民营医院申请材料(1材料部分)

1、 医疗机构设置申请书设置单位（人）：XXXX医院（盖章）筹建负责人（代表人）签字：XXX申请日期：2014年1月6日湖北省卫生厅制医疗机构设置申请书被申请机关：设置单位（人）：XXXX医院地址：XX市车站路63号联系人：XXX联系方式：XXXXX类另U一级综合医院名称XXXX医院选址XX市车站路63号所有制形式股份制经营性质非营利性床位（牙椅）120张申服务对象社会请诊疗科目内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔核科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科定项目投资总额2200万元其他填写说明：1、被申请机关：填写设置审批机关；2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人

2、；3、地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4、类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5、名称：填写申请的医疗机构名称；6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a.全民b.集体c.私人d.中外合资（合作）e.其他8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10、服务对象：（只能填报一个）a社会b内部11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构诊疗科目申报表请在（）中划“V

3、”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注医请在医请在()中划“V”医请在医请在()中划“V”X9X9X9X9X9X9X9X9X9X9X9X9)12.10口腔颌面医学影像专业)12.11口腔病理专业)12.12预防口腔专业12.13其他X9X9X9X9X9X9X9X9X9X9X9X9)12.10口腔颌面医学影像专业)12.11口腔病理专业)12.12预防口腔专业12.13其他)1.预防保健科)2.全科医疗科v)3.内科)3.1呼吸内科专业)3.2消化内科专业)3.3神经内科专业)3.4心血管内科专业)3.5血液内科专业)3.6肾病学专业)3.7内分泌专业)3.8免疫学专业)3.9变态反应专业)3.10

4、老年病专业)3.11其他v)4.外科)4.1普通外科专业)4.1.1肝脏移植项目)4.1.2胰腺移植项目)4.1.3小肠移植项目)4.2神经外科专业)4.3骨科专业)4.4泌尿外科专业)4.4.1肾脏移植项目)4.5胸外科专业)4.5.1肺脏移植项目)4.6心脏大血管外科专业)4.6.1心脏移植项目)4.7烧伤科专业)4.8整形外科专业)4.9其他v)5.妇产科)5.1妇科专业)5.2产科专业)5.3计划生育专业)5.4优生学专业)5.5生殖健康与不孕症专业)5.6其他)6.妇女保健科)6.1青春期保健专业)6.2围产期保健专业)6.3更年期保健专业)6.4妇女心理卫生专业)6.5妇女营养专业

5、)6.6其他v)7.儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他小儿外科)81小儿普通外科专业)82小儿骨科专业)83小儿泌尿外科专业)84小儿胸心外科专业)85小儿神经外科专业)86其他)9儿童保健科)91儿童生长发育专业)92儿童营养专业)93儿童心理卫生专业)94儿童五官保健专业)95儿童康复专业)96其他(丁)10.眼科(v)11.耳鼻咽喉科)11.1耳科专业)11.2鼻科专业)11.3咽喉科专业)11.4其他v)12.口腔科)12.1牙体牙髓病专业)12.2牙周病专业)12.3

6、口腔粘膜病专业)12.4儿童口腔专业)12.5口腔颌面外科专业)12.6口腔修复专业)12.7口腔正畸专业)12.8口腔种植专业)12.9口腔麻醉专业代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注)13皮肤科)131皮肤病专业)132性传播疾病专业)133其他)14医疗美容科)15精神科)151精神病专业)152精神卫生专业)153药物依赖专业)154精神康复专业)155社区防治专业)156临床心理专业)157司法精神专业)158其他)16传染科)161肠道传染病专业)162呼吸道传染病专业)163肝炎专业)16

7、4虫媒传染病专业)165动物源性传染病专业)166蠕虫病专业)167其它)17结核病科)18地方病科)19肿瘤科)20急诊医学科)21康复医学科)22运动医学科)23职业病科)231职业中毒专业)232尘肺专业)233放射病专业)234物理因素损伤专业)235职业健康监护专业)236其他)24临终关怀科)25特种医学与军事医学科(V)26.麻醉科)27疼痛科)28.重症医学科V)30.医学检验科)30.1临床体液、血液专业)30.2临床微生物学专业)30.3临床化学检验专业)30.4临床免疫、血清学专业()30.5临床细胞分子遗传学专业()30.6其他()31.病理科V)32医学影像科()32

