脑积水外科医治方式的改良和临床应用

1、脑积水外科医治方式的改良和临床应用一、快速细孔钻颅脑室体外引流术医治各类急性脑积水前言各类缘故所致的急性脑积水并发颅内高压危象时（急性枕大孔疝），如不能及时采取有效的医治方法，将直接危及病人的生命。快速细孔钻颅脑室体外引流术可在最短的时刻内（没必要去 手术室）完成，减缓病症，为进一步祛除病因制造条件。即便是神经外科取得长足进展的今天，该技术仍然是最简便、 最有效、最经常使用的抢救方法。自19641965年咱们研制成功快速细孔钻颅器并应用于临床。通过39年临床应用，迄今已应用于数千病人，并在省内外普 遍推行应用，已大体取代了传统的Dandy于1918年首创的头皮切开、环钻钻颅、切开硬膜的钻颅术，

2、不仅取得良好医治成效，而且收 到显著的经济效益与社会效益。传统Dandy氏开颅术（共14道程序）：切开头皮一止血牵开一改换钻头-多次钻颅一形成骨孔一清 除骨片一骨蜡止血一点灼硬膜一十字切开一点灼皮层-穿刺脑室一置管引流一缝合切口-固定引流管快速细孔钻颅术（分三步）：头皮戳孔，钻透颅骨、硬膜、皮层下一脑室置管一缝扎固定 一针螺旋钻钻颅与细孔钻颅的比较 1954- 1966年间国外应用螺旋钻评判颅脑外伤的 2000例临床研究中，在钻颅前需利用 Brad-Parker刀片刺破头皮及颅骨，而细 孔钻颅无需做头皮切口，因此创伤小并能快速操作。临床资料一样资料本组病例包括各类急性脑积水患者四千余例，涉及各

3、个年龄组，男女比例相当。病因要紧包括颅内肿瘤、颅脑损伤、颅内炎症、脑室内出血 等并发的急性脑积水和缘故不明的急性脑积水患者并发颅高压危象。手术结果所有经快速细孔钻颅脑室体外引流术医治的病例，急性颅高压、脑积水及临床病症均迅速减缓、好转。手术并发症脑室内积气颅内感染颅内出血咱们尚未碰到因钻颅脑室穿刺的本身引发需要开颅清除的颅内血肿讨论病例选择关于各类缘故的急性脑积水通过常规降颅压医治方法无效而显现颅高压危象的病人，都可行快速细孔钻颅脑室体外引流术，以迅 速减缓急性脑积水引发的颅内压增高。引流时刻何时拔除引流管没有绝对的统一时刻，但通常以不超过7天为宜。在病因医治的前提下，脑积水解除后，而且临床表

4、现明显好 转，夹闭引流管24小时，假设临床表现无明显转变即可拔除引流管。关于交通性脑积水患者为幸免长期引流引发颅内感染，可及 早拔除引流管。注意事项（1）钻颅与置管的部位：一样常规选择右额中线旁开23cmi发 际后23cm交点为钻颅点。引流管的选择：质软、无毒、壁薄、腔大、易消毒的导管。穿刺深度：一样在5cm左右。注意事项（2）引流管不通畅：穿刺位置不妥、引流管被破碎脑组织、血块 或粘稠液体堵塞等。拔管后脑脊液漏：多发生在头皮菲薄的小儿或长期引流的病 人。拔管后局部应加压包扎钻颅处，让病人取头高位。必要时，引流 管处可缝扎一针。手术并发症快速细孔钻颅脑室体外引流术的要紧并发症有颅内出血、颅 内

5、感染、脑室内积气等。咱们还没碰到因钻颅脑室穿刺引发需要开颅清除的颅内血 肿。手术并发症的预防颅内感染是脑室体外引流术的严峻并发症。严格无菌操作，幸免引流管漏液与逆流，避免引流管外口与 脑脊液搜集瓶内的液体接触，是预防感染的重要环节。预防性应用抗生素对预防颅内感染是十分重要的。脑室内积气：幸免患者头部忽高忽低、严禁使劲屏气，对无 室间孔阻塞的脑积水患者仅行单侧侧脑室体外引流术是避免脑室内积 气的重要手腕。二、快速细孔钻颅脑室体外引流术加腰穿加压注液医治急性 枕大孔疝前言进展快速的颅内病变，尤其是颅后窝占位性病变在临床确诊 之前易发生急性枕大孔疝。急性枕大孔疝是以呼吸骤停为特点，假设不及时抢救，病

