母儿血型不合新

1、母儿血型不合新第1页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四1基本内容要点什么是母儿血型不合？母儿血型不合发生的免疫学机制。ABO血型不合与Rh血型不合的各自特点及比较。临床可疑发生母儿血型不合的处理常规。母儿血型不合的诊断、预防及治疗。第2页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四2血型定义 血型是根据人的红细胞表面同族抗原的差别而进行的一种分类。由于人类红细胞所含凝集原的不同，而将血液分成若干型，故称血型。 狭义地讲，血型专指红细胞抗原在个体间的差异；但现已知道除红细胞外，在白细胞、血小板乃至某些血浆蛋白，个体之间也存在着抗原差异。 第3页，共69页，2022年

2、，5月20日，7点10分，星期四3广义的血型应包括血液各成分的抗原在个体间出现的差异。通常人们对血型的了解往往仅局限于ABO血型以及输血问题等方面，实际上，血型在人类学、遗传学、法医学、临床医学等学科都有广泛的实用价值，因此具有着重要的理论和实践意义，同时，动物血型的发现也为血型研究提供了新的问题和研究方向。 第4页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四4血型一般常分A、B、AB和O四种，另外还有Rh阴性血型、MNSSU血型、P型血、和D缺失型血等极为稀少的10余种血型系统。AB型可以接受任何血型的血液输入，因此被称作万能受血者，O型可以输出给任何血型的人体内，因此被称作万能输

3、血者、异能血者，实际上，不同血型之间的输送，一般只能小量的输送，不能大量。要大量输血的话，最好还是相同血型之间为好。 第5页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四5血型类型 人类血型有很多种型，而每一种血型系统都是由遗传因子决定的，并具有免疫学特性。最多而常见的血型系统为ABO血型，分为A、B、AB、O四型；其次为Rh血型系统，主要分为Rh阳性和Rh阴性；再次为MN及MNSs血型系统。据目前国内外临床检测，发现人类血型有30余种之多 第6页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四6关系 一般来说血型是终生不变的。人类的血型通常分为 A 、 B 、 O 和 AB 四

4、种。血型遗传借助于细胞中的染色体。人类细胞中共有 23 对染色体，每对染色体分别由两条单染色体组成，其中一条来自父亲，另一条来自母亲。染色体的主要成份是决定遗传性状和功能的脱氧核糖核酸，即人们常说的DNA。 DNA 可分为很多小段，每一小段都具有专一的遗传性状及功能，这些小段称为基因。一对染色体中两条单染色体上相同位置的 DNA 小片段，称为等位基因 ABO 血型系统的基因位点在第 9 对染色体上。人的 ABO 血型受控于 A 、 B 、 O 三个基因，但每个人体细胞内的第 9 对染色体上只有两个 ABO 系统基因，即为 AO 、 AA 、 BO 、 BB 、 AB 、 OO 中的一对等位基因

5、，其中 A 和 B 基因为显性基因， O 基因为隐性基因。 第7页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四7在ABO血型系统中，A 和B基因是显性基因，而O基因则是隐性基因。在一对染色体中，一个染色体带A基因，另一个带O基因，这个人的遗传式为AO，但表现式为A，即是A 型，而不是O型。一对染色体中都带有O基因才能表现为O型血。 第8页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四8血型的遗传规律-血型遗传规律表 父母血型子女会出现的血型 子女不会出现的血型 O与O O A,B,AB A与O A,O B,AB A与A A,O B,AB A与B A,B,AB,O A与AB A

6、,B,AB O B与O B,O A,AB B与B B,O A,AB B与AB A,B,AB O AB与O A,B O,AB AB与AB A,B,AB O 第9页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四9原理解析： 构成血型 Ai AA A型 Bi BB B型 AB AB型 ii O型 第10页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四10血型的遗传规律 父母血型 可能的搭配 可能的结果 备注（即只能） O与O ii+ii ii O A与O Ai+ii AA+ii Ai,ii Ai A,OA A与A Ai+Ai AA+AiAA+AA Ai+AAAA,Ai,ii AA,A