8、.1X线诊断专业()32.2CT诊断专业()32.3磁共振成像诊断专业()32.4核医学专业()32.5超声诊断专业()32.6心电诊断专业()32.7脑电及脑血流图诊断专业()32.8神经肌肉电图专业()32.9介入放射学专业()32.10放射治疗专业()32.11其他V)50中医科()50.1内科专业()50.2外科专业()50.3妇产科专业()50.4儿科专业()50.5皮肤科专业()50.6眼科专业()50.7耳鼻咽喉科专业()50.8口腔科专业()50.9肿瘤科专业()50.10骨伤科专业()50.11肛肠科专业()50.12老年病科专业()50.13针灸科专业()50.14推拿科专

9、业()50.15康复医学专业()50.16急诊科专业()50.17预防保健科专业()50.18其他()51.民族医学科()51.1维吾尔医学()51.2藏医学()51.3蒙医学()51.4彝医学()51.5傣医学()51.6其他()52.中西医结合科拟配置仪器设备名称规格数量备注听诊器副20诊断床张25观察床张10病床张100出诊箱个2急救箱个1血压计台20体温表支100心电图机台2血糖仪台4观片灯个2开口器个10治疗台台10治疗推车台4氧气瓶个10氧气枕个4药柜个25紫外线灯台8高压消毒锅个2微机台15体重身高计套6缝合包个10换药包个15电冰箱台3电话部20污物桶个20导尿包个10压舌板只

10、100档案柜个15方盘个40胃管根30肛管根20地站灯个4担架个3输液架个20电视机台30录放影设备套2心电监护仪台4除颤仪台2彩色多普勒超声仪台1X光机台1微波治疗仪台3洗胃机台1万能手术床张4B超机自动生化仪救护车辆1申请设置提交的文件证件资料等1、设置医疗机构可行性研究报告2、医院选址报告3、医院位置平面图4、医院建筑设计平面图5、房屋租赁合同6、资信证明7、医院法定代表人签字8、拟聘人员名单及执业证书复印件9、会计事务所验资报告10、医疗机构规章制度核准主要事项批准文号（）卫医准字（）第（）号类另U:综合名称：XXXX医院经营性质：非营利性选址：XX市车站路63号床位（牙椅）：99张投

11、资总额：2200万元注册资金：300万元服务对象：社会诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日县（市、区卫生局意见年月日地市、州1卫生局意见年月日省卫生厅意见年月日记件件料档况登文证资归情年月日设置医疗机构审核意见表名称：XXXX医院选址：XX市车站路63号床位（牙椅）：120张（5）服务对象：社会服务方式：所有制形式：股份制经营性质：非营利性诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科法定代表人（主要负责人）:备注

12、:初审部门意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日（厅）局长核批签字：年月日设置医疗机构批准书批准文号：字号经核准同意按照下列事项设置医疗机构：类别：名称：选址：经营性质：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目：投资总额：其他：本批准书有效期至年月日止批准机关：（章）年月日注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。XXXX医院可行性报告及选址随着我国改革开放的不断深化，社会主义市场经济体制不断完善，国家相继出台了一系列关于开放和规范医疗卫生市场的改革措施。这为社会资金投资举办医疗卫生机构，多渠道筹集资金

13、，拓展国内医疗卫生市场提供良好的发展机遇和广阔的空间，极大地推动了多元化办医医疗机构的发展进程。经过对XX西城及周边地区的调研和考察，同时也为真正达到改善和提高该地区广大群众的就医条件，集内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科。对设置XXXX医院的可行性经多方面进行调查论证，现将可行性报告如下：一、XX市南城办事处人口、经济及社会发展概况XX市南城街道办事处地处XX市区南郊，是1988年3月XX撤县建市时成立的街道办事处，属XX市政府派出机构，2001年3月，根据湖北省农村税费改革配套改革精神，将XX市南城办事处与XX市梁集镇合并为新的南城办事

