心脑血管病的慢病管理

1、心脑血管病的慢病管理疾病与养生随着人类文明的进步生活方式发生了巨大的变化社会变化 生活方式变化 病种变化科学发展发展 以人为本 可持续医疗改革 公 益 性 与 积 极 性 保障体系 与 服务体系质量 技术服务 价格 环境全球化 信息化 知识经济时代背景省市竞争国家学科评审民众需求现代医学变革经验医学 循证医学Experienced Medicine Evidence-Based Medicine 创伤性诊治 微创医学Larger Injury Minimally Invasive Medicine 人口老龄化和疾病谱改变 Ageing of the Population and Change

2、of spectrum of disease 指南规范共识与个性化Guidelines and Individuation卫生经济学与风险收益比Health Economy and Risk/Benefit 处于低危险状态健 康疾 病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病临床干预预防干预应该从这里开始未雨绸缪到此处已经为时过晚!医疗范畴扩大疾病模式的转变人均寿命延长生活水平和医疗、卫生保健水平提高 老年人数量增加 老老年人数量增加 疾病谱改变传染病、营养不良和维生素缺乏引起的疾病 紧张焦虑、抑郁、恐惧引起的心因性疾病 心脑血管疾病 234.87/10万 占47.82%肿瘤 13

3、5.33/10万 占27.60%感染 84.0/10万 占17.10%三大疾病所致死亡占总人口死亡92.52%人类疾病的三大杀手卒中5.5m冠心病 7.2m癌症 7.1m外伤 5.2m呼吸道感染2.8m其他 15.6mHIV/AIDS2.8m疟疾1.2m结核1.6m腹泻1.8m围产期2.5m慢性阻塞性肺疾病2.7mWorld Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. 心脑血管疾病是人类健康的第一杀手m：百万m：百万中国心血管疾病巨大的后备军1.6亿1.6亿2300万2000万6000万2亿3.5亿9亿高血压血脂异常糖尿病空腹

4、血糖受损肥胖超重烟民被动吸烟中国心血管病报告2005戒 烟1950S降 压1960S降血脂1970S2010年6月19日，第17届世界心脏病学大会发展中国家首次高于发达国家卒中发生率发展中国家增长一倍，发达国家降低42%。卒中发生率2010年6月21日健康报发达国家发展中国家发病率死亡率发病率死亡率1970-1979163例/10万人52例/10万人2000-200894例/10万人25%117例/10万人27%中国心血管病报告2007标化死亡率(1/10万)卒中和冠心病发病率持续增长中国心脑血管疾病发病率持续升高0306090120150198519901995200020052010 (年

5、)脑卒中冠心病中国 美国患病率 18.8% 36.6%知晓率 30% 78%治疗率 25% 68%控制率 6% 30%中美两国高血压现状心血管持续升高 心血管死亡29.2%， 卒中33.5%，8400人天 2300人天 1人10秒 1人38秒仅人口增长和老龄化问题20年内心血管病发病或激增心血管病事件发生率上升50%以上高血压、糖尿病、肥胖等危险因素水平保持不变的情况下根据目前血压、总胆固醇和糖尿病呈上升趋势和主动吸烟呈下降趋势推算心血管病事件再额外增加23%到2030年中国心血管病患者将增加2130万，心血管病死亡人数将增加770万。 中国医学科学院阜外心血管病医院顾东风、北京安贞医院赵冬、

6、美国哥伦比亚大学医学院学者应用中国冠心病政策模型预测中国未来心血管病流行趋势,心血管病质量和结果, 2010年5月积极控烟心血管病事件到2020年降低20%到2030年降低10%平均收缩压降低3.8毫米汞柱心血管病事件将有望抵消由上述危险因素上升导致的心血管病发病的上升趋势可以避免290万人到570万人的死亡事件发生20年内心血管病发病或激增慢性病已成为我国国民健康的最大威胁：慢病死亡构成比已上升到82.5%脑血管病已成为我国国民第一位的死因慢病威胁增大来源：陈竺. 全国第三次死因回顾抽样调查报告M.北京：中国协和医科大学出版社，2008年 到2020年，中国建立起比较完善、覆盖城乡居民的基本