7、iAA AA,Ai A,O AA A A与B AA+BB Ai+BiAA+Bi Ai+BB AB AB,Ai,Bi,iiAB,Ai AB,Bi AB AB,A,B,OAB,A AB,B A与AB Ai+AB AA+AB AA,AB,Ai,Bi AA,AB A,AB,B A,AB B与O BB+ii Bi+ii Bi Bi,ii B B,O B与B Bi+Bi BB+BiBB+BB Bi+BB BB,Bi,ii BB.BiBB BB,Bi B,O BB B B与AB Bi+AB BB+AB AB,Ai,Bi,BB AB,BB A,B,AB AB,B AB与O AB+ii Ai,Bi A,B AB

8、与AB AB+AB AA,BB,AB A,B,AB 第11页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四11定 义 本病系孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的同族血型免疫疾病。母体血型免疫（Maternal blood immunization) 由于胎儿红细胞携带来自父体的抗原,表现为胎儿的血型不同于母体。当胎儿红细胞进入母体的血液循环后,诱导母体的免疫系统产生抗体,抗体通过胎盘进入胎儿血液循环系统,结合胎儿红细胞,使胎儿红细胞被破坏,导致胎儿和新生儿溶血。第12页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四12危 害对孕妇无影响.胎儿或新生儿发生溶血性贫血、心衰、水肿是其主

9、要的症状，病儿可因严重贫血、心力衰竭而死亡.大量胆红素渗入脑细胞可引起核黄疸，核黄疸病死率高，即使幸存，也会影响病儿的神经细胞发育和其智力及运动能力.第13页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四13 病因以及发病机制一、免疫学基础初次反应:抗原初次进入机体后,需经一定的潜伏期,长短与抗原性质有关,初次反应产生的抗体量不多,持续时间也短。一般是先出现IgM ,但较快,约数周至数月消失, 继为IgG、IgA。再次反应:相同抗原与抗体第二次接触后,先出现原有抗体量的降低,然后IgG迅速大量产生,可比初次反应时多几倍到几十倍,维持时间长, IgM则很少增加。回忆反应:抗体经过一段时间

10、后逐渐消失,如再次接触抗原,可使已消失的抗体快速增加。第14页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四14二、同种免疫性围生儿溶血病的免疫学机制 母胎间胎盘屏障作用是不完善的,从妊娠早期即可发现母体胎儿及胎儿母体的输血,胎儿的红细胞在妊娠3 个月内就可从母体血液中检测到。其数量随孕龄有相当大的变化。 妊娠期：妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、外倒转术、腹部外伤、羊水穿刺、取胎儿血、取绒毛可能会加重这种损伤； 分娩 早期流产或人工流产 病因以及发病机制第15页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四15胎儿血通过胎盘向母亲的出血不同妊娠期，不同情况及不同量胎儿血进入母体，包

11、括：操作：取绒毛、流产刮宫（2-3%）、羊膜腔穿刺（6%）、外倒转、剖宫产、阴道分娩、手取胎盘等并发症：妊娠期高血压、产前出血（流产、宫外孕、葡萄胎、胎盘早剥、胎盘前置）在正常妊娠期、产时都可以发生，总共发生75%，但一般进入量很少。 病因以及发病机制第16页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四16胎儿红细胞进入母体，母体开始产生IgM,分子量大，不能通过胎盘；继之产生IgG，分子量小，能通过胎盘，它与胎儿红细胞结合，引起胎儿溶血，红细胞再次进入，二次免疫反应，产生大量IgG，引起胎儿溶血。母胎血型不合的免疫反应第17页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四1

