医疗保险需求与供给

1、第六章 医疗保险 卫生经济研究 Health Economic Research OUTLINE医疗保险基本理论医疗保险需求与供给理论医疗保险费用分担与支付我国医疗保险制度简介2022/9/222医疗保险基本概念2022/9/223风险与保险风险（risk）：某不利事件及其损失发生的不确定性。特点：客观性、严重性、不确定性分类：领域：自然风险、社会风险、经济风险、政治风险等 ；干预能力：可管理风险和不可管理风险；性质：纯粹风险和投机风险 。2022/9/224临床决策中的投机风险2022/9/225风险管理方式风险的预测预警风险应对预案进行风险应对资源储备对风险导致的经济损失进行保险2022/

2、9/226风险与保险保险（insurance）：对风险所造成的意外损失的一种经济补偿制度或办法。特点：事后管理（post management）、经济补偿、社会性保险的功能：融资功能经济保障功能分配功能社会功能举例说明无需单独面对风险（每个人都要独自应对风险），提高了效率2022/9/227保险原理大数法则（law of large numbers）：关于大量的随机现象具有稳定性质的法则。参保人数愈多，概率的偏差愈小；参保人数愈少，概率的偏差愈大。 2022/9/228保险分类按性质分：社会保险与商业保险；按形式分：强制保险和自愿保险；按范围分：财产保险、人身保险和责任保险。2022/9/22

3、9疾病风险与医疗保险疾病风险（risk of illness）：疾病发生及其所造成损失的不确定性。一般特点：客观性、严重性、不确定性其他特点：健康损害；原因复杂性；外部性。2022/9/22102008年27种法定报告传染病发病及死亡率疾病名称发病率(1/10万)死亡率(1/10万)病死率(%)疾病名称发病率(1/10万)死亡率(1/10万)病死率(%)总计 268.01 0.94 0.35 猩红热 2.10 *鼠疫 0.00 0.00 100.00 出血热 0.68 0.01 1.14 霍乱0.01 *狂犬病 0.19 0.18 96.23 病毒性肝炎 106.54 0.08 0.07 钩端

4、螺旋体病0.07 0.00 2.09 痢疾 23.65 0.00 0.02 布氏杆菌病 2.10 *伤寒副伤寒 1.18 0.00 0.04 炭疽 0.03 0.00 0.30 艾滋病 0.76 0.41 53.57 乙脑 0.23 0.01 4.77 淋病 9.90 0.00 0.00 血吸虫0.22 *梅毒 19.49 0.00 0.02 疟疾 1.99 0.00 0.08 脊髓灰质炎 *甲型H1N1流感9.17 0.050.5麻疹 9.95 0.01 0.08 新生儿破伤风0.10 0.01 10.69 百日咳 0.18 0.00 0.04 肺结核 88.52 0.21 0.24 白喉

5、*非典型肺炎0.400.036.55流脑 0.07 0.01 11.93 人禽流感 64.29/61.07注：新生儿破伤风发病率和死亡率单位为；*无发病及死亡病例；传染性非典型肺炎2003年数据；人禽流感，截至2008年2月底，中国28例，死亡18例，病死率64.29，2003年至今全球429例，死亡262例，病死率61.07。 甲流,2009年数据。2022/9/2211医疗保险医疗保险（medical insurance）：由特定组织或机构经办，通过带有强制性的政策法规或者自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金，在参保人发生疾病而招致健康和经济损失时实施经济补偿的一系列

6、政策、制度与办法。互助共济、风险分担2022/9/2212社会医疗保险与商业医疗保险社会保险医疗（social medical insurance）：通过国家形式，强制筹集和建立社会保险基金，在劳动者发生疾病时，给予一定医疗费用补偿的制度。商业医疗保险（commercial medical insurance）：投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的疾病风险，承担给付保险金责任的一种保险制度。2022/9/2213社会医疗保险商业医疗保险性质公益性、福利性商业性目的非营利营利投保强制自愿保险费国家、单位和个人单位或个人保险范围较广限定参保条件一般为全体对象带有条

