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本 人本 人 简 历姓 姓 名单 位相身份证号家庭地址片姓 名 性别 关系 身份证号码 工 作 单 位 住 址身 份 证 号 码家 庭 详 细 住家 庭 详 细 住 址或户口簿号码出生年月日审核人签名年 月 审核人签名1单 位单 位 意此 栏 由 社 保 机 构 填 写见年 月 日见疗费医疗( 康复) 待遇康复费伤残待遇：伤残等级 (伤残待遇：伤残等级 ()护理等级()因工死亡(因工死亡()停工留薪期内死亡()停工留薪期满死亡()供养亲属1供养亲属2供养亲属3年 月 日2
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