第一篇：儿科常用诊疗技术

1、 23十、心包腔穿刺术【概述】心包腔穿刺术主要用于对心包积液性质和病因的诊断、大量心包积液产生心脏压塞时放液减压、某些心包积液如化脓性心包积液心包腔内冲洗及注射药物等。【适应证】各种缘由引起的心包积液，并需要进展心包积液性质和病因诊断、放液减压或冲洗治疗者。【禁忌证】(一) 以心脏扩大为主而积液少者。(二) 主动脉夹层伴心包积血。【操作方法】(一) 向患儿及家属说明穿刺目的，并取得其同意。(二) 器械预备：心包穿刺包、无菌手套、治疗盘棉签、碘酒、酒精、纱布、胶布、局部麻醉药、无菌收集瓶、心包腔内注射药物等。60角。 术者叩诊浊音界，确定穿刺部位最好超声心动图定位，并做好标记，常规穿刺部位为：胸

2、512cm胸壁成 3045角,向上、后、稍左穿刺可进入心包腔下部与后部化脓性心包炎时首选，可避开污染胸膜腔。(五) 用碘酒、酒精进展常规皮肤消毒，解开穿刺包，带无菌手套，并检查包内器械，铺无菌孔巾。(六) 在穿刺点用 2%普鲁卡因从皮肤至心包外层作局部麻醉。(七) 用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针，由麻醉部位刺入。在心尖部进针时，应使针自下而上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入。在剑突下 进针时，应使针与腹壁成30 45角，向上、向后并稍向左进入心包腔后下部。有落空感或感觉穿刺针震惊时说明进入心包，并可见针头有与心脏搏动同步的震惊如觉心脏跳动撞击

3、针头，应将针尖稍向下 移，此时应固定穿刺针。将注射器套于针座的橡皮管上，助手松开橡皮管上的止血钳，缓慢抽吸液体，当针管吸满后，先用钳子将橡皮管夹住，再取下针管以防空气进入。(八) 抽出的适当多的液体，并留取标本，以供检验。(九) 术毕，用无菌纱布压迫穿刺点拔出针头，局部盖消毒纱布后用胶布固定。【并发症】(一) 穿刺针划难过外膜血管，引起出血，甚至发生急性心包填塞。(二) 抽液过快、过多，导致心脏急性扩张或回心血量过多引起急性肺水肿。(三) 穿刺时苦痛引起神经源性休克。(四) 急性心包胸膜反响。(五) 气胸。【留意事项】(一) 抽液应缓慢，一般第 1100ml200300ml。大量积液减压时，每

4、分2030ml。(二) 穿刺针搏动或抽取颖血液时，应马上停顿操作。(三) 心脏增大或心包积液量少时不宜穿刺。(四) 书中术后留意观看患儿面色、呼吸、脉搏、血压等，做好抢救预备。李涛 肖玉 张勇 第四节 介入诊疗技术一、心脏食道电生理检查【概述】经食管心房调搏是利用食管与左心房严密相邻的解剖学特点，应用程序刺激的方法，在食管内间接起 搏心脏，到达检查、治疗和争辩心律失常之目的。经食管心房调搏作为一种无创性心脏电生理检查方法 在我国应用已过 20 年，至今仍旧方兴未艾，国内经食管心房调搏应用的范围、积存的阅历、使用的普遍性都远远超过了国外，形成了具有我国特色的无创性电生理检查技术。【适应证】一疑有

5、病态窦房结综合症。二显著的窦性心动过缓，或疑有传导功能障碍者。三预激综合症或隐匿性旁路存在。四室上性心动过速。五室上速和房扑的终止治疗。六某些药物的疗效测定。【禁忌证】一存在食管病变。二持续性心房抖动。【操作方法】一病人预备检查前具体询问病史，体检和相关检查，明确检查目的。检查前停用抗心律失常药物 48h(应留意药物的半衰期)，终止心动过速时，不受此限制。提前于患儿接触进展沟通，免除紧急。5 岁以下儿童尽量不做，由于不能协作。检查设备的状态检查心电图机和示波仪的功能是否正常。测试电极导管有无短路及断裂。检查刺激仪电池是否充分， 能否正常工作。二插管方法插管时，受检者仰卧位，也可坐位。检查前食管