12、7Rh血型不合引起的同种免疫性溶血的机制 (以抗D为例)母为Rh阴性;胎儿为Rh阳性;胎儿红细胞经胎盘入母体循环;母体被胎儿红细胞的D抗原致敏,使母体产生IgM抗体；再次妊娠又有少量细胞进入母体；迅速产生大量的IgG抗体；母体产生抗DIgG抗体进入胎儿循环；母体的抗D抗体使胎儿的红细胞被致敏；致敏的胎儿的红细胞被破坏。第18页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四18主 要 类 型 血型抗原存在于红细胞膜上者为红细胞抗原，是红细胞膜上蛋白质的特异性物质，迄今为止发现的人类血型抗原有400多种，已发现以红细胞抗原识别的血型有26个系统。在我国导致胎儿、新生儿溶血性疾病 最常见的是

13、ABO 血型系统,其次是Rh 血型系统。ABO血型不合孕妇O型，胎儿为A、B。Rh血型孕妇Rh（），胎儿Rh（）第19页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四19ABO母儿血型不合第20页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四20ABO血型系统1900年奥地利学者 Landsteiner 开始只发现了人类红细胞血型A.B.O三型。1902年他的学生又发现了第四型。于1930年获得诺贝尔奖。第21页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四21ABO血型的遗传ABO血型含有A、B、O三种血型基因，其中A、B为显性基因， O为隐性基因，可组成6种基因型，

14、决定4种血型。人类的生殖细胞经减数分裂后仅含有一种血型决定基因，卵子与精子血型决定基因结合形成子代新的血型基因型，子代血型由父母亲血型确定。第22页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四22理论上,只要胎儿存在母体没有的抗原,就可能产生胎儿或新生儿溶血,如母体O型胎儿A型或B 型,母体A型或B型,而胎儿为B型或A型。但实际上,母体为O型者占ABO新生儿溶血病的95%以上。 ABO不合第23页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四23多见于O型母亲是因为：其抗A及抗B抗体效价较A型母亲的抗B抗体及B型母亲的抗A抗体效价为高。O型母亲的抗A和抗B抗体主要是IgG，而

15、A型母亲的抗B 抗体及B 型母亲的抗A抗体主要是IgM。 第24页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四24第一胎发病：占50%。这是因为A、B 抗原存在于自然界的食物、植物、细菌中,O型血母亲可以在孕前接触这些抗原而获得对A或B抗原的免疫反应(致敏),妊娠后IgG抗体进入胎儿体内而致病。ABO血型不合所致疾病特点(一)：第25页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四25ABO血型不合所致疾病特点（二）：发病率不高且症状较轻: 在所有妊娠中ABO血型不合的发生率高达20%-25%,但溶血的发病率只有2%-2.5%。即使发生症状也较轻。主要原因有:1、IgG抗A或

16、抗B 抗体通过胎盘进入胎儿体内后,经中和、细胞吸附后,部分抗体已被处理失效; 2、胎儿红细胞A或B抗原的结合位点较少,仅为成人的1/4 ,抗原性较弱,反应能力差。3、溶血并不严重,稍微增多的胆红素很快被胎儿肝脏清除。4、可能与胎儿红细胞膜结构的特异性有关。第26页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四26Rh母儿血型不合第27页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四271940年Landsteiner和 Wiener将恒河猴（macacus rhesus)红细胞注射到家兔体内而获得的抗体能与85%的纽约市白种人的红细胞发生凝集反应。Fisher1958年指出：人

17、第一对染色体短臂3对基因决定Rh血型的遗传。Rh血型系统能识别的抗原共43种，常见的有5种抗原：C c D E e，其中以D抗原的抗原性为最强，D+为Rh(+)。D+又分为纯合子DD，占45%及杂合子Dd，占55%。Rh阴性血型的分布：我国汉族Rh阴性血型极少，约占0.34%，部分少数民族比例偏高。Rh抗原结构：Rh分子量30000，位于红细胞膜骨架上，为含蛋白的脂质。Rh血型的遗传第28页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四28常发生在Rh阴性的母亲怀有Rh阳性胎儿时。Rh 血型不合溶血病很少在第一胎产生。但约有1%的Rh溶血发生在第一胎,可能的原因有:孕妇在妊娠前曾输注R