7、件或选择性机构政府领导的保险机构商业性金融机构待遇基本保障多投多保2022/9/2214社会保障社会保障（social security）：依据一定的法律和规定，为保证社会成员的基本生活权利而提供的救助和补贴。社会保险社会救助社会福利社会优抚2022/9/2215生育保险医疗保险工伤保险失业保险养老保险住房公积金“五险一金”医疗保险与健康保险医疗保险（medical insurance）：对疾病医疗费用进行补偿；健康保险（health insurance）：不仅对疾病造成的经济损失进行补偿，而且对分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿，以及包括对疾病的预防和健康维护的补偿。2022/9/221620

8、22/9/2217医疗保险需求理论医疗保险需求理论消费者为什么愿意购买医疗保险？哪些因素影响了消费者的医疗保险需求？医疗保险市场中出现了哪些特殊现象？2022/9/2218医疗保险需求（Demand for medical insurance）：在一定时间和特定价格水平下，消费者购买的医疗保险的数量（范围）。最优需求量：增加保险范围的边际效益等于购买增加保险范围的边际成本。后面的分析都假设是在商业医疗保险领域进行的2022/9/2219相关经济理论基础基本假设：消费者追求效用最大化；财富边际效用递减。不确定性条件下消费决策原则：期望效用最大化2022/9/22202022/9/2221财富财富

9、的总效用10000200001402001950019718500ABCDEF保费的影响H纯保险金均衡保险金附加保险金198199190002022/9/2222财富财富的总效用100002000014020019500199197170ABCE风险规避风险中性风险爱好消费者风险态度的影响2022/9/2223财富财富的总效用ABCED疾病发生概率的影响F纯保险金均衡保险金附加保险金MRABAB2022/9/2224财富财富的总效用1000020000140200AB损失幅度的影响13000D15000CE17500保险价格的影响2022/9/2225发病概率附加保险金、价格“供给曲线”“需求

10、曲线”P1P20100消费者收入的影响消费者收入或财富过高或者过低的两个极端都会导致消费者不愿意购买医疗保险，而中等水平收入或财富拥有的消费者倾向于购买医疗保险。因为消费者的预期效用曲线与实际效用曲线之间的距离在高收入和低收入情况下，比中等收入的情况都要小。2022/9/2226医疗技术的影响医疗技术的发展使得医疗费用增加，则会增加保险需求。2022/9/2227问题与思考：目前我国推行的新型农村合作医疗中，应当优先保障大病还是优先保障小病？（董）允许个人账户基金用于购买体检服务、保健品、化妆品等是否合理？强制要求消费者按一定价格购买医疗保险产品是否合理？2022/9/2228逆向选择（Adv

11、erse selection）不同人群疾病风险发生概率不同；对于个人健康或疾病风险，消费者比保险公司拥有更多信息。2022/9/22292022/9/2230财富财富的总效用10000200001401300016000ABC逆向选择（Adverse selection）G1900010%70%DF E I 40%HJ K LMN逆向选择（Adverse selection）参保人与保险人之间的信息不对称；保险人难以区分高风险人群和低风险人群；高风险人群购买保险，而低风险人群不购买。保险公司的常用应对措施：提供个人信息；参保前体检；参保初期不获得补偿；群组参保；新参保人保险金率高于老参保人。2

12、022/9/2231道德风险（Moral Hazard）由于保险降低了医疗服务价格，被保险人消费的医疗服务量比他们自付费用时的量增多的行为。 控制道德风险的措施：患者约束机制：分担风险；医疗机构约束机制：支付方式的经济激励。2022/9/2232医疗保险的供给医疗保险供给：在特定的时间范围内，特定的保险价格条件下，保险机构愿意并且能够提供的保险产品数量。基本假设：保险公司追求利润最大化。2022/9/2233医疗保险提供者特有的经济行为对消费者的“风险选择”；对医疗服务供需方的控制；医疗保险机构的金融职能。（商业保险规则；社会保险：陈良宇案）2022/9/2234保险市场竞争与正常利润案例：某