6、电极导管用 75酒精浸泡 30min，对澳抗阳性患者所用过的电极导管要彻底浸泡消毒30min，并用生理盐水冲洗，在导线前端12将电极导管前端弯曲成略有弧度，从鼻前孔送入，经鼻腔到上腭部时的生理弯曲时，将鼻孔外的电极导管向头顶方向上抬，即可顺当通过。电极导管送入经咽部时，有稍微的阻力，可让患者做吞咽动作，随阻力的消逝快速将电极导管送入食管。对咽部敏感的患者，可让患者口含水，电极导管经咽部消灭阻力时，令患者吞水，检查者快速 将电极导管送入食管，到达与心脏最近的位置。或用吸管连续喝水，同时送入食管电极导管。三记录心电图12 导联心电图和食管导联心电图。检查中，常选用V1 导联心电图检测和记录。可选用

7、一次性电极片贴好V1 导联电极，再用鳄鱼夹将电极片与胸前V1导联的电缆线相连，便可记录V1导联心电图。25mms50mms100mms。P器敏感度(20mmmV)。四食管心电图的记录方法单极食管心电图记录法：记录时，用 1 根两端均为锷鱼夹的连线，一端与食管电极导管连接，另一端接胸导联，并描记相应胸导联，即可记录单极食管心电图。双极食管心电图记录法：与单极食管心电图记录法相像，应用2 根两端为锷鱼夹的连线与标准导同样假设将正负极反接便可以得到类似镜像的双极食管心电图，此时，P 波与QRS 波群的极向可能相反，有利于心动过速时PQRS五食管电极定位将心电图机任意的一个胸导联用鳄鱼夹与食管电极导管

8、的任意一极相连接，即可描记出该极所在 位置的食管导联心电图。最正确起搏部位的食管心电图：P波呈正负双相，正相波略高于负相波。最高P食管电极导管的定位方法3540cm，平均 37cm。3337cm35cm，到达相应的深度后，同时观看食管导联的心电图特征。依据食管心电图定位：电极导管送入食管后，不同的水平位置可以记录到形态不同的食管导联心4 个区：心房上区、心房区、过渡区(心房下区)和心室区。各区食管心电图的特点(下表)。选择记录食管导联心电图的最正确位置即为起搏部位。1 不同水平部位记录的食管心电图特点记录电极的部位记录电极的部位心房上区心房区 过渡区心室区P倒置正负双相，振幅高正负双相，振幅低

9、直立，振幅低六食道心脏调搏检查方法可依据需要选择SSSSSSS 程控早搏刺激法进展检查，假设终止室上速可选用连续SS1 11 21 2 31 1串刺激法。【留意事项】一48h。二备好体外除颤器和急救药品。三提前将心脏刺激仪充电，不能边充电边进展检查。四插管时应留意：(1)插管中患者消灭呛咳，可能是电极导管误入气管，应马上拔管并重插。(2)插管消灭明显阻力时，不行过力猛插，应马上拔出重插。为削减反复刺激咽部引起患者紧急，最好一次插管成功。五 病窦综合征患者有晕厥者时，诊断过程中应亲热观看，如觉察有较长间歇的窦性停搏者，随时72ppm斯综合征。六 在检查过程中，有可能诱发房颤，房室传导正常者不必处

10、理，经数min 可自行复律。持续时间较长时可静注西地兰。预激综合征患者电生理检查时可能诱发房颤，留神室率超过 180bpm，QRS 波群宽大畸形，临床病症恶化时，应马上电复律。七 旁路电生理检查时，可检出多条旁路。偶诱发旁路与旁路之间的房室折返性心动过速，其血液动力学影响类似室性心动过速。旁路有时可与快径路形成房室折返性心动过速，心室率极快，均应实行 措施，马上终止。八 心律失常药物。【并发症】一置入起搏导管有时可引起鼻腔黏膜损伤、出血，操作者应当动作轻柔而娴熟。二 食管痉挛：较强刺激时(30V)或刺激器漏电可引起食管痉挛，患者消灭胸骨后剧痛，此时心电图正常，食管镜可见食管黏膜充血、水肿，发生