6、人 可在短时刻内死亡。急性枕大孔疝病人几乎均有急性阻塞性脑积水，快速解除急 性阻塞性脑积水是抢救急性枕大孔疝的关键。快速细孔钻颅脑室体外引流术可迅速减缓急性阻塞性脑积水。我院自1972年至1987年采纳快速细孔钻颅脑室体外引流术加腰穿加压注液医治急性枕大孔疝数十例，其中资料完整者39例。经 踊跃抢救，成效中意，为进一步医治博得机会。国内外均未见相关文献报导。临床资料一样资料病人39例，男26例，女13例；年龄962岁，平均岁。病程2天年，平均3个月。入院后10分钟2天突然发生呼吸骤停。病症：头痛、头晕34例，恶心、呕吐39例，发烧6例，强 迫头位18例，抽风2例，耳鸣、耳聋2例。体征：意识障碍

7、6例，颈项强直8例，瞳孔异样5例，光反 射迟缓6例，双侧眼底视乳头水肿、出血32例，一侧肢体肌力下降9 例，共济失调32例，闭目难立征阳性26例，肌张力异样12例，去脑 强直3例，病理征阳性26例。病因：小脑血管网状细胞瘤7例，小脑半球胶质瘤7例，髓 母细胞瘤8例，小脑半球血管瘤1例，小脑半球脓肿6例，右额脑脓 肿1例，听神经瘤2例，小脑半球转移瘤1例，小脑出血4例，前交 通动脉瘤破裂1例，结核性脑膜炎1例。手术方式在病人自主呼吸停止后1030分钟内，进行快速细孔钻颅脑 室体外引流术及腰穿加压注液。常规行右额快速细孔钻颅侧脑室额角穿刺脑脊液体外引流术。假设在脑脊液放出30100ml后,病人病情

8、仍无明显好转时，那么应当即行腰穿蛛网膜下腔加压注入生理盐水 6080ml （分两次注O第一次注入生理盐水3040ml,在5秒内快速注入；如无自 主呼吸恢复，可再次注入生理盐水 3040ml。一样在注入2次生理盐水后，患者自主呼吸多可恢复。结果明显好转（自主呼吸恢复、神志清楚）7例；好转（仅自主呼吸恢复）14例；无效（无自主呼吸恢复或死亡）18例。最终死亡共32例。讨论（1）适应证快速细孔钻颅脑室体外引流术加腰穿加压注液，适用于急性 枕骨大孔疝并呼吸停止，且常常规抢救方法短时刻内无效者。讨论（2）医治机理椎管内压力升高，促使下疝的小脑扁桃体向上移动，以达到迅速还纳复位，解除对延髓的压迫。椎管内压

9、力骤然显著升高，脊髓与其他神经根蒙受到强烈的 刺激，通过深感觉系统将刺激冲动转达到脑干，从而引发延髓呼吸中 枢与大脑皮层兴奋和苏醒反映。讨论（3）注意事项必需强调在颅内压没有充分降低、脑室内脑脊液引流量较少 时，应慎用或禁用腰穿加压注液医治。注液的数量与次数应依照颅内压降低的程度和病人的反映而定。假设脑室内脑脊液引流量较多，颅内压已充分降低，每次可 注液3040ml,必要时可重复注液12次。三、侧脑室一幕上池分流术医治阻塞性脑积水前言鞍上和第三脑室内肿瘤多归并阻塞性脑积水。如肿瘤仅能行 部份切除或难以行根治性切除，对归并的脑积水常需同期或分期行分 流手术。本课题研究的目的在于手术切除肿瘤的同时

10、，一期行侧脑室 一幕上池分流手术，成立新的脑脊液循环通路，解除阻塞性脑积水， 为进一步放疗制造条件。自1973年1994年，咱们对33例三脑室肿瘤进行了一期肿 瘤切除、侧脑室一幕上池分流手术，经随访观看，成效中意。临床资料分流组：共33例，男23例，女10例；年龄843岁，平均15岁诊断：鞍上型颅咽管瘤26例，三脑室内胶质瘤5例，脑膜瘤 1例，丘脑占位性病变1例。33例病人均伴有阻塞性脑积水。行肿瘤切除、透明隔造痿加侧脑室一幕上池分流术。对照组：共40例，其中男27例，女13例，年龄651岁，平均21 岁。为同期手术医治的鞍上型或三脑室内肿瘤，颅咽管瘤34例,胶质瘤6例。病人均伴有阻塞性脑积水

11、。行单纯肿瘤切除（附加透明隔造痿）。分流装置的研制“蛋卷”样的分流管：采纳无毒透明塑料薄膜（成份是聚丙 乙烯），厚度为毫米，常规煮沸消毒，将其做成 23层“蛋卷”样 的分流管道，直径在45毫米。医用硅橡胶管：采纳直径为3毫米的医用硅橡胶管，长度依 手术中的需要而定。在分流管的两头 2厘米范围内的管壁上制作均匀 散布的侧孔，其直径在毫米。分流方式分流脑池：侧裂池、纵裂池、颈动脉池、视交叉池及幕孔池。将分流管的脑池端置于脑池内，另一端置于侧脑室额角或经 透明隔痿口至对侧侧脑室内。假设应用“蛋卷”式塑料纸进行两个脑池分流，可将其做成“Y”形，其骨干端置于脑室内，分叉的两头别离置于相应的脑池内。结果分

