流行病学第七章筛检

1、流行病学第七章筛检第1页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四1、临床上如何早期发现、早期诊断某病患者？2、如何在人群中早期发现某病患者？3、临床工作中，你在多大程度上相信或依赖各种理化 检验结果？4、试述如何制订某一疾病的诊断标准？问题与讨论第2页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四 第一节 概述 第二节 筛检试验的评价 第三节 筛检试验阳性截断值的确定 第四节 筛检中的偏倚 总结讲课提纲第3页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四结局疾病开始筛检出现症状诊断超前期示意图 超前期 第一节 概述疾病自然史第4页，共58页，2022年，5月

2、20日，11点29分，星期四1、筛检（screening）2、定期健康检查（periodic health examination）3、医院常规检查（routine examination）4、病例搜索（case finding）5、病人自我检查（self-examination）疾病早期诊断的几种形式第5页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四“运用快速简便的实验、检查或其他手段自健康人群中发现未被识别的病人或有缺陷的人。筛检试验仅是一种初步检查，不同于诊断。筛检阳性者需就医，以便得到进一步的诊断和治疗”。 Screening is defined as the use o

3、f quick and simple testing procedures to identify and separate persons who are apparently well, but who may be at risk of a disease, from those who probably do not have the disease.一、筛检的定义（1957年美国慢性病委员会）第6页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四第7页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四整群筛检（mass screening）选择性筛检（selective

4、 screening）单项筛检（single screening）多项筛检（multiple screening）二、筛检的分类第8页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四1、主要目的是早期发现某病的可疑患者，以便进 一步确诊，一方面提供患病率资料，同时达到 早期治疗的目的 二级预防2、研究疾病的自然史 3、开展流行病学监测 发现高危人群 三、筛检的目的第9页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四四、筛检试验与诊断试验的区别第10页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四筛检试验与诊断试验的不同点1、对象不同2、目的不同3、要求不同4、费用不

5、同5、处理不同第11页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四五、筛检实施的原则和要求病种的要求1、疾病病种的要求所要筛检的基本应是当地重大的公共卫生问题，或危害严重且迟发现将造成严重后果的疾病2、所要筛检的应是经有效治疗能恢复健康的疾病3、对所要筛检的病包括从其潜伏期到临床症状在内的基本自然过程应了解清楚4、所要筛检的疾病应具有一个公认的潜伏期或临床前期第12页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四5、应该有适当的筛检技术 真实性：灵敏度、特异度 可靠性：一致性 收 益：预测值、领先时间、成本效益分析6、筛检技术应该快速、简单、廉价、易行，易为群众所 接受而

6、且安全 筛检技术的要求五、筛检实施的原则和要求第13页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四7、应有一定的机构和设备供筛检阳性者作进一步的检查8、对筛检发现的某病患者应有统一的治疗和处理方案9、筛检工作应是一个连续的过程，不是一劳永逸的事 配套措施的要求五、筛检实施的原则和要求第14页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四 第二节 筛检试验的评价一、筛检试验的评价方法1、确定“金标准”2、选择受试对象3、估算样本量4、整理评价结果第15页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四一种被广泛接受或认可的具有高度灵敏度和特异度的诊断方法或标准。Go

7、ld StandardThe test that is used to determine if a disease is truly present or notOther tests are compared to it to determine their accuracy金标准（gold standard）第16页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四选择受试对象原则 受试对象应能代表筛检试验可能应用的目标人群要求 病例组：疾病患者应包括各种临床类型的病例 对照组：金标准证实没有目标疾病的其它病例第17页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四估算样本

8、量估算公式 决定因素1、待评价筛检试验的灵敏度：决定病例组大小2、待评价筛检试验的特异度：决定对照组大小3、显著性水平4、容许误差p接近50%：p远离50%：第18页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四EpiCalc 2000第19页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四EpiCalc 2000第20页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四评价指标 真实性 + 可靠性 + 收益真实性 筛检结果和真实结果的符合程度可靠性 精确性、可重复性、一致性收 益 发现病例的数量；改善预后的作用； 成本效益分析二、筛检试验的评价指标第21页，共58页，

9、2022年，5月20日，11点29分，星期四（一）真实性（validity）评价方法 一般情况下，只能间接地评价真实性，即将筛检结果与常用的标准试验或检验方法（金标准）进行比较。 基本指标灵敏度 特异度假阳性率 假阴性率派生指标符合率约登指数（Youdens index）似然比第22页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四评价模式筛检试验金标准有病无病合计阳性A（TP）B（FP）阴性C（FN）D（TN）A+BC+D合计A+CB+C实际有病，被判定为阳性者实际无病被判定为阳性者实际无病，被判定为阴性者实际有病被判定为阴性者True positiveFalse positiveF

10、alse negativeTrue negativeN第23页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四灵敏度（sensitivity） 指一项筛检试验能将实际有病的人正确地判定为患病的能力，即“真阳性率”。灵敏度（真阳性率）=意义：表示该筛检试验判定有病的能力。特异度（specificity） 指一项筛检试验能将实际上未患病的人正确地判定为未患病的能 力，即“真阴性率”。意义：表示该筛检试验判定无病的能力。特异度（真阴性率）=第24页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四假阴性率 为实际患病、经筛检试验判定为无病的百分率，即筛检试验阴性的病人数占病人总数的比例