11、率极低。应留意与冠脉痉挛相鉴别，后者伴有心电图改 变。潘同国 李涛 肖玉二、心导管术【概述】心导管术是由外周血管插入不同功能的导管至心腔及血管腔检测各种生理参数及进展心血管造影以猎取所需的生理解剖资料。主要用于先天性心脏病的诊断，为心脏外科及先天性心脏病介入治疗供给必要 的血流淌力学及影像学资料，有助于对病情的正确估量及推断，从而选择恰当的治疗方法。依据导管入 路和导管进入的心血管部位分为右心导管术和左心导管术。【适应证】一先天性心脏病，特别是心内有分流的先心病诊断。二心内电生理检查。三选择性冠状动脉造影。【禁忌证】(一) 一般只有相对禁忌证而无确定禁忌证。(二) 感染性疾病的急性期，如感染性

12、心内膜炎、败血症、肺部感染等。(三) 未能订正的严峻出血性疾病。(四) 外周静脉血栓性静脉炎。(五) 严峻肝肾功能损害。【操作方法】(一) 穿刺针 156F146F10.038in150J111146F21肝素空针假设干支。Selding 入导管到达相应部位，留取相应的压力、血氧及影像资料。整个检查均在X 线指引下进展。左心导管时，为防止动脉系统血栓形成，要应用肝素50100U/Kg 行全身肝素化，随着操作时间的延长每隔1h 追加原量的一半。(三) 附加试验某些先天性心脏病在常规心导管术过程中还需要一些附加试验进一步推断病情转变是否有手术条件，如肺小动脉扩张试验。吸氧试验：主要用于先心病合并重

13、度肺动脉高压的评价。常规右心导管术后应用头罩或面罩 吸纯氧 1520min，重复侧肺动脉压、肺小动脉压、体循环压力、血氧，计算肺循环和体循环阻力、心排量、分流量。吸氧后假设肺血管阻力转变不明显，照旧大于7Wood，说明肺血管发生严峻病变。一氧化氮(NO)吸入试验：主要用于重度肺动脉高压的评价。常规右心导管术后应用低浓度NO(80ppm),同时吸入氧气，测定肺动脉和主动脉压力、阻力、心排出量、分流量。假设肺血管阻力转变7Wood, 则说明肺血管发生严峻病变。肺小动脉药物扩张试验酚妥拉明扩张试验：方法：常规右心导管术后将导管置于肺动脉干，右心导管内向肺动脉注入 酚妥拉明(0.51mg/kg)1、3

14、、5、 10、15min分流量。结果评价：如肺动脉压力及肺血管阻力明显下降，主动脉压力不下降者为动力性肺动脉高压。 如肺动脉压力及肺血管阻力不下降，或主动脉压力也下降则则说明肺血管梗阻性病变可能性大。留意事 项：肺血管床对酚妥拉明的反响并非完全全都，因此对反响不良者去寻求其他方法鉴别。E(PGE)扩张试验：方法：常规右心导管术后将PGE10.1 g/(kg.min),5min0.15 g/(kg.min),10min0.2 g/(kg.min)5min15min15mmHg, 7Wood, 则说明肺血管梗阻性病变。伊洛前列素扩张试验 方法：常规右心导管术后吸入纯伊洛前列素20 g, 测定肺动脉

15、和主动脉压力、阻力、心排出量、分流量。结果评价：如心输出量无变化而平均压降低 10 mmHg、平均压降至40mmHg【并发症】一血管并发症：血栓形成、栓塞。出血和血肿。动静脉瘘、假性动脉瘤。二心律失常：期前收缩、心动过速、心动过缓、房室传导阻滞、心脏骤停等。三心脏及大血管穿孔引起心包填塞。四缺氧发作。五肺动脉高压危象。六造影剂反响：过敏反响、肺动脉高压危象、急性肺水肿。【留意事项】一46h12h。二观看足背动脉搏动状况及穿刺侧有无局部血肿及渗血，消灭时准时处理。三3李涛 王作军 张勇三、房间隔缺损ASD介入治疗【概述】血流淌力学状态的方法。【适应证】 (Amplatzer一年龄 通常3二直径5

