人工气道专科护理

1、人工气道相关知识人工气道的分类上呼吸道人工气道：口咽气道、鼻咽气道下呼吸道人工气道：气管插管（经口插管、经鼻插管）、气管切开其他方法：食管气管联合通气管、喉罩吸痰并发症组织缺氧/低氧血症、肺不张、气管组织或支气管黏膜损伤、支气管收缩|支气管痉挛、增加下 呼吸道微生物（细菌）的聚居、改变脑血流量和增加颅内压、高血压或低血压、心率失调气道分泌物的判断0 级：无痰；1 级：一次吸净；2 级：二次吸净；3 级：三次吸净；4 级：湿化效果监测气道分泌物性状的判断I度（稀痰）痰如米汤或泡沫，吸痰后吸引管内壁上无痰液滞留；提示感染较轻，如量过多提 示湿化过度。II度（中度黏痰）：痰的外观较I度粘稠，吸痰后有

2、少量痰液吸引管内壁滞留，但易被水冲干 净，提示有较明显感染，需加强抗感染的措施。III度（重度黏痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管因负压过大而塌陷，吸引管内壁上 有大量痰液滞留而不易被水冲干净，提示严重感染或气道湿化不足。人工气道湿化的常用发法电热恒温湿化器；气道内间断推注法（不常规推荐）；人工鼻：又称湿热交换器气道湿化的评价标准（1）湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出或者咳出；人工气道内无痰栓；听诊气道内无 干鸣音或大量的痰鸣音；呼吸道通畅，患者安静（2）湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音较多；患者频繁咳嗽， 烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、经皮血氧饱和度下降及心率

3、、血压改变等。（3）湿化不足：痰液黏稠，不易咳出或者吸出；听诊气道内有干鸣音；人工气道内可 形成痰痂；患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏血氧饱和度下降等。7气囊压力维持在多少，有何好处高容低压气囊压力2530cmH20。可有效封闭气道,又不高于气道粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气道食管 痿、拔管后气道狭窄等并发症。高容低压气囊不需要间断放气。8声门下吸引分持续声门下吸引和间歇声门下吸引声门下吸引的压力：调节压力应在有效清除分泌物前提下越小越好，压力适中，既能保证 吸出声门下分泌物又不至于造成患者气道粘膜出血。声门下吸引的护理体位：床头抬高30-45。严格无菌操作有

4、效的清除口鼻腔分泌物， 做好口腔护理保持气囊压力维持在25-30 cm H20定时冲洗管路，保持管路通畅观察声门 下分泌物的的颜色、性状和量，及时记录，动态评价声门下吸引的效果。9什么是呼吸机相关性肺炎(VAP)VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的 肺炎，仍属 VAP。10.VAP预防的集束化方案(VCB)抬高床头；每日唤醒和评估是否能脱机；预防应激性溃疡；预防深静脉血栓；口腔护理Q6H；清除呼吸机管路冷凝水；手卫生；翻身11如何预防和处理人工气道的意外拔管正确的固定气管插管和气管切开管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带，气管切 开管固定

5、带应系方结，固定结应系紧，与颈部的间隙不应超过两指。检查气管插管深度，插管远端应距隆突2-4cm，过浅易脱出。颈部较短的肥胖者，如气管切开管较短，则头部活动时，易使导管脱出至皮下组织及脂 肪组织中，引起呼吸道梗阻，此类患者应选用较长的气管切开管。对于烦躁或意识不清的患者，宜用约束带将其手臂固定防止拔管。呼吸机管路不宜固定过牢，应具有一定的活动范围，以防患者翻身或头部活动时导管被 牵拉而脱出。12人工气道吸痰时的特点及注意事项吸痰管的选择：应选择光滑、远端有侧孔、长度足够达到人工气道远端、且外径不超过 人工气道内径一半的吸痰管。吸痰的负压：成人为200-300mmHg。吸痰前必须预充氧气，使体内

6、获得氧储备。吸痰管插到气管插管远端前，不能带负压，避免过度抽吸肺内气体引起肺萎缩。插入吸痰管过程中，如感到有阻力，则应将吸痰管后退l-2cm，以免引起支气管过度嵌 顿和损伤。在吸痰管逐渐退出的过程中打开负压吸痰，抽吸时应旋转吸痰管，间断使用负压，可减 少黏膜损伤，而且抽吸更为有效。吸痰管在气道内的时间不应超过10-15秒，从吸痰开始到恢复通气和氧合的时间不应超 过20秒。抽吸期间密切观察心电监护，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，应立即停止吸痰，并吸入 纯氧。按需吸痰，频繁过多的吸引易引起气道黏膜损伤；痰液多，黏稠时加强气道湿化，加强 翻身拍背。(10 )注意无菌操作。13机械通气时呼吸机常见的报警

7、原因呼吸机高压报警、低压报警、呼吸机高通气量报警、低通气量报警、窒息通气报警、氧浓度监 测报警、呼吸频率报警。14在机械通气过程中，自主呼吸与机械通气对抗的临床表现及处理措施临床表现：自主呼吸激动、呼吸频率增快、与呼吸机不同步结果导致呼吸困难、通气不足或气 体交换不良。清醒病人可表现为猛烈地摇头，疯狂的敲打床边，甚至企图自行拔掉气管导管。 呼吸机由于气道压力过高而报警。处理措施：首先让患者暂时脱离呼吸机，并用简易呼吸器以纯氧进行人工呼吸;检查心肺功能； 检查呼吸机；必要时做血气分析，行X线检查确定气管导管的位置，是否存在肺部病变。针 对病因进行处理；调整参数设置；调整呼吸模式，应用镇静药、镇痛

