等。（15）医疗文书书写未按规准时间达成。（16）出院病历未按规准时间移交病案管理部门。（17）借出病历未准时归还。5/17三、出现上述差错之一者，依照情节轻重，一例罚款100-500元；出现上述缺点之一者，依照情节轻重，予以警告仍未整改，则一例罚款10-50元，责任落实到详细个人。四、病案质量评估成绩优秀者，参照年终评估奖励方案。病案质控标准1

9、、住院病历评分标准（附表）2、护理质量评分标准（附表）3、门诊病历评分标准（附表）病案工作流程图医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完满，依照医疗机构管理条例和医疗事故办理条例等法规，拟定本规定。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第三条医疗机构应当成立病历管理制度，设置特地部门也许装备专（兼）职人员，详细负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第四条在医疗机成立有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保存；没有在医疗机组成立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历

10、由患者负责保存。住院病历由医疗机构负责保存。第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、捏造、隐蔽、销毁、强抢、偷取病历。第六条除涉及对患者推行医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、授课需要查阅6/17病历的，需经患者就诊的医疗机构相关部门赞成后查阅。阅后应当马上归还。不得泄露患者隐私。第七条医疗机构应当成立门（急）诊病历和住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当注明页码。第八条在医疗机成立有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送到患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送到后续就

11、诊科室。在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当回收。第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。第十条在患者住院时期，其住院病历由所在病区负责集中、一致保存。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的特地部门也许专（兼）职人员负责集中、一致保存与管理。第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定特地人员负责携带和保存。第十二条医疗机构应当受理以下人员和机构复印也许复制病历资料的申请：（一）患

12、者自己或其代理人；（二）死亡患者近家眷或其代理人；（三）保险机构。第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门也许专（兼）职人员负责受理复印也许复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人依照以下要求供应相关证明资料：（一）申请人为患者自己的，应当供应其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当供应患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明资料；（三）申请人为死亡患者近家眷的，应当供应患者死亡证明及其近家眷的有效身份证明、申请人是死亡患者7/17近家眷的法定证明资料；（四）申请人为死亡患者近家眷代理人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者近家眷及其代理人的有效身份证明，

13、死亡患者与其近家眷关系的法定证明资料，申请人与死亡患者近家眷代理关系的法定证明资料；（五）申请人为保险机构的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者自己也许其代理人赞成的法定证明资料；患者死亡的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近家眷也许其代理人赞成的法定证明资料。合同也许法律还有规定的除外。第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印也许复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具收集凭据的法定证明及履行公务人员的有效身份证明后予以协助。第十五条医疗机构可以为申请人复印也许复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即住院记录）、体温

14、单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特别检查（治疗）赞成书、手术赞成书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第十六条医疗机构受理复印也许复制病历资料申请后，应当在医务人员按规准时限达成病历后予以供应。第十七条医疗机构受理复印也许复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门也许专（兼）职人员通知负责保存门（急）诊病历档案的部门（人员）也许病区，将需要复印也许复制的病历资料在规准时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印也许复制。复印也许复制的病历资料经申请人查对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。第十八条医疗机构复印也许复制病历资料，可以依照规定收取工本费。第十九

15、条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门也许专（兼）职人员应当在患者也许其代理人在场的情况下封存死亡病例谈论记录、疑难病例谈论记录、上级医师查房记录、会诊建议、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门也许专（兼）职人员保存。封存的病历可以是复印件。8/17第二十条门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起很多于15年。第二十一条病案的查阅、复印也许复制参照本规定履行。第二十二条本规定由卫生部负责讲解。第二十三条本规定自推行。病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)

16、诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、协助检查、诊疗、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并进行归纳、解析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、正确、及时、完满。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应当文字工整，字迹清楚，表述正确，语句畅达，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条，病历当依照规定的内容

17、书写，并由相应医务人员签字。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、更正并签字。9/17进修医务人员应当由接收进修的医疗机构依照其胜任本专业工作的实质情况认定后书写病历。第八条上级医务人员有审查更正下级医务人员书写的病历的责任。更正时，应当注明修改日期，更正人员签字，并保持原记录清楚、可辨。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。第十条对依照相关规定需获取患者书面赞成方可进行的医疗活动(如特别检查、特别治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者自己签署赞成书。患者不具备完满民事行为能力时，应

18、当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近家眷签字，没有近家眷的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近家眷、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人也许被授权的负责人签字。因推行保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况通知患者近家眷，由患者近家眷签署赞成书，并及时记录。患者无近家眷的也许患者近家眷无法签署赞成书的，由患者的法定代理人也许关系人签署赞成书。第二章门(急)诊病历书写要求及内容第十一条门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手封立面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民

19、族、婚姻情况、职业、工作单位、地点、药物过敏史等项目。门诊手封立面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或地点、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和协助检查结果，诊疗及治疗建议医师签字等。10/17复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和协助检查结果、诊疗、治疗办理建议医师签字等。急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时达成。第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊

20、观察室的患者，应当书写留观时期的观察记录。第三章住院病历书写要求及内容第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特别检查(治疗)赞成书、手术赞成书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例谈论记录、会诊建议、上级医师查房记录、死亡病例谈论记录等。第十七条住院志是指患者住院后，由经治医师经过问诊、查体、协助检查获取相关资料，并对这些资料归纳解析书写而成的记录。住院志的书写形式分为住院记录、再次或多次住院记录、24小时内入出院记录、24小时内住院死亡记录。住院记录、再次或

21、多次住院记录应当于患者人院后24小时内达成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内达成，24小时内住院死亡记录应当于患者死亡后24小时内达成。第十八条住院记录的要求及内容。(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及连续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当准时间序次书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、陪同11/17症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊疗相关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无亲

22、密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况、疾病史、传生病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。(六)体格检查应当依照系统次序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，妓肤、粘膜，全身浅表淋奉迎，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科情况应当依照专科需要记录专科特别情况。(八)协助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系

23、在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。(九)初步诊疗是指经治医师依照患者人院时情况，综合解析所作出的诊疗。如初步诊疗为多项时，应当主次分明。(十)书写住院记录的医师签字。第十九条再次或多次住院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录，其特点有：主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及连续时间；现病史中要求第一对本次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，尔后再书写本次住院的现病史。第二十条患者住院不足24小时出院的，可以书写24小时内人出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院时间、出院时间、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、出院

24、情况、出院诊疗、出院医嘱、医师签字等。12/17第二十一条患者住院不足24小时死亡的，可以书写24小时内人院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、住院情况、人院诊疗、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊疗、医师签字等。第二十二条病程记录是指继住院志此后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的协助检查结果及临床意义、上级医师查房建议、会诊建议、医师解析谈论建议、所采用的诊疗措施及收效、医嘱更正及原因、向患者及其近家眷见告的重要事项等。第二十三条病程记录的要求及内容。(一)首次病程记录是指患者住院后由经治医师或值医师书写的第一

25、次病程记录，应当在患者人院。8小时内达成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊疗依照及鉴别诊疗、诊疗计划等。(二)平常病程记录是指对患者住院时期诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写平常病程记录时，第一注明记录日期，另起一行记录详细内容。对病危患者应当依照病情变化随时书写病程记录，每天最少1次，记录时间应当详细到分钟。对病重患者，最少2天记录一次病程记录。对病情牢固的患者，最少3天记录一次病程记录。对病情牢固的慢性病患者，最少5天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、鉴别诊疗、当前治疗措施疗效的解析及下一步诊

26、疗建议等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内达成。内容包括医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊疗依照与鉴别诊疗的解析及诊疗计划等。主治医师平常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括医师的姓名、专业技术职务、对病情的解析和诊疗建议等。科主任或拥有副主医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括医师的姓名、专业技术职务、对病情的解析和诊疗建议等。(四)疑难病例谈论记录是指由科主任或拥有副主医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确实病例谈论的记13/17录。内容包括谈论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、谈论建议等。

27、(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生更正之际，交医师医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。接班记录应当在接班前由交医师书写完成；接班记录应当由接医师于接班后24小时内达成。交(接)班记录的内容包括人院日期、接班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、接班注意事项或接班诊疗计划、医师签字等。(六)转科记录是指患者住院时期需要转科时，经转入科室医师会诊并赞成接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写达成(紧急情况除外)；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内

28、达成。转科记录内容包括住院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签字等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括住院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师签字等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重，采用抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当详细到分钟。(九)会诊记

29、录(含会诊建议)是指患者在住院时期需要其他科室也许其他医疗机构协助诊疗时，分别由医师医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊建议记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的原因和目的，申请会诊医师签字等。会诊建议记录应当有会诊建议、会诊医师所在的科别也许医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签字等。14/17(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。(十一)术前谈论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟推行手术方式和术中可能出现的问题及对付措施所作的

30、谈论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的不测及防范措施、参加谈论者的姓名、专业技术职务、谈论日期、记录者的签字等。(十二)麻醉记录是指医师在麻醉推行中书写的麻醉经过及办理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、麻醉方式、麻醉时期用药及办理、手术起止时间、医师签字等。(十三)手术记录是指手术者书写的反响手术一般情况、手术经过、术中发现及办理等情况的特别记录，应当在术后24小时内达成。特别情况下由第一助手书写时，应有手术者签字。手术记录当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日

31、期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及办理等。(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时达成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点查对、巡回护士和手术器械护士签字等。(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时达成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后办理措施、术后应当特别注意观察的事项等。第二十四条手术赞成书是指手术前，经治医师向患者见告拟施手

32、术的相关情况，并由患者签署赞成手术的医学文书。内容包括术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签字、医师签字等。第二十五条特别检查、特别治疗赞成书是指在推行特别检查、特别治疗前，经治医师向患者见告特别检查、特别治疗的相关情况，并由患者签署赞成15/17检查、治疗的医学文书。内容包括特别检查、特别治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签字、医师签字等。第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院时期诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内达成。内容主要包括人院日期、出院日期、人院情况、住院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、医师签字等。第二十七条死亡记录指经治医师对死亡患者住院时期诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内达成。内容包括人院日期、死亡时间、住院情况、住院诊疗、诊疗经过