7、医疗卫生制度，全民健康水平接近中等发达国家。 健康中国“2020战略”卫生背景艾滋病、结核病、血吸虫病、大流感防治行动计划，有效控制传染病流行；肝病防治行动计划，对儿童免费接种乙肝疫苗，并逐步扩大到缺乏免疫力的成年人，大幅度降低感染人群；改善孕产妇和婴儿保健的“母婴安全”计划，争取在2015年实现全部孕产妇住院分娩，大幅度降低母、婴死亡率；控制烟草和心脑血管疾病、癌症防控行动计划，降低发病率；以行为教育和心理关怀为核心的心理健康行动计划，提高居民精神健康水平；十大行动计划以科学健身运动为导向的青少年健康行动计划，兴起全民健身热潮；老年人健康行动计划，改善老龄人口生活质量；“地方病防治”和“职工

8、健康”行动计划，改善卫生环境，减少职业危害“传统医药振兴行动计划”，推动中医药和民族医药传承、创新，开展重大疾病防治研究；食品、饮用水安全促进和食源性疾病防控行动计划，加强风险性评估、营养科学评价和监测网络建设。十大行动计划阿奇 . 考克兰 (Archie Cochrane, 1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考克兰医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。循证医学EVIDENCE-BASED MEDICINE David Sackett ,“Ev

9、idence-based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”.即循证医学是 “慎重、 准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据用于每个病人的保健” 。明确指出临床实践过程中, 最佳研究证据的重要性和使用中的慎重、 准确和明智的意义。循证医学EVIDENCE-BASED MEDICINE研究者经验医学实验医学眼耳鼻口身通过医学研究对象研究者眼耳鼻

10、口身通过医学研究对象实验室仪 器药 物借助医学变革医学背景青霉素显微镜循证医学最新的医学研究成果最佳证据（指南和规范）临床医生患 者既往医学研究成果最佳治疗效果实践示意图科学决策个性化基础研究学家流行病学家 Cochrane 图书馆全球最全面的以临床治疗研究为主的资料库http:/Cochrane系统评价数据库 - 1081个全文评价和866个研究方案(2001)；Cochrane临床对照试验注册数据库 - 自1948年以来全世界所有RCT/CCT30万余条，中国686条；疗效评价文摘库 - 只收集评论性摘要、题目及出处，而没有全文；方法学数据库 - 用于系统评价所有发表的方法学报告。文献资料

11、临床证据产生基本方法Medline: /PubMed: /PubMed/American College of Physicians(ACP)/journals/ebm/CancerNet and PDQ: National Guideline Clearinghouse(NGC)Campbell协作网-提供公众决策信息文献资料临床证据产生基本方法收益远远大于风险收益远大于风险收益大于等于风险收益小于等于风险临床证据(系统评价)的级别级别内 容层 次级已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用、有效指南级某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点规范a级有关证据和（或）观点倾向于有

12、用和有效文献综述b级有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效报道级已证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效并存在有些病例可能有害，不推荐使用经验心血管疾病具有多种危险因素（遗 传）家族史肥胖缺乏运动糖尿病房颤高血脂高龄吸烟高血压动脉粥样硬化心脑血管疾病的危险因素不能改变的因素年龄 性别 基因 冠心病脑卒中外周血管疾病部分肿瘤COPD/肺气肿终 点中间危险因素高血压高血脂肥胖/超重糖尿病行为危险因素吸烟饮食 饮酒体育活动社会经济因素, 文化 & 环境条件从心血管病发生发展过程看防治结合的重要性吸烟、酗酒缺少运动饮食不平衡睡眠缺乏持续压力慢性感染上 游高血压糖尿病血脂异常肥 胖亚临床动脉粥样