13、保险公司推出对于某种疾病的保险产品，该疾病1年内的平均发病率为5，该保险产品按照每份补偿500元发售，保险费率为10，保险公司受理每张保单平均成本为5元。该保险公司出售该保险产品的平均利润。2022/9/2235均衡保险费率：2022/9/22362022/9/2237医疗保险筹资、费用分担与支付医疗保险基金医疗保险基金：通过法律或者合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的一种货币资金。基金形式：个人账户和统筹账户。一般来说：个人账户：1.门急诊费用 2.定点购药 3.起付标准以下统筹账户：1.住院费用 2.特殊门诊例如：44

14、号文件规定，单位缴纳企业职工工资总额的6%左右，个人缴纳工资的2%左右，单位缴纳的30%和个人缴纳部分进入个人账户，单位缴纳的70%进入统筹账户；2022/9/2238医保基金筹资城镇职工基本医疗保险：单位和个人；城镇居民基本医疗保险：个人和中央及地方政府财政补助；新型农村合作医疗：个人和中央及地方政府财政补助；2022/9/2239例：2011年开封市城镇居民基本医疗保险筹资标准明细表18岁以下18岁以上筹资总额个人县区级市级省级中央筹资总额个人县区级市级省级中央一般城镇居民2202028184610828080281846108市直一般居民280804646108困难（低保、重残）2204

15、02646108280765046108省直一般大学生2202092108省直困难大学生220112108市直一般大学生220204646108市直困难大学生2206646108五县一般居民220204646108280804646108五县困难居民2206646108280126461082022/9/2240医疗保险费用控制途径需方控制费用分担补偿范围和比例控制经济激励（如一年未看病则给予奖励）预防保健与健康教育供方控制费用支付方式准入控制技术规范医疗行为审查2022/9/2241起付线（deductible）被保险人在就医时先自付一笔固定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。由被保险

16、人自付的医疗费用水平，被称为起付线或扣除保险。 支持理由：大量小额索赔的交易费用太高；可降低保险金，对大额医疗费用进行分担；当医疗费用低于起付线，消费者有节约成本动机；反对理由：阻止人们消费必要的医疗服务；对低收入家庭负担沉重；起付线以上的医疗服务费用难以控制。2022/9/22422022/9/2243 起付线 医疗费用发生概率个人自付保险支付1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定44号文件：我国城镇职工基本医疗保险的起付线为当地职工年平均工资的10%左右。2009年全国城镇非私营单位在岗职工年平均工资为32736元，其中江苏为35890元。目前，新农合起付线各地区差异较大，

17、而且与享受服务的医疗机构级别有关，一般501000元之间。明显低于城镇职工。起付线应根据各地区经济发展和人均收入水平差异，在不同保险中合理制定2022/9/2244定率共付保险（coinsurance）定率共付保险：保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，由被保险人承担的比例称为共付率。降低了医疗服务价格；消费者有寻求低价医疗服务动机；有效程度取决于共付率的高低和需求价格弹性。住院费用中报销比例：职工医保的报销比例为65%左右、居民医保为45%左右、新农合为35%左右。2022/9/2245定率共付保险与定额共付保险定率共付保险（Coinsurance）在一定范围内被保险人需要按照固定比

18、率自付的医疗费用。For example, if a doctors visit is $100 and you have a 20% coinsurance, you will pay the doctor $20 and your health plan will pay the doctor $80.定额共付保险（Copayments）被保险人需要在每一次医疗服务中自付的一笔固定额度的医疗费用。For example, one should pay a $15 copayment for each primary care physician visit, $25 copayment f

19、or a specialist visit, and $20 for each brand-name prescription.2022/9/2246封顶线（ceiling）2022/9/2247 起付线 封顶线 医疗费用发生概率个人自付保险支付封顶线：保险机构为被保险人医疗费用补偿设定的一个最高限额。44号文件规定，城镇职工基本医疗保险的封顶线设定为当地平均工资的4倍。例：南京市医保相关政策城职保城居保性质强制自愿对象企业、个体经济组织、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其从业人员（含单位退休、退职人员）城镇居民中除了城职保之外的部分，包括学生儿童等；费率单位9%，个人2%“老年居民”筹资