14、处。1基本情况该处现有版土面积1142平方公里，人口12万人，其中农业人口4.13万人。该处地处XX市城乡结合部，工业发达、交通便利、信息汇聚、地域广阔，辖区内有一个火车站，316国道直贯东西，寺沙省道横穿南北，境内有枣耿公路穿境而过。经过历届党政领导班子的努力，该处形成了以工业为龙头，工农业竞相发展的良好态势。该处发展了300多家企业，培植了一大批如同彩印公司、兴亚摩擦材料公司、金马、金鹿、金象和光武化工公司以及大华公司第一批享誉全国的骨干企业。大力发展林果特色产业和畜禽养殖，引进了上海新高潮集团，发展速生丰产林2000亩；开发优质甜油桃、大白桃、梨等水果5000亩，在辖区内的枣耿路沿线形成

15、了一个十里水果走廊。建立了两所初级中学和19所小学，辖区内有两家市级医院和一所乡镇卫生院，基础防疫、卫生保健工作制度完善、落实彻底。多年荣获湖北省综合实力百强乡镇荣誉称号和评为省星火技术密集区。2003年，全处完成工农业总产值26.11亿元，其中工业产值24.94亿元，农业产值1.17亿元，分别比上年增长14%、12%；农民人平纯收入达2846元，比上年增加60元；财政收入实现1729万元，其中国税636万元，地税491万元，财税602万元；出口创汇25万美元。2、工业发展情况南城办事处围绕全党抓经济，重点抓工业，突出抓招商”的指导思想，坚持以化工为龙头，以轻纺为两翼，以市场为导向，以效益为目

16、的，以企业为主体，以人才为核心，以科技为平台的发展思路，大力发展工企业经济，形成了小区域大格局，新科技高效益，小企业大市场，外向型集团化”的发展格局，有力地失去了经济与社会的协调发展。全处现在已有兴亚摩托材料公司、大华公司等4家企业拥有自营出口权，已有兴亚摩擦材料、奥晶蕊牌蜂蜜等腰家企业的产品获得ISO9000系列国际质量认证。培植了年产值近千万元的企业化家，过500万元以上规模企业12家，创建了化工园区，汽车零配件园区，轻纺园区等三个特色园区，形成了以氰化物系列为主的化工支柱产业，2003年该处化工企业实现产值19.98亿元，占全处工业总产值的80.2%。3、农业发展情况南城办事处按照省税费

17、改革的统一要求，取消了三提五统”等费用，严格按政策由财政干部收取农业税和农业税附加，使亩平负担降为51元，水费控制在38元/亩以下，化解农村债务591.87万元。普及农村实用技术，推广示范优质产品，形成了畜禽养殖和优质桃为主的两大农业支柱产业，培植了大华公司、大地公司、千年红公司等一批农业龙头企业。该处境内枣耿公路沿线的中陈岗村、严湾村、舒庙村、太平岗村、宋湾村等村从河南省郑州果树硏究所引进的红双喜”、千年红”优质甜油桃等桃梨品种，今年已进入盛果期，春季，花开香飘十里长廊，夏秋，果满引来八方客商。同时，大力引进新品种，重点发展草食动物养殖业，形成了太平岗村养牛、惠岗村养羊、李庄村养鸡等一批养殖

18、专业村组，发展了何长峰、惠峰、李永才等一批养殖专业户。4旅游业务发展潜力该处境内枣耿公路沿线已形成了一条十余里的水果长廊，有桃园、梨园、苹果园、李子园等，一年、四季花飘万里，果香四溢，紧邻市区，是发展观光旅游、都市农庄休闲的良好资源，诚志欢迎各地客商前来观光、品尝、采摘、休闲、投资。二、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率在党和政府的关怀和重视下，随着改革开放的不断深入，工农业的高速发展，商贸兴旺，市场繁荣，社会发展，经济发达，人民群众的生活水平普遍得到了较大的提高，同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及，致使群众的健康水平也普遍得到了较大的提高，对严重危害群众健康的地方病、流行性疾病

19、有的已基本消灭，有的已杜绝发生。但随着开放和经济发的发展，外来人口的增加和人口流动量的加大，不可避免偶尔带来了传染性疾病。三、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析目前，当地群众普遍要求有一个具有医疗技术水平的医师和与之相适应的医疗设施的医疗机构为他们服务，帮助群众就近及时地解除疾病的痛苦，同时以降低去外地就诊而带来的就医成本的增加。四、拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径拟设置医疗机构名称：XXXX医院拟设置医疗机构地址：XX市XX路XX号拟设置医疗机构性质：非营利性。功能：XXXX医院是集内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科