13、硬化 吸烟、酗酒缺少运动饮食不平衡死 亡残 疾中 游下 游不稳定斑块危险因素脑梗死TIA心肌梗死UAP外周动脉疾病血 管 事 件破裂血栓形成心血管事件发生机制血管性死亡高血压、冠心病、糖尿病、高血脂、肥胖症、吸烟、鼾症大、中动脉疾病微血管疾病造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素收缩压大于115mmHg45%胆固醇超过3.8mmol/L28%烟草12Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effectsSBP11

14、5mmHg45%胆固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%烟草12%不活动11%(WHO)心脑血管疾病Interheart Study10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防可防!美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血病的有效预防Majid ezzati. Lancet; 2003.心血管事件相关疾病高血压 （Hypertension）高血脂（Hyperlipidemia ）糖尿病 （Diabetes mellitus ）呼吸睡眠暂停综合症代谢综合症（Metabolic syndrome, MS）冠心病（Coronary Artery Heart

15、Disease, CHD） 其他AS 我国慢性病发病及就诊情况估计我国心血管病现患2亿3千万人每年新发脑卒中200万，累计存活700万人每年新发心梗50万，累计存活200万人-2007中国心血管病报告高血压作为慢性病控制切入点的依据高血压病人多: 2亿人高血压危害大: 是心脑血管病最主要危险因素高血压检查与随访监测方法简单高血压治疗证据较多、效价好高血压相对容易控制高血压疗效评价方法简单降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南JNC-7高血压治疗JNC-7中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187高血压防治指南ESC2007指南61项

16、前瞻性临床观察的荟萃分析 100万成年人 1270万人-年Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.收缩压平均降低2mmHg卒中死亡率风险降低10%缺血性心脏病死亡风险降低7%血压降低2mmHg，心血管事件风险下降10%以上高血压循证医学高血压从 “无需治疗”时代穿越罗斯福总统最后一个任期時的文件詳細記載了他的健康Franklin D. Roosevelt （FDR） was referred to Dr.Howard Bruenn, a cardiologist at Bethesda Naval Hospital who, on March

17、27, 1944 found him cyanotic, breathless, with an enlarged left ventricle and a blood pressure of 186/108. Bruenn diagnosed hypertensive heart disease and wanted to give digitalis, but was prohibited by Dr.Ross McIntire, the presidents personal physician and then surgeon-general of the U.S. Navy. The

18、 next day, FDR developed moist rales at the base of the right lung. During a press conference that day, FDR was asked about his physical condition and answered, I got bronchitis. By March 30 crackles were present at the base of both lungs. Bruenn diagnosed congestive heart failure, but it was not un

19、til the next day, after FDR was examined by civilian consultants, that digitalis was begun. FDR would continue the digitalis for the rest of his life. By April 3, FDR was better. His color was better, he could lie flat without dyspnea, and the crackles disappeared from both lungs. His blood pressure

20、, however, was 210/110. The nation was stunned when FDR died unexpectedly on April 12, 1945 - less than six months after being elected to a fourth term in office. The death was unexpected because the presidents personal physician, VADM Ross McIntire, whenever asked, had proclaimed that FDRs health w

21、as excellent.1944年3月27日血压186/108，医生讨论是否用洋地黄1944年4月3日血压210/110总统的医生宣称：Franklin D. Roosevelts health was excellent.1945年4月12日，罗斯福总统死於脑溢血。 The Health and Medical History of PresidentFranklinRoosevelt 不愿意服药不难受不服药不按病情科学服药三个误区患病率高(11.26%)死亡率高致残率高三 高知晓率低(35.6%)治疗率低(17.1%)控制率低(4.1%)三 低流行病学高血压Hypertension中国高