12、流组：本组应用“塑料卷”分流12例，硅胶管分流21例。术后病症好转或明显好转29例；2例无效，别离行侧脑室一 枕大池和侧脑室一腹腔分流术后好转出院；2例术后25天死于术后 并发症。20例随访17年，病人手术后病症减缓时刻为1月17年, 平均42 士月。对照组：术后病症好转或明显好转者32例,无好转或加重另行分流手 术者5例，死亡3例；其中26例经18年随访，减缓期为10天年, 平均13士月。统计学分析：分流组病症减缓期明显擅长对照组（P =讨论（1）本着一个手术入路一期手术进行肿瘤切除加脑脊液分流的假 想，以往很多学者曾尝试行手术侧的侧脑室皮层造痿，希望借此沟通脑室和脑表面的蛛网膜下腔而形成新

13、的脑脊液循环通路。但是，皮层痿口易于闭塞或在痿口表面局部形成纤维蛋白膜 而达不到预期的目的。于是就促使咱们探讨侧脑室一幕上池分流的研究。讨论（2）在三脑室和/或导水管阻塞的情形下，行侧脑室一幕上池分 流术，从理论上讲，这一新建的脑脊液循环通路能够减缓肿瘤所造成 的阻塞性脑积水。本组29例成效良好；2例术后死于并发症；2例因病例选择 不妥分流失败，又行侧脑室一腹腔分流术。讨论（3）侧脑室一幕上池分流术，是鞍上和三脑室内肿瘤综合性医治 方法中的一种姑息性医治方式，其临床成效即手术后病症减缓期的长 短，受肿瘤所处的部位、肿瘤的生物学特性、手术切除的程度和手术 后其他医治方法成效的阻碍。四、腹腔镜下“

14、套管式”侧脑室-肝膈间隙分流术医治脑积水前言咱们于1984年开展“套管式”侧脑室一肝隔间隙分流术，取 得了良好成效，但常规手术下需要较大的腹部切口，创伤大，感染率局。1996年，咱们利用腹腔镜进行了腹腔镜下脑室一腹腔分流术 的临床研究，至2001年2月共完成了 31例。本研究通过对其中资料完整的25例进行分析，论述腹腔镜在脑室一腹腔分流术中应用的优势。材料与方式研究对象选择各类病因脑积水患者57例，男34例，女23例；年龄5 70岁，平均岁。腹腔镜组25例（19962001年），常规手术组32例（1990 2001年）；腹腔镜组中男14例，女11例：年龄1270岁，平均岁；常规手术组中男18例

15、，女14例；年龄565岁，平均岁。手术方式：按常规方式进行分流管脑室端的安置。打通皮下通道，放置分流管皮下部份。将分流管腹腔端置入带有多个侧孔的套管内 45cm用丝线 将其固定在套管内，并保留1根结扎线备用。分流管结尾肝膈间隙固定的3种方式腹腔镜下缝合打结法腹腔镜下钛夹固定法腹腔镜下穿刺皮下固定法结果（1）常规手术组切口长约 810CF假设将引流管腹腔端置于肝 隔间隙，那么需更大的切口。而腹腔镜组，只需在腹壁戳3个约的小洞，即可完成手术。腹腔镜组与对照组术后一周内临床病症均有明显改善，脑脊液压力值低于术前。结果（2）腹腔镜组和常规手术组因腹腔端阻塞的病例数别离为3例、7例，阻塞发生率别离为12

16、%口%有统计学意义。腹腔镜组和常规手术组各有1例发生感染，感染率别离为4% 和,无统计学意义。讨论腹腔镜下脑室-肝隔间隙分流术与常规脑室一腹腔分流术相较，有如下优势：切口小，创伤轻；人工气腹使肝膈间隙显露良好，视野开阔，手术操作空间大；“套管式”分流管使分流管结尾粘连及阻塞的可能性明显减少；术中在腹腔镜直视下操作，可幸免损伤肝脏，且分流管结尾易于固定；术中通过腹腔镜可直接观看分流成效并可对分流管加以调整；明显减少了切口疝、肠粘连、肠阻塞等并发症；明显缩短了手术、住院时刻，康复快。分流管结尾固定方式的比较腹腔端在肝膈间隙的3种固定方式，即腹腔镜缝合打结固定 法、钛夹固定法、穿刺皮下固定法。咱们以