20、标准为每人每年450元，其中个人缴纳225元，财政补助225元；“学生儿童”筹资标准为每人每年150元，其中个人缴纳100元，财政补助50元；“其他居民”筹资标准为每人每年450元，全部由个人缴纳，财政不予补助。基金形式35周岁及以下，1%划入个人账户；35周岁以上至45周岁，1.4%划入个人账户；45周岁以上至退休前，1.7%划入个人账户；不设个人账户2022/9/22482022/9/2249城职保城居保起付线三级医疗机构1000元；二级医疗机构650元；一级医疗机构（含一级以下医疗机构）400元。一年内多次住院的，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。学生

21、儿童在三级、二级、一级医疗机构首次住院起付标准为500元、400元、300元；参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构首次住院起付标准为1000元、650元、400元。一年内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。共付率三级医疗机构，基金支付88%，个人支付12%；二级医疗机构，基金支付92%，个人支付8%；一级及以下医疗机构，基金支付94%，个人支付6%。参保学生儿童在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用基金支付比例为60%、65%、70%；参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用基金支付比例为55%

22、、60%、65%。封顶线在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上年度职工社会平均工资的4倍。基金累计最高支付限额为8万元；连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万元，最高可增加到15万元。医疗保险费用支付医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，向医疗服务的提供方支付医疗费用的行为。三角经济关系，医、保居主导保险弱势，监督困难；道德风险、诱导需求费用控制2022/9/2250医疗服务医疗费用保险费监督、约束服务提供者保险人被保险人监督、约束费用支付方式具有明显的激励作用：按项目付费按病种付费按人头付费总额预算按定额付费2022/9/2251按服

23、务项目付费（fee for service, FFS）将医疗服务过程划分为若干个单独的项目，对每一个项目制定价格，患者接受医疗服务按照组成服务的每一个项目的单价和数量进行计费，然后由医疗保险机构进行偿付。优点：操作简单，适用范围广；容易调动供方的工作积极性，也有利于医院医疗技术的更新和发展；病人选择的余地较大，得到的诊疗机会较多。缺点：容易刺激医疗供方提供过多服务及高费用服务；工作量较大，管理成本高。2022/9/2252按诊断分类定额付费（diagnosis related groups, DRGs）根据国际疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并

24、发症分为若干级，对每一组不同级别都分别制定价格标准，按这种价格标准对该组某级疾病诊疗全过程一次性向医院支付费用。优点：刺激医院和医务人员重视成本，提高效率；促使医务人员提高诊疗水平，选择最佳治疗方案；促进医院和保险管理机构标准化管理；费用计算、结算和审核较简单，降低保险方管理成本。缺点：病种偿付标准的制定比较困难；不利于新技术的开发和使用；按病种付费的费用偿付标准需要根据医疗技术的进步、医疗服务价格指数等因素经常调整；诊断界限不明确时，容易诱导诊断升级；可能会减少必要服务、推诿重症病人、分解病种或分解住院，服务质量受到一定影响。2022/9/2253按定额付费由医疗保险机构制定每一门诊人次或者

25、每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医疗机构实际提供的服务人次（门诊和住院）向其付费。优点：控制医疗费用的效果较好；有利于减少过度医疗；费用结算、操作、审核和监督较简单，管理成本较低。缺点：医院之间每一人次服务的偿付标准相差较大，难以统一；易出现通过诱导需求或者分解服务人次来增加收入；容易产生医患之间的矛盾。2022/9/2254按人头付费（capitation）医疗保险机构按合同规定的时间（一月、一季或一年），根据医院服务的人数以及每一服务对象的偿付定额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间，医院提供合同规定的医疗服务均不再另收费用。优点：方法简便易行；有利于促使医疗机构增强费用

26、意识，减少过度医疗；管理相对简单，管理成本不高；促使医疗机构积极开展健康教育和疾病预防，促进人群健康。缺点：各医院包干人群的划分，定点医疗体系和转诊医疗体系的制定和完善，利益协调较为复杂；医疗机构可能减少新技术的开发和使用； 容易产生医患矛盾。2022/9/2255总额预算（global budget）由医疗保险机构，或由医疗保险机构和医疗机构共同协商确定每一个医疗机构的年度总预算，医疗保险机构按年度总预算付费给医疗机构。优点：控制医疗费用的效果较好；有利于提高资源利用效率；有利于控制医保基金的收支平衡，减少费用风险。缺点：一般只适用于实行全民医保的国家；预算总额的合理确定难度较大；可能阻碍医