22、血压知晓率、治疗率和控制率美国2000*SBP140mmHg 和 DBP90mmHg知晓率治疗率控制率199126.3 17.14.12002003705934（）我国高血压的负担全国2亿高血压患者 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病就诊人数的41%，居首位国家重视高血压防治国家医改：高血压为社区慢性病管理国家心血管病中长期规划：高血压防治为主攻方向、主要内容高血压是心脑血管病防治的切入点指南为提高国家高血压防治三率服务；为

23、广大医生提供防治知识和技能服务；防治基础 卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材 我国2亿高血压病人分布乡村1.2亿人城镇8000万人城镇社区和乡村高血压1.8亿人应在城市中小医院社区就诊6000万人城市大医院就诊2000万人（伴并发症）社区和乡村是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军基层指南目录第一节高血压的检出第二节高血压的诊断与评估第三节高血压的治疗第四节高血压预防和教育第五节高血压的管理第六节高血压患者的双向转诊第七节高血压防治工作考核及评估高血压概念1.高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危

24、险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。高血压防治的基本理念高血压是可控的，大多数需长期治疗;降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;降压治疗要达标；高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。第一节 高血压检出高血压常见症状，称“无声杀手”；建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来机会性筛查重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖目标：提高人群高血压知晓率血压测量标准方法测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计环境：温度、无噪音；

25、患者、医生均不讲话，保持安静；袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。 电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上， 应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。收缩压读数取柯氏音第时相， 舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。 自测血压 自我测量血压简称自测血压。 是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。 自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85 mmHg 。 自测血压值低于诊所血

26、压值。自测血压有利于提高治疗依从性。第二节 高血压的诊断评估高血压定义高血压诊断高血压检查评估危险分层初诊高血压的检查评估（一）病史采集病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度初诊高血压的检查评估（二）体格检查 年龄、性别 测血压，老年人坐立位 测身高体重，腰围 心率、心律、大动脉搏动、血管杂音初诊高血压的检查评估（三）实验室检查基本要求：

27、尿常规、血钾、血红蛋白常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，PWV初诊高血压的检查评估（四）靶器官损害表现心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉表1 血压水平的定义和分级注：、本表摘自2005中国高血压防治指南； 、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； 、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常

28、高值120139和/或8089高血压140 和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179 和/或1001093级高血压（重度）180 和/或 110单纯收缩期高血压140和90图1 初诊高血压的评估干预流程按患者的心血管危险绝对水平分层 其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或BP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危高危 3个危险因素 靶器官损害 并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 5高 （

29、2009年指南基层版） 简化危险分层分层 低危中危高危 高血压1级 RF=0分层 项目要点高血压2 级 或高血压 1 级伴 RF 1-2个高血压 3 级 或高血压1 级 或 2级伴RF3个或靶器官损害或 临床疾患 简化危险分层项目的内容：分层 高血压分级项目 （SBP/DBP）危险因素（RF）靶器官损害临床疾患 1级：140-159 /分层 90-99项目 2级：160-179 /内容 100-109 3级：180/ 110年龄55岁吸烟 血脂异常早发心血管家族史 肥胖缺乏体力活动左室肥厚颈动脉增厚肾功能受损 脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病 高血压危险分层的评估指标（1）询问病

30、史和简单体检： 基本要求 常规要求测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病家族史脑血管病 病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病高血压危险分层的评估指标（2）实验室检查 基本要求 常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底X线胸

31、片超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚)动脉僵硬度（PWV12m/s）其它必要检查：选择性检查项目； ：应当检查项目； 基本要求 ：最低要求完成的检查第三节 高血压治疗坚持预防为主非药物治疗有轻度降压作用具体内容：合理膳食 限盐少脂 适量运动 控制体重 戒烟限酒 心理平衡 高血压非药物治疗 类别JNC 7（美国） 欧洲 中国理想血压(mmHg)120和80正常血压120和80120-129和/或80-85120和80正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-149和/或80-89120-139和/或80-89高血压1级（期）140-159或90-99140-159和/或90