18、h血型不合的血液或血制品;或孕期有羊膜腔穿刺或胎盘损伤史。当孕妇在胎儿期,接触过Rh血型不合的母亲的血液,在胎儿或新生儿时期就已经致敏。(外祖母现象）Rh血型不合溶血病的临床表现往往起病早、病情重、病程长,发生胎儿贫血、水肿、心衰等,新生儿晚期贫血、溶血性黄疸和核黄疸等,严重致死胎或新生儿死亡。 Rh血型不合的特点第29页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四29抗体的测定IgG为不完全抗体，需要胶体或蛋白介质才能与红细胞抗原结合。1945年，Coomb 应用抗人球蛋白，测母体血清中D抗体，称为间接Coombs试验。母亲间接Coombs（+）,母亲已被致敏，应再测试血清IgG抗

19、体滴度。母亲间接Coombs（-）：母亲未致敏。第30页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四30Coombs Text结果及意义间接coomb（+）母血清中有抗D抗体间接coomb（-）母血清中无抗D抗体直接coomb（+）Rh（-）胎儿RBC被致敏第31页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四31Rh母儿血型不合监测流程第32页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四32 母Rh阴性 男方Rh-血型 Rh-阴性 Rh-阳性 间接Coombs Test 阴性（母亲未致敏） 阳性（母亲已经致敏） 随诊间接CoombsTest1次/4周 抗D滴度 高

20、：水肿；死胎；严重新融 低：轻度新融 间接Coombs Test （-） 30周母亲肌注抗D免疫球蛋白1支 新生儿出生即刻查Rh;母亲即刻查间接Coombs Test Rh-阳性 Rh-阴性 阴性 阳性（已经致敏） 观察新生儿溶血 母72小时内注射抗D免疫球蛋白 产后随诊半年间接Coombs Test 第33页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四33母胎血型不合监测第34页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四34一、病史：异常分娩史，输血史，死胎及死产史二、血型测定：ABO及Rh 父母及胎儿、新生儿三、抗体检测（孕妇血清学检查）：方法:孕妇血6ml(5ml自

21、凝血,1 ml抗凝血)，另取丈夫血2ml加入抗凝管内。1、盐水凝集试验：检查血清中是否含有完全抗体。血清完全抗体与红细胞抗原在生理盐水中出现凝集。2、胶体介质试验：检查血清中是否含有不完全抗体。血清不完全抗体与红细胞抗原在胶体介质中出现凝集。3、木瓜酶试验：用木瓜酶处理红细胞后，再与血清不完全抗体结合，可在生理盐水中出现凝集。妊娠期监测第35页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四35妊娠期监测4、直接或间接抗人体球蛋白试验（Coomb试验）凡表面结合不完全抗体的红细胞称为致敏红细胞。人体球蛋白是一种抗原，免疫动物可产生抗人体球蛋白血清，抗人体球蛋白血清可与致敏红细胞表面的球蛋

22、白抗原发生特异性反应而出现凝集。第36页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四36直接法：检测新生儿的红细胞上有无IgG 抗体吸附。间接法：检测孕妇血清中有无IgG 抗体存在。如有凝集即为阳性，出现凝集的最大稀释倍数为抗体效价。新生儿血清学检查方法:取脐血6ml，(5ml不加抗凝剂,1ml加抗凝剂)，作三项试验：直接Coomb试验；抗体释放试验；游离抗体试验。抗体检测：初诊查间接Coombs试验（+），定期测IgG抗体效价。孕28-32周，每两周测一次，32周以后每周一次。抗体滴度的测定：Rh血型不合，IgG抗D效价1：16 ABO血型不合， IgG抗A(B) 1：64第37页