17、为第三种方式操作简单，手术时刻短，创伤小，且一 旦需掏出分流管时，在皮下固定处切一小口找到缝线即可抽出；但也存在不足，即穿刺针位置不能太高，不然会致使肺或胸膜损伤，发动气胸等。五、脑室镜医治脑积水及脑室镜与腹腔镜联合应用医治脑积海员术病例与手术方式998年开展了脑室镜医治脑积水，手术成效良好。.脑室镜下透明隔造痿20例；.脑积水腹腔分流管脑室端调整术 8例；.三脑室底造痿19例；.脉络丛电灼18例；5.脑室镜与腹腔镜联合应用行侧脑室-肝膈间隙分流术5例。脑积水病例例数手术方式导水管狭小5第三脑室底造痿术（其中2例行中脑导水管疏 通术）松果体区占位性病变3第三脑室底造痿+囊壁造痿、囊内容物清除（

18、2） /活检（1）囊性颅咽管瘤3第三脑室底造痿+囊壁造痿并部份切除、内容物清除+活检三脑室内胶样囊肿 2第三脑室底造痿+囊壁造痿并部份切除、内容物清除+活检丘脑胶质瘤2第三脑室底造痿（1）;透明隔造痿（2）;活检;V-P 分流管脑室端置管（1） ；V-P分流管脑室端调整（1）枕大孔区畸形2第三脑室底造痿术透明膈囊肿1透明隔囊肿壁造痿术小脑血管网织细胞瘤1瘤结节切除术小脑囊性胶质瘤1瘤结节切除术侧脑室内室管膜增生1透明隔造痿+增生室管膜造痿并部份切除+活检术脑出血破入脑室5透明隔造痿术（5）;脉络丛电灼术（5）;分流管脑室端调整术（3）;第三脑室底造痿术（2）脑外伤并SAH5S明隔造痿术（5）;

19、脉络丛电灼术（5）;分流管脑室端调整术（4）;分流管脑室端置管术（1）颅内动脉瘤破裂出血3透明隔造痿术（3）;脉络丛电灼术（3）;分流管脑室端调整术（1）;分流管脑室端置管术（1）庞大垂体腺瘤术后1透明隔造痿术+脉络丛电灼术十分流管脑室端置管术+侧脑室内囊肿造痿术一侧室间孔粘连阻塞1透明隔造痿术+脉络丛电灼术缘故不明1第三脑室底造痿+透明隔造痿+分流管脑室端置管合计37例三脑室底造痿术的优势.手术创伤小；2,幸免了脑室-腹腔分流术体内分流管给患者带来生活上的不便及心理上的负担；.脑脊液通过造痿孔进入脚间池，符合生理性的循环吸收进程；.造痿在直视下进行，平安性高；神经内窥镜下第三脑室底造痿术可作

20、为导水管狭小性脑积水 的首选医治方式。脉络丛电灼术适应证：慢性交通性脑积水。脉络丛电灼术可减少脑脊液的分泌，并能减少 V-P分流管脑 室端被脉络丛包裹的机遇，可使部份难治性急性脑积水取得操纵。注意事项：术中仅电灼脉络丛表面的绒毛；幸免直接对脉络丛的血管电凝；不能误伤丘纹静脉、隔静脉，以避免出血而致手术失败。透明隔造痿术适应证：致使脑室扩大的室间孔粘连，在脑室镜下行透明隔造痿，或行造痿加脑室-腹腔分流。室间孔周围肿瘤不能手术医治的病例，能够在脑室镜下行病 灶活检，同时透明隔造痿，再做单侧脑室-腹腔分流术。互不相通的分隔性脑积水，应用脑室镜将分隔造痿打通后使 各脑室腔相通，仅行单侧侧脑室-腹腔分流

21、术即能解除脑积水。辅助、导向置管术在脑室-腹腔分流术中，可用脑室镜导向，将分流管脑室端 准确地放置于侧脑室额角，幸免因脉络丛包裹而致使分流管堵塞。关于分流管脑室端阻塞的患者，可能是由于脑室端局部有粘 连或因分流后脑室缩小使脑室端被脑实质包绕，现在可在脑室镜下分 离粘连、调整或改换脑室端分流管。脑室镜与腹腔镜联合应用医治脑积水优势：应用脑室镜将分流管脑室端准确放置于侧脑室额角，幸免因 脉络丛包裹而阻塞脑室端开口。借助腹腔镜将分流管腹腔端放置于腹腔大网膜不易达到的部 位（肝膈间隙）并固定，幸免分流管腹腔端阻塞，从而保证了分流手 术的成效。咱们对5例脑积水患者进行了脑室镜与腹腔镜联合下侧脑室 肝隔间隙分流手术。尽管病例不多，但咱们已感