32、-99140-159和/或90-992级（期） 160或100160-179和/或100-109160-179和/或100-1093级 180和/或110 180和/或110单纯收缩期高血压 140和90 140和110-120120-130130-140140-150150-160INVEST(冠心病 患者)心脏事件 (%)治疗 SBP(mmHg)0102030120-130130-140140-150150-160170-180 180VALUE(高危患者)治疗 SBP(mmHg)160ONTAGET0102030112121126130133149160(高危患者 主要伴冠心病)321心

33、血管事件 (%)调整后 HR1361401440102030心血管事件 (%)35治疗 DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(冠心病患者)321调整后HR81-904560治疗 SBP(mmHg)0高血压治疗的J-形曲线问题降压目标140/90mmHg，但老年患者中缺乏试验证据支持基于当前数据，谨慎推荐将患者血压控制在130-139/80-85mmHg，越接近低限越好。但是还需要更多的临床实验来进一步验证J-curve现象值得关注ESH 2009 再评价The Lower the better?常用降压药的种类钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II

34、受体拮抗剂(ARB)利尿药受体阻滞剂低剂量复方制剂C+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC A D B降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压血压160/100mmHg 低危，中危患者血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药联合用药方式

35、采取各药的按需剂量配比处方： 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量；采用固定配比复方： 其优点是方便，有利于提高病人的依从性。常用降压药种类常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。血管紧张素受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、阻滞剂。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有受体阻滞剂和其它降压药。根据国家基本药制度，基层降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用的原则。降压药选择 医生应对每一患者进行个体化治疗，根据具体情况选择药 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；

36、治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB） CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。可单用或与其它4种药合用，慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾

37、病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。 可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。 对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用 可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿血管紧张素受体拮抗剂（ARB）降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿科素亚：全球首个ARBFDA批准用于伴左室肥厚的高血压治疗 2003科素亚上市用于高血压治疗 1994递交NDA/WMA 1993DuP 753

38、首次用于人类 1989筛选出DuP 753 1986启动研发计划 1982NDA: New Drug Application，新药申请; WMA: Worldwide Marketing Authorization，全球上市许可FDA批准用于2型糖尿病肾病和高血压治疗-2002全球94个国家批准上市3千8百万病人/年广泛的文献支持6500篇以上学术文献5项大型终点试验: ELITE I-1997 ELITE II-2000RENAAL-2001ELITE = The Losartan Heart Failure Study; OPTIMAAL = The Losartan Post-MI Su

39、rvival Study; LIFE = The Losartan Internvention for Endpoints Reduction in hypertension Study; RENAAL = The Losartan Renal Protection Study科素亚：全球广泛的临床经验LIFE-2002OPTIMAAL-2002HEAAL研究-2009科素亚：确证的降压疗效12周时坐位舒张压的平均变化 (mmHg)科素亚50 mg HCTZ12.5 mg(n=96)氨氯地平5-10 mg HCTZ25 mg(n=93)- 11.1-11.8科素亚50 mg HCTZ12.5-

40、25 mg(n=110)硝苯地平30-90 mg(n=113)-12.7-11.1Weir MR et al Clin Ther 1996;18(3):411-428.NSNS*为期12周的轻中度高血压患者治疗随机试验Oparil S et al Clin Ther 1996;18(4):608-625.12周时坐位舒张压的平均变化 (mmHg)科素亚：大型国际研究确证的靶器官保护ELITE I/IIn=722n=3152心衰RENAALn=15132型糖尿病肾病LIFEn=9193伴LVH的高血压OPTIMAALHEAAL N=5477 N=3846心梗心衰科素亚是唯一被大型随机双盲对照研究

41、证实科素亚阿替洛尔月0612182430364248546066012345678Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.致死性和非致死性脑卒中发生首次事件的患者比例(%)25%P=0.001在同等降压情况下，降低脑卒中危险优于另一种抗高血压药物的ARB科素亚+常规治疗Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-86. 28%P=0.002月0122436480102030安慰剂+常规治疗ESRD发生率%科素亚是唯一经随机双盲对照研究证实在同等降压情况下，更显著降低ESRD危险的ARB利尿剂（噻嗪类）降

