急性心肌梗死进展

1、进修汇报 河间市人民医院内四科 李彦起 2012.9.111我所进修医院河北医科大学第二医院。河北医科大学第二医院是河北省最大的集医疗、教学、科研、保健、康复、急救为一体的综合性三级甲等医院。主要在大内科进修学习。 2通过一年的学习使我掌握了呼吸系统及消化系统常见病及多发病诊断及治疗。使我熟练掌握了1.心电图的判读2.能处理各种复杂类型心律失常；如房性心动过速、心房扑动、心房颤动、室上性心动过速、室性心动过速、室颤、尖端扭转性室速、预激合并房颤等，及心脏电复律、心脏起搏、导管射频消融的治疗选择。3.高血压诊断及治疗，合理选择具有靶器官保护药物。4.、冠心病、急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、急性

2、非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死）诊断及治疗、熟练掌握心梗溶栓适应症及禁忌症。特异性及非特异性纤溶酶原激活剂的应用。疗效评估。5.心力衰竭诊断治疗。急性心力衰竭、恶性心律失常、急性肺栓塞抢救治疗。6.介入治疗.在导管室参加并协助完成冠脉造影术及PCI术近200例。熟练掌握冠状动脉造影适应症及禁忌症及血管病变判读。及常见并发症的处理。 3随着医学技术的不段发展，先进的检查手段提高了临床诊断及时准确性，做为心肌坏死最特异和敏感的首选标志物肌钙蛋白，可发现无心电图改变的小灶性梗死。从而提高心梗早期诊断率。脑钠肽（BNP）主要储存于心室肌，其张力增加时循环中脑钠肽水平升高，其增高程度与

3、心衰的严重程度呈正相关。做为心源性及肺源性呼吸困难的鉴别，及评定心衰进程和预后指标。 4通过近一年来对我科收治的近300例考虑心肌梗死患者均采用肌钙蛋白做为标准，明显提高心肌梗死诊断率。收到了满意治疗效果。后患者行冠脉造影术血管病变阳性率明显升高。后予二级预防，随访患者病情平稳。5急性心肌梗死进展6急性心肌梗死再定义冠状动脉的分布病例分享7急性心肌梗死视图8急性心肌梗死冠状动脉血流急剧减少或中断所引起的心肌缺血性坏死。9冠脉血流中断的原因不稳定斑块破裂并血栓形成冠状动脉痉挛冠状动脉栓塞破口血栓10临床病理联系斑块破裂致管腔不完全阻塞内层心肌受累坏死NSTEMI（NQMI）。斑块破裂致管腔完全性

4、阻塞全层心肌受累坏死STEMI（QMI）。11AMI临床分类12AMI心电图诊断标准 2个相邻导联同时出现心肌损伤或坏死波形，且随病情进展呈现动态演变过程。AMI 心电图的动态演变对诊断具有极其重要的意义!13141516心肌标志物血中出现时间171819冠脉再通的判断胸痛明显减轻或缓解；酶峰提前到14小时内；ST段在2h内回复50；出现再灌注心律失常。20汇报内容急性心肌梗死再定义冠状动脉的分布病例分享212223左冠状动脉主要分支左主干左主干起源自左Valsalva氏窦的主动脉瓣环稍下方走行于右室流出道后方，到达前十字交叉分为前降支和回旋支全长015mm，直径36mm24左冠状动脉主要分支

5、前降支左前降支走行于心脏表面前室间沟，向心尖方向走行，供应左心室的4555主要分支包括间隔支和对角支间隔支由前降支垂直发出，412支对角支，24支，由前降支斜行发出中间支，约见于37的受检者，功能同第一对角支25左冠状动脉主要分支左回旋支左回旋支走行于左房室沟，供应左心室的1525（右优势型）或4050（左优势型）主要分支包括钝缘支和左房支、窦房结支钝缘支窦房结支，约见于38左房回旋支，尤其见于左房明显增大者房室结支，约见于1026右冠状动脉主要分支右冠状动脉起自右Valsalva氏窦，沿右房室沟走行。供应左心室的2535主要分支窦房结支，约见于60的受检者圆锥支，常单独开口（50）锐缘支，1

6、3支后降支，见于85的受检者。变异常见：锐缘支部分替代，于十字交叉前发出，双后降支等。房室结支，见于90的受检者左室后支27左冠状动脉各主要分支的识别左前斜位28左冠状动脉各主要分支的识别右前斜位29右冠状动脉各主要分支的识别右前斜位30冠状动脉造影的适应证诊断目的原因不明的胸痛有心脏病表现拟除外冠心病者心电图异常或休息心电图正常但运动试验阳性者指导治疗拟行冠状动脉外科手术的患者拟行冠状动脉介入治疗的患者瓣膜病或其他心脏病患者接受心脏手术前需除外冠心病的者评价疗效CABG，PCI 及溶栓治疗术后31冠状动脉造影的禁忌证绝对禁忌证：碘剂过敏相对禁忌证未控制的严重心律失常严重的心功能不全严重的肝肾

7、功能障碍严重的电解质紊乱，尤其是低钾血症出血素质或有出血倾向的患者发热及有活动性感染患者32ECG对AMI罪犯血管判断ST、aVL、V4-6,ST、aVF-LAD近段闭塞。STV3-6，ST、aVF-LAD中远段闭塞。ST、aVF伴STV3R-4R-RCA近段病变。ST、aVF伴STV3R-4R-RCA远段病变。8个导联ST，伴STaVR、V1-LM或三支病变。33冠脉造影34冠脉造影35冠脉造影36冠脉造影37汇报内容急性心肌梗死再定义冠状动脉的分布病例分享38患者王*，女性，67岁，农民，已婚。主因突发胸痛、胸闷2小时。39现病史患者2小时前活动过程中突发胸痛、胸闷，伴大汗及咽部紧缩感，恶

8、心、呕吐1次，为为内容物，无头晕、黑朦及意识障碍。症状持续不缓解。于当地查心电图考虑“心肌梗死”未予特殊处理，而来我院。40患者自发病以来神清，精神差，二便可。既往高血压病史，血压最高达170/100mmHg。无冠心病、糖尿病史，无消化性溃疡史。41体格检查T36.3 P84 次/分 R18次/分 BP143/95mmHg神清，精神差，双肺未闻及干湿性啰音。心率84次/分 ，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾未及。42辅助检查凝血示：急查APTT：41.9肌钙蛋白：急查50ng/l43心电图入院前入院前发病时心电图示“窦性心律、心率71次/ 分、III、avF、导联ST段抬高0.2-0.3mv，、a

9、vl、V1-6导联ST段压低0.1-0.2mv、T波倒置，I度房室传导阻滞”44入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 心功能I级（Killip分级） 心律失常 I度房室传导阻滞高血压2级很高危 45监护和一般治疗绝对卧床休息心电、血压监护吸氧快速建立静脉通道46紧急治疗阿司匹林300mg 顿服波立维（氯吡格雷）300mg顿服阿托伐他汀40mg口服尿激酶150万u30min内静点抗凝治疗：4-6小时监测APTT，给予静脉滴注普通肝素48h（其中监测凝血APTT使其达初始值1.5-2.0倍）后改用低分子肝素q12h皮下注射治疗7天47药物治疗 阿司匹林100mg 1/晚 波立维（氯吡格雷）75mg 1/晚 硝酸异山梨酯10mg 3/日 卡托普利 12.5mg 3/日收缩压110mmhg 倍他乐克6.25mg 2/日(心律失常纠正后