27、疗机构新技术的更新和发展。2022/9/2256支付类型支付方式效率病人需求满足及质量后付制Post-payment按服务项目付费极度非效率很好预付制Pre-payment按病种付费较好效率一般按定额付费一定效率差按人头付费明显效率一般总额预算明显效率一般2022/9/2257发展趋势后付制预付制单一支付方式混合支付方式2022/9/2258案例：常德支付方式改革常德市位于中国中部的湖南省，属于经济中等发达地区，2006年常德人均GDP为13338元，比全国平均水平低2593元。作为首批试点城市之一，常德2007年起启动城镇居民基本医疗保险（以下简称城居保）工作，城居保推行的目的是保障城镇未纳

28、入城职保的城镇非从业人员的基本医疗需求。不同于城职保的传统按项目付费机制，城居保试点工作开展伊始，常德就采取了按人头总额预付的方式支付医疗机构。2022/9/2259改革动机医疗需求与筹资水平的矛盾居民医保需求比较大，但是保险筹资水平低，政府补助不足。管理难度与经办能力的矛盾50万职工，200-300人工作，100万符合参保条件；诱导需求与管理成本的矛盾 医院乱检查、大处方、过度服务、推诿病人，患者 分解住院、冒名顶替等问题。该市曾经试图严管，但是管理成本很高，行业矛盾难以调和。2022/9/2260市场化首诊制度改革城镇居民参保时，以家庭为单位，根据自己的消费习惯、经济水平、交通状况等，自由

29、选择一家定点医疗机构作为自己的首诊机构；凡参加首诊的定点医疗机构，可以自由选择，几乎涵盖了常德市所有一、二、三级医疗机构（200余家）；首诊定点医疗机构一年一选。（与按人头付费紧密结合）2022/9/2261结算方式调剂金：区县市之间因统筹规模、参保结构、医疗水平等差异产生的运行风险；（约3%）预留金：特殊门诊的问题；解决首诊医院因非管理性问题产生的亏损；（约10%）第三部分基金：全部按人头预算给首诊医疗机构。2022/9/2262基金风险社保将基金预算给医院后，医院必须按照政策的要求完成保障老百姓的利益的任务，超出部分完全由医院承担风险；原则上不对医院亏损进行补贴；特例：非管理性的风险，预留

30、金给予调节（比如一些小医院或重大疾病、突发性疾病集中的医院）。2022/9/2263补偿政策报销比例一级医院70%、二级医院55% 、三级医院35%；从第二年开始，一级医院报销75%、二级医院60%，三级医院40%。2022/9/22642022/9/2265InsurerHospitalPhysicianPatientSelective ContractingInternal pressure to improve performanceHealth Care Delivery with performance awarenessCost2022/9/2266Cost2022/9/2267Q

31、ualityComparison of 07-09 Consumer Satisfaction Between URBMI and UEBMI200720082009URBMIUEBMIURBMIUEBMIURBMIUEBMISatisfied836567636567Normal142528302728not satisfied21057852022/9/2268医疗保险模式国家医疗保险英国社会医疗保险德国商业医疗保险美国储蓄医疗保险新加坡2022/9/2269国家医疗保险英国政策背景：二战时间：1948年内容：全民免费医疗；政府税收筹资；财政拨款给医疗机构；多数医疗机构国有；实行全科医生制度。2022/9/2270特点：公平性高；问题：医疗需求快速膨胀，医疗费用急剧上升；国有医疗机构缺乏激励机制，服务效率低下；“排队候诊”现象严重，服务质量低下。 改革主要思路：引入市场形式的激励机制和管理职能，结合卫生服务行业的特点，将购买者和提供者分离，建立卫生服务的内部市场。2022/9/2271英国卫生系统现状