42、压作用明确小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。尤对老年高血压，心衰者有益与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平受体阻滞剂降压作用明确小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰对心血管高危患者的猝死有预防作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平受体阻滞剂适用于高血压伴前列腺增

43、生；开始用药在睡前也用于难治性高血压禁用于体位性低血压，心力衰竭使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。初始小剂量单药或小剂量联合治疗方案 初始开始即用 小剂量指常规量的1/4至1/2剂量，如氢氯噻嗪常规量每日25mg，小剂量指6.25mg及12.5mg/日 初始小剂量治疗，血压达标的，可继续小剂量；血压未达标的，可加至常规量，也可加小剂量另一种降压药。单片复方制剂 VS分片联合治疗患者依从性回顾性分析显示，依纳普利与氢氯噻嗪固定复方制剂（单片）比普通联合治疗（双片）的患者依从性提高20以上选择普通联合还是固定复方有差别海捷亚，完美的药物组合氯沙坦和氢氯噻嗪(HCTZ)固定复方制剂与其

44、中的单一成分治疗相比有几种可能的好处：更有效的控制血压不良反应的可能性降低每天一次的给药方案 使得患者的依从性更好CR BENEDICT. Int J Clin Pract 2000; 54(1): 48-54.CR BENEDICT. Int J Clin Pract 2000; 54(1): 48-54.0-2-4-6-8-10-12-14安慰剂HCTZ 12.5mg氯沙坦 50mg氯沙坦+HCTZ12.5mg* vs 安慰剂；*vs 所有其他组P65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；特殊人群高血压的处理（2）糖尿病首选ARB 或ACEI，目标

45、血压130/80mmHg， 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖；脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB；慢性肾脏病首选ARB 或ACEI，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗；冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。危险分组方案适用范围防 治 措 施控 制 目 标高危组或很高危组方案 05高血压 合并2型糖尿病非药物治疗；降压治疗首选ACEI 或ARB；必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量阻滞剂；如血脂异常，加用调脂药； 1个月随诊1次；监测血压、血糖和干预危险因素；治疗糖尿病：

46、 健康的生活方式：合理饮食、适当运动、控制体重、严格戒烟，限酒； 血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等； 小剂量阿司匹林（75-150mg/日）。 BP130/80空腹血糖7 mmol/L糖化血红蛋白6.57.5%总胆固醇1.0mmol/L甘油三酯 1.5mmol/L高危组或很高危组方案06高血压合并左室肥厚非药物治疗；适量ACEI，或ARB，或钙拮抗剂，或利尿剂，或-阻滞剂；ACEI/ARB+钙拮抗剂，或+小量利尿剂；钙拮抗剂+小量利尿剂，或+-阻滞剂； 1个月随诊1次，监测血压。 BP140/90无心功能不全举例：高血压社区分级分层防治参考方案表（3）社区高血压防治管理流程图社区人群高血压筛查

47、检查评估危险因素靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层（一级管理）随访6个月血压高于140/90开始药物治疗3个月一次血压、体重等血压达标中危层（二级管理）随访3个月血压高于140/90开始药物治疗2个月一次血压、体重、RF 等高危（三级管理）立即开始药物治疗至少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或需转出者检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理 规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层常规随访随访内容转回第六节 高血压双向转诊一 转上级医院：1 继发性高血压2 难治性高血压3 伴严重并发症或病情不稳定4 需要协助完成特殊化验检查的5 其他 二 转回社区：1 诊断明确2