8、药和肌肉松弛药，以减弱 自主呼吸。15在机械通气过程中，通气不足的临床表现及处理措施临床表现：呼吸急促、烦躁、出汗、发绀、与呼吸机不同步；血气分析：PaCO250mmHg, 有或不伴有低氧血症；头痛、外周血管扩张、意识淡漠，严重者可呈昏迷。处理措施：分析排除可能的外界影响因素；加强湿化；充分吸引；必要时更换导管或 套管，调整管道的位置等；外界因素去除仍有CO2潴留，调整机械通气参数。16在机械通气过程中，通气过度的原因、临床表现及处理措施原因：注意因为控制通气时，每分钟通气量设置过高，通气量过大或呼吸频率过快，使每分钟 通气量增加明显，co2也随之排出过多。临床表现：动脉血气分析PaCO2V3

9、5mmHg，患者出现兴奋、谵妄震颤、肌肉痉挛等神经系统 兴奋症状。处理措施：判断产生过度通气的最可能因素，并去除这些影响因素：调整机械通气参数：呼吸 频率、潮气量、吸呼比。在机械通气过程中，低氧血症的临床表现及处理临床表现：动脉血气分析PaO2V60mmHg。处理措施：分析原因调整机械通气参数；若低氧血症可能是肺内分流所致，一般首选 PEEP， 并根据疗效调整至最佳水平；若低氧血症可能是弥散障碍所致，一般提高吸入氧浓度；若低氧 血症可能是通气障碍引起，去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，适当增加 TV。在机械通气过程中，气压伤的临床表现及处理措施 临床表现：气胸、纵隔气肿、皮下气肿、气腹；烦躁不

10、安、心率加快、血压下降、气管移位、 颈胸部皮下气肿、患侧胸部叩诊呈鼓音、呼吸音消失。处理措施：气胸诊断明确，立即进行排气减压，胸腔闭式引流；不能排气减压者，如有可能停 用呼吸机。19常用机械通气模式辅助控制通气（ACV）、同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）、持续气道正压（CPAP）、双水平气道正压（BiPAP）。常用机械通气参数设置潮气量（VT） 512ml/Kg、呼吸频率1220次/分、流速4060L/min、吸/呼1： 1.52、触 发灵敏度（压力触发-0.5-1.5 cmH20、流速触发25L/ min）、氧浓度（FiO2）在0.5以下并维 持 SaO20.9。PEEP

11、的作用使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合、减少回心血量、减少左室后负荷。22气道内湿化温度与湿度应为多少近端气道内的气体温度应达到37C，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低VAP的发生率。23气管插管并发症导管易位、气道损伤、人工气道梗阻、气道出血24气管切开的并发症早期:出血气胸空气栓塞皮下气肿和纵隔气肿。后期:切口感染气管切开后期出 血气道梗阻吞咽困难气管食管痿气管软化。25机械通气并发症呼吸机相关性肺损伤(气压伤、容积伤、萎陷伤、生物伤)、呼吸机相关性肺炎(VAP)、氧 中毒、呼吸机相关的膈肌功能不全。26吸痰指针流速-容量呼吸环有锯齿

12、状改变和或气道内明显的大水泡音容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少氧合和或血气分析状况的恶化气道内明显有分泌物患者没有有效地自主咳嗽能力急性呼吸窘迫怀疑胃内容物或上气道分泌物的误吸需要获取痰液标本进行化验检查时27机械通气观察内容患者：生命体征；意识状况I主诉；胸部体检；影像学检查；血气分析I SpO?；脱机评估 呼吸机：呼吸机管道；气源；电源；呼吸机运载情况；呼吸机反馈参数；呼吸机报警28吸痰管的选择气官插官内径mm吸痰管710FR7.512FR814FR8.514FR916FR29气管插管置入深度经口距门齿222cm；经鼻距鼻尖272cm30人工鼻湿化的注意点不适用于痰多而

13、粘的患者；存在内部死腔；细菌污染；一次性使用VAP的发生时间早发VAP发生在机械通气W4 d,主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金 黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气15 d,主要由多重耐药菌或泛耐药菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆 菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)引起VAP的临床诊断标准胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影；同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：体温38%或36C； (2)外周血白细胞计数10X 109/L或4X109/L； (3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。VAP的预防措施与器械相关的预防措施：呼吸机清洁与消毒：呼吸机整个气路系统,如呼吸回路、传 感器、内部回路及机器表面的消毒;机械通气患者无需定期更换呼吸回路,当管路破损或污 染时应及时更换。机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置；机械通气患者若使用HMEs,每57天更换1次，当HMEs 受污染、气道阻力增加时应及时更换；机械通气患者不常规使用细菌过滤器；除非破损或 污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换；严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具 有重要的临床意义与操作相关的预防措施：经口气管插管的气道并发症较经鼻气管插管多，但经口气管 插管可降低鼻窦炎的发病率；建立人