20、的综合医院。其宗旨是以一流的医疗环境、一流的医疗质量和一流的医疗技术服务于社会。服务区域：XX市南城居住人员为主要服务对象及社会居民。五、服务方式、时间、诊疗科目服务方式：门诊、住院。服务时间：全天，节假日照常门诊。诊疗科目1、临床科室：全科2、辅助科室：药房六、组织机构、人员配备人员配备：诊所配备临床医师35，并聘用护士52人，总人数95人，以后根据业务情况再聘用相关专业技术人员。七、医疗仪器、设备配备医疗仪器配备：服务站根据临床需要，拟购置相关常用器械。八、与其他医疗机构的关系和影响设置XXXX医院位于XX市车站路,其服务半径内尚无同类诊所或门诊部。该地区内居民和流动人员多，对健康的需求日

21、益增长，而医疗机构的数量和规范有限，还不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需求。XXXX医院的设立，一方面可满足一部分患病群众的需求，另一方面对其他医疗机构也可起到一个很好的互补作用。XXXX医院的定位和发展与服务区内其他医疗机构的关系大致可概括为：受益患者，不会造成恶性循环。优势互补，取长补短，互相促进，共同提高。改变行业龚断，消除行业不良作风有积极作用。对整体提高该地区的医疗质量和医疗服务水平有良好的推动作用。由于XXXX医院是非营利性医疗机构，具有公益性质，不以营利为目的。对地方医院不会构成冲击和影响。九、污水、污物、粪便处理1、服务站的污水处理：强化污水处理设施的管理，严格污水排放制度

22、，消除污水公害，达到国家排放标准。2、服务站的污物主要有医疗垃圾、医用废弃物（一次性用品，敷料等），采取分类收集、分类处理的方法：（1）设置收集容器，容器做到加盖、消毒、封闭。（2）一次性用品采用毁型、消毒的方法，按卫生局规定集中收集处理。（3）生活垃圾经处理后，送到环卫部门统一指定的地方集中处理。十、通讯、供电、上下水道、消防设施情况通讯：采用有线电话及移动通讯，便于患者联系沟通，同时设置咨询电话。供电：有独立供电线路，能满足工作、生活用电需求。供水：有独立供水设施，能满足工作、生活用水需求。消防：按医疗的要求设置，在服务站内设置手持式灭火器。十一、资金来源、投资方式、资金金额、注册资金资金

23、由各股东以现金方式投入，投资人民币2200万元，注册资金300万元。十二、拟设医疗机构投资预算1、前期投入：房屋装修320万元。2、设备投资：1600万元。3、流动资金：200万元，用于药品耗材的购买等。十三、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析XXXX医院是非营利性医疗机构，具有公益性质，不以营利为目的。二O一四年一月六日XXXX医院选址报告本单位符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准、卫生法律的规定以及XX市医疗机构设置条件的要求，现已选好执业地址，选址情况如下：拟设置医疗机构名称：XXXX医院拟设置医疗机构地址：XX市车站路63号一、机构选址依据为了满足XX市

24、广大人民群众日益增长的就医需求，提高XX市广大人民群众医疗卫生质量，XXXX医院拟在XX市人民路建设XXXX医院项目，该项目依据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准、卫生法律的规定以及XX市医疗机构设置条件的要求，符合XX市区域卫生规划。二、选址与所在区域的环境和公用设施情况距离本院地址3000米内无综合医院，2000米内无社区卫生服务机构，医院设置后可作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的综合诊疗服务。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系本医院相领1000米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求，该项目拟选址所在地距离工业区较远，没有污染项目，场地受外围污染可能性小。四、选择建筑面积和使用面积建筑面积12000平方米，使用面积9000平方米，可满足开展综合诊疗工作的需要。二o四年一月六日医院位置坐标图、建筑设计平面图车站枣阳济民医院枣阳看守所路XXXX医院法定代表人签字表姓名人事关系现在单位工作单位地址家庭住址签字身份证复印件：职务电话电话电