48、 治疗方案确定3 病情稳定指南总结高血压是最常见的慢性病，危害大；提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的主要任务；测量血压，利用各种机会把高血压检测出来；诊断评估：根据现有资源进行评估；简化危险分层；治疗：坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标；管理：科学分级管理：重点管理高危患者预防教育：易患高血压人群每6个月测血压一次双向转诊；互利合作考核评估：因地制宜，促进工作2006年血脂异常患者人数约为2亿人。随着人口增长和老龄化趋势，患病人数将进一步增加。TC降低1mmol/L,心血管疾病的相对危险性可降低50%TC增高0.6mmol/L,CHD事件增加1/3。 。 血脂异常大量证据证明血胆

49、固醇水平与心脑血管病的危险性密切相关年轻时高胆固醇水平和后期冠心病事件的关系No. of CHD events* 40年后结果118-172173-189190-208209-31517.5010203040*1017 men, average age 22TC (mg/dL)血脂异常高脂血症的诊断标准及危害胆固醇甘油三脂 TG40mg/l、女50mg/l)低密度脂蛋白胆固醇 (LDL160mg/l)冠心病、糖尿病患者LDL100mg/l有一项以上冠心病危险因素LDL130mg/l脂肪肝、血粘度增高冠心病发生风险下降20LDL-C每降低1 mmol/L 卒中发生风险下降2

50、0Lancet. 2005 ;366(9493):1267-78. 降脂治疗降低心脑血管疾病风险治疗后血脂水平的变化 *P0.001 vs 普伐他汀-50-40-30-20-10010阿托伐他汀 80mg自基线变化的百分比 (%)TC-25.2-18.45.6-6.8-46.3*-34.1*2.9-20.0*TGHDL-C普伐他汀 40mgLDL-CHDL-CAm J Cardiaol 2005REVERSALYounger is better!IVUS: 动脉粥样硬化的消退1Nissen S et al. N Engl J Med 2006;354:12531263;2Tardif J et

51、 al. Circulation 2004;110:33723377. 3Nissen S et al. JAMA2006;295 (13):15561565;4Nissen S et al. JAMA 2004;292: 22172225. 5Nissen S et al. JAMA 2004; 291:10711080;6Nissen S et al. N Engl J Med 2007; 356:130416ASTEROID and REVERSAL investigated active statin treatment; ILLUSTRATE, A-PLUS, ACTIVATE AN

52、D CAMELOT investigated non-statin therapies but included placebo arms who received background statin therapy (90%, 62%, 80% and 84% respectively).*Values for PAV represent the prespecified measures in the cited studies: mean values, medians, or least-square means.CAMELOT4 placebo-1.25-0.75-0.250.250

53、.751.251.7560708090100110ILLUSTRATE6 Atorvastatin + torcetrapibASTEROID3 rosuvastatinA-Plus2 placeboACTIVATE1 placeboREVERSAL5 pravastatinREVERSAL5 atorvastatinILLUSTRATE6 Atorvastatin 动脉粥样斑块体积改变的百分比 (PAV)* (%)Mean LDL-C (mg/dL)进展逆转人口老龄化冠心病发病率21世纪初30年内，人口老龄化将成为全球面临的严重问题。老龄化趋势将使慢性病增加（冠心病的发病率）。/prod/2

54、001/p95-01-1.pdf人口老龄化冠心病 Coronary Artery Heart Disease, CHD 现行分型急性冠脉综合症(ACS) 非ST段抬高型 不稳定型心绞痛(UA) 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高型 ST段抬高型心肌梗死(STEMI) 心源性猝死慢性冠脉综合症 稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛 无症状心肌缺血 缺血性心力衰竭冠心病: WHO分类1979年分型心绞痛 劳力心绞痛 自发性心绞痛心肌梗塞 急性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞心力衰竭心律失常猝死Coronary Artery Heart Disease, CHD WHO分型 Braunwald分型

55、 初发（2月内） 劳力型 稳定 稳定型（本质：冠脉病变稳定） 恶化 自发型 不稳定型（本质： 病变不稳定） 混合型 变异型 变异型（冠脉痉挛性闭塞） 微血管型 微血管型（X-Syndrom）心绞痛（Angina）分型 临床情况（Clinical circumstance） A(继发型) B(原发性) C(MI后2周) 型：新(初)发(2月)UA A B C 无自发严重程度 型：亚急性(1月)自发型 A B C (severity) UA ,48小时内无发作 型：急性(48小时)自发型 A B C UA 另：治疗强度（intensity of treatment） 1、未治疗或未标准治疗 2、标