23、，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四37抗D滴度与胎儿水肿死亡危险成比例抗D滴度胎儿水肿死亡危险001：1610%1：3225%1：6450%1：12875%第38页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四38超声检查胎儿水肿的特点：皮肤厚，胸腹水，四肢展开，腹围大，肺小，肝脾大，胎盘水肿，羊水多，头皮水肿出现双重光环。电子胎心监护：孕32周起做，NST表现正弦波说明胎儿贫血缺氧。第39页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四39胎心监护-正弦第40页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四40羊膜腔穿刺术羊水OD450(光密度)的

24、测定：用分光光度计分析羊水中胆红素吸光度。该处光密度增加可出现胆红素膨出部，此膨出部的高度与胎儿疾病的严重程度有关。胆红素于波长450nm处吸光差（ OD450）0.06为危险值,0.03-0.06为警值,0.03为安全值。直接测定羊水中胆红素的含量。孕36周以上胆红素正常值为0.030.06mg/dl,如增至0.2mg/dl提示胎儿严重溶血。 第41页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四41羊水光密度OD450nm第42页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四42 羊水光密度OD450nm第43页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四43羊膜

25、腔穿刺术羊膜腔穿刺指征：过去有不良孕史，本次妊娠孕妇抗体效价很高。羊膜腔穿刺时间：一般在孕30-32周进行，过去有不良孕产史发病早者，可提前至前次终止妊娠孕周前的4周进行，必要时可每2周重复一次。注意：羊水中不可混入血液羊第44页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四44少见血型不合的诊断新生儿Coomb试验阳性且有溶血性贫血。母儿Rh及ABO血型相符。母亲Coomb试验阴性。新生儿血清或红细胞释放出对抗其本身少见血型抗原的IgG抗体。第45页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四45产后诊断及监测新生儿体检： 贫血，水肿，心衰，黄疸等 脐带血: Rh,胆红素,

26、直接Coombs试验, 抗D浓度,血型等 外周血: Hb,HCT,网织及有核红细胞 随查胆红素 注意早发黄疸 第46页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四46胎儿新生儿溶血的病理机制1胆红素的代谢胆红素的主要来源：血红蛋白的分解产物。衰老红细胞的破坏，主要在巨噬-单核细胞系统中进行。脾脏是胆红素生成的主要场所。第47页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四47胎儿新生儿溶血的病理机制2 红细胞破坏 释放出血红蛋白组织蛋白酶作用下 丢掉珠蛋白 形成亚铁血红素激粒体酶作用下 形成一分子胆绿素胆绿素还原酶作用下 胆红素第48页，共69页，2022年，5月20日，7点

27、10分，星期四48胎儿新生儿溶血的病理机制3这种胆红素称为间接胆红素。间胆进入血循环入肝脏变成直接胆红素。血循环中，间胆主要与白蛋白联结，联结的间胆改变了间胆脂溶性的特点，不能通过细胞膜。但如胆红素浓度过高时，体内白蛋白不足以联结，未结合胆红素（UCB）就可通过血-脑屏障，进入中枢神经细胞引起胆红素脑病。第49页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四49胎儿新生儿溶血的病理机制3抗体+补体+红细胞抗原引起红细胞破坏，胎儿溶血、贫血、胆红素尿、Hb碎片由肝网织细胞吞噬，胎儿循环中胆红素通过脐血胎盘入母体，由母体排出。第50页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四50胎儿新生儿溶血的病理机制4胎儿在宫内发生溶血，红细胞破坏的主要危险是严重贫血或水肿儿，一般无黄疸。因为宫内溶血，间胆可通过胎盘进入母体，母体肝脏进行了代谢。新生儿生后，红细胞破坏的主要危险是引起黄疸。因为生后通过母体排泄胆红素的途径中断，自身处理胆红素的能力不成熟，加上生后肝循环改变，故表现出高胆红素血症。第51页，共69页，2022年，5月20日，7点10分，星期四51Rh新生儿溶血病的严重度及特点严重度特点发生率轻度间胆35周，且病情严重。胎龄35周，但孕妇血清抗体效价在1