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文档简介

医疗保险综合业务申请表,单位编码,单位名称,单位经办人姓名,联系电话,单位申请办理业务类别,生育津贴报销 医保退休 医疗保险关系转入 医疗保险关系转出 ,其他 。 ,姓 名,性 别, 证件号码（社会保障号）,联系方式,开户银行, 银行账号参保类别, 城职 城乡 , 个人申请办理业务类别,生育保险业务：生育医疗费全额垫付报销 生育津贴报销 男职配偶工生育医疗待遇报销 ,生育医疗费医疗保险报销报销 ,全额垫付医疗费用报销： 本地就医 异地就医 ,医疗保险关系转入 医疗保险关系转出 ,城乡居民基本医疗参保登记 死亡退个人账户 ,其他 。,本人承诺：我申请的业务所需资料已知悉，承诺提供的相关资料真实有效，并愿承担由此引起的全部经济和法律责任。 , 申请人（代办人）： , 年 月 日,须补正资料：, 1、 , 2、 , 3、 , , , 受理人： 复核人： 终审人：, 科室负责人： 科室负责人： 科室负责人：, 备注：此申请表一式两份，参保单位（参保人员）和社保经办机构各执一份。,

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