56、准治疗 3、加强治疗不稳定性心绞痛（unstable angina） (Braunwald 分类)circulation, 2000, 102: 118-122PresentationEmergency DepartmentST Non-ST In-hospitalUnstable AnginaNon-Q Wave MIQ Wave MIAcute Coronary SyndromeBraunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.急性冠脉综合症1990年45-74岁人群冠心病死亡率（1/100000）技术革命带来了冠心病治疗的全 时代新

57、外科搭桥手术时代单纯球囊 扩张时代(1977-1994)金属裸支架时代(1994- )手术要求高费用昂贵病人创伤大并发症多恢复时间长创伤小操作简单并发症多病人恢复迅速创伤小操作简单并发症少病人恢复迅速高达50%的血管再次狭窄率20%30%再狭窄率5%的再狭窄率药物支架时代！(2002- )正常的冠状动脉冠脉造影与双源CT冠脉造影双源CTRCALADLADRCA冠心病的治疗-药物抗 栓肝素低分子肝素水蛭素华法令等阿司匹林氯吡格雷GP IIb/IIIa受体拮抗剂抗缺血硝酸酯类抗凝抗血小板阻滞剂钙拮抗剂溶栓第一代 尿激酶链激酶第二代 组织型纤溶酶原 激活剂第三代 r-PA、TNK-tPA其他ACEI

58、、ARB、他汀药冠心病的治疗- PCI斑块消蚀技术PTCAStentDCARotablationLaserUltrasound Angiojet其他冠心病的治疗- CABG非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术（OPCAB，off pump coronary artery bypass ）小切口冠状动脉搭桥术（MIDCAB, minimally invasive direct coronary artery bypass grafting）机器人辅助冠状动脉搭桥术全动脉血管移植术杂交心肌血管重建术内窥镜取大隐静脉、桡动脉血管吻合装置激光心肌打孔类型切口适应症MIDCAB前胸肋间小切口单支血管病变O

59、PCAB胸骨正中切口多支血管病变MIDCAB+PCI冠心病的治疗-干细胞和基因治疗成人心肌细胞终末细胞无再生能力基因、细胞移植心肌再生血管再生胚胎干细胞骨髓干细胞骨髓基质干细胞骨骼肌成肌细胞脐血干细胞内皮祖细胞种子细胞移植途经内科：PCI时冠脉心内膜注射外科心外膜注射桥血管EAST-WEST: 糖尿病是冠心病的等危症Haffner et al. N Engl J Med. 19987年心肌梗死发生率 (%)非糖尿病患者 (n=1373)糖尿病患者 (n=1059)3.5%18.8%20.2%45.0%DM=糖尿病MI=心肌梗死No DM, No MINo DM, +MI+DM, No MI+D

60、M, +MI糖尿病动脉粥样硬化高血糖胰岛素抵抗吸烟体力活动减少血液流变学改变性激素、生长激素、儿茶酚胺等激素水平异常。微量白蛋白尿高血压血脂异常腹型肥胖糖尿病的心血管危险因素 01234正常血糖糖尿病前期2型糖尿病心血管病发生率空腹血糖增高，糖耐量低减代谢综合征糖尿病患者80%合并心血管疾病 随着血糖的上升心血管危险显著增加学术组织共识：生活方式干预不够时应行药物干预IDF2型糖尿病预防共识：当单独采取生活方式干预无法达到预期体重和血糖控制目标时，应采取药物干预措施。美国临床内分泌医师协会糖尿病及代谢紊乱专家组糖尿病前期综合治疗指南 ：强调双重干预策略，即对所有患者进行生活方式干预，对高危糖尿