11、，即“漏检率”。 假阴性率=假阳性率 为实际无病、经筛检试验判定为患病的百分率，即筛检试验阳性的非病人占非病人总数的比例，即“误检率”。假阳性率= 第25页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四约登指数（Youdens index） r = 灵敏度特异度-1 意义 表示筛检试验真实性的综合指标，值越大，表 示真实性越好。 符合率 =第26页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四 似然比（likelihood ratio，LR） 有病者中得出某一 筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。意义 表示正确判断阳性的可能性是错判阳性可能性 的倍数。此值愈大，诊

12、断方法愈好。意义 表示错判阴性的可能性是正确判断阴性的可能 性的倍数。此值愈小，诊断方法愈好。 第27页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四 人群某病患病状况与筛检试验结果的关系筛检试验结果患病状况合计患病未患阳性184967阴性2931933合计209801000灵敏度=18/20100%=90% 特异度=931/980100%=95% 假阴性率=2/20100%=10% 或 1-90%=10% 假阳性率=49/980100%=5% 或 1-95%=5% Youdens index959010.85第28页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四（二）可靠

13、性（reliability）可靠性 是指筛检试验在完全相同的情况下，重复进行 时获得相同结果的稳定程度影响因素 1、所使用的仪器、药品和试剂等的变异 2、调查对象的生物学变异 3、观察者的测量变异 1）不同观察者的变异 2）观察者本身的变异第29页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四r1r2评价模式第一次第二次阳性阴性阳性AB阴性CD合计c1c2N第30页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四观察一致率（Po）=机遇一致率（Pc）=非机遇一致率 = 100% - 机遇一致率实际一致率 = Po - PcKappa值 =评价指标第31页，共58页，2022年

14、，5月20日，11点29分，星期四乙医生甲医生肺门淋巴结核4610正常123256（r1）44（r2）合计58(c1)42(c2)100甲乙医生阅读同样胸部X线片的诊断一致率肺门淋巴结核正常第32页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四不符 0%观察符合率0%机遇符合率的期望值排除机遇后的实际符合率78%-51%=27%100% 全符100%排除机遇后的最大可能符合率100%-51%=49%第33页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四第一次第二次肺门淋巴结核6911正常11980（r1）20（r2）合计70(c1)30(c2)100甲医生两次阅读同样胸部X

15、线片的诊断一致率肺门淋巴结核正常第34页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四观察一致率 =机遇一致率 =非机遇一致率 = 100% - 62%=38%实际一致率 = 88% - 62%=26%第35页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四Kappa值判断标准 第36页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四（三）收益1、所发现新病例的数量 取决于： 灵敏度+患病率 评价指标：预测值第37页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四阳性预测值（positive predictive value，PPV ） 定义 筛检试验阳性的人

16、，其患病概率（可能性） 公式阴性预测值（negative predictive value ，NPV ） 定义 筛检试验阴性的人，其不患病的概率（可能性） 公式第38页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四预测值与患病率、灵敏度的关系第39页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四提高筛检收益的方法1、选择患病率高的人群2、选用高灵敏度的筛检试验3、采用联合试验第40页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四联合试验1、并联试验（test in parallel）：也称“平行试验”，是指任何一个筛检试验呈阳性即称阳性。此法可以提高筛检试验的灵敏

17、度。2、串联试验（test in series）：也称“系列试验”，即只有当一个人经过一系列筛检试验，其结果均呈阳性后，方称为阳性。此法可以提高筛检试验的特异度。3、混合法第41页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四多项筛检试验不同联合方式所获结果的判读方法 第42页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四两种筛检试验联合的灵敏度与特异度并联（平行）试验联合灵敏度=A灵敏度+（1-A灵敏度）B灵敏度联合特异度=A特异度B特异度串联（系列）试验联合灵敏度=A灵敏度B灵敏度联合特异度=A特异度+（1-A特异度）B特异度第43页，共58页，2022年，5月20日，

18、11点29分，星期四2、改善预后的作用 领先时间（leading time）Survival Time*BiologicOnset+/-DxUsualClinicalDiagnosisSurvival Time*BiologicOnset+/-EarlyDiagnosisOutcome#Lead TimeUsualClinicalDiagnosisOutcome第44页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四成本筛检试验花费所需人力和设备折算效益检出病人数病人生存时间病人工作时间的延长生命质量改善社会收益3、成本效益分析第45页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，

19、星期四 第三节 筛检试验阳性截断值的确定如何确定筛检和诊断的标准？第46页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四Value of estimateFrequencyNormalDiseaseCut-off%Ideal situation 第47页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四Value of estimateFrequencyNormalDiseaseCut-off%Actual situation 第48页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四False NegativeValue of estimateFrequencyNorm

20、alDiseaseCut-off%第49页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四False positiveValue of estimateFrequencyNormalDiseaseCut-off%第50页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四餐后2小时血糖水平（mg/dl）灵敏度（%）特异度（%）8097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0以不同血糖水平作为糖尿病筛检试验时的灵敏度和特异度 第51页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四筛检和诊断试验正常参考值的确定方法1、均数加减标准差2、百分位数法3、应用受试者工作特征曲线（ROC曲线）4、从治疗实际出发第52页，共58页，2022年，5月20日，11点29分，星期四灵敏度%（真阳性率）204060801000204060801001 - 特异度%（假阳性率）诊断糖尿病中血糖测定的ROC曲线 第53页，共58页，202