16、mm,伴右心容量负荷增加，36mmASD;三缺损边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉及肺静脉的距离5mm，至房室瓣7mm。四房间隔的直径所要选用封堵器左房侧盘的直径。五不合并必需外科手术的其他心脏畸形。六外科术后剩余分流。【禁忌证】一原发孔型ASDASD。二心内膜炎及出血性疾病。三封堵器安置处有血栓存在，导管插入途径有血栓形成。四严峻肺动脉高压导致右向左分流。五伴有与ASD【操作方法】一局麻或全麻下穿刺股静脉，置入鞘管并注入肝素100U/kg二 用端孔导管在导丝的帮助下从股静脉送入左肺静脉 (通常左上肺静脉)入口处，沿端孔导管将0.035in260cm三 沿钢丝送入测量球囊以测量ASD于左房内。四 选

17、用适宜的Amplatzer侧伞并回撤至ASD五 假设封堵器位置、形态固定不变，可操纵钢缆旋转柄释放封堵器。六撤出鞘管，压迫止血。【并发症】主要并发症有：股动静脉瘘。封堵器脱落。主动脉右房或主动脉左房瘘。心律失常。 房室瓣穿孔或反流。封堵器过敏。心导管术相关并发症。冠状动脉栓塞、脑栓塞、脑出血。头 痛。【留意事项】一8h20h6h。二24h。三口服肠溶阿司匹林 35mg/kg.d(共 6 个月)，封堵器直径30mm 的患者可酌情加服波立维75mg/d(成人)。四应用抗生素。五24h、13612X李涛 王作军 张勇四、室间隔缺损VSD介入治疗【概述】经皮室间隔缺损封堵术：是经皮穿刺股动脉、股静脉，

18、并将封堵器经输送鞘管置入室间隔缺损处以恢复或改善其血流淌力学状态的方法。【明确适应证】一 膜周部VSD 年龄：通常35kg。 有血流淌力学特别的单纯性VSD,14mm直径3mmVSD 上缘距主动脉右冠瓣2mm,无主动脉右冠瓣脱入VSD912二VSD3mm。三四 心肌梗死或外伤后VSD。【相对适应证】一2mm,直径14Wood三同时合并有需要外科手术矫治的心内畸形。四PDA五其他不宜进展手术及心导管操作的禁忌证病例。【操作方法】一Amplatzer常规心导管检查(方法同前)。行降主动脉造影(常规选择左侧位)了解PDA 的外形、部位及大小。将右心端孔导管送入肺动脉经PDA 至降主动脉。经导管送入

19、260cm 加硬长交换导丝至降主动脉膈以下水平后撤出导管。沿长交换导丝送入相适应的输送鞘至降主动脉，撤出内芯及交换钢丝。选择比PDA36mm前送，至降主动脉释放封堵器前端，回撤整个系统于 PDA 的主动脉侧，有阻力后回撤输送鞘，使封堵器腰部镶嵌在动脉导管内，10min 后重复主动脉弓降部造影，假设封堵器位置良好，无剩余分流，可旋转输送钢缆释放封堵器。拔管、压迫止血。二弹簧圈法(一般PDA2mm)1.常规心导管检查(方法同前)。行降主动脉造影(常规选择左侧位)了解PDA 的外形、部位及大小。从主动脉侧经PDA(PDA 直径过h选用适当的弹簧栓子装置到传送导丝顶端，顶入端孔导管顶端并超出1.52

20、圈(导管不能通过时用PDA1.52PDA主动脉侧旋转输送装置使余弹簧圈在主动脉端成圈(一般 23 圈)。(从静脉途径释放法根本与从动脉释放法一样)10min6.拔管、压迫止血。【并发症】主要并发症有：封堵器脱落。溶血。剩余分流。将主动脉狭窄。左肺动脉狭窄。心前区闷痛。一过性高血压。动静脉血管损伤。声带麻痹。感染性心内膜炎。【留意事项】一24h。二3三24h、1361图、必要时复查X李涛 王作军 张勇六、肺动脉瓣狭窄介入治疗【概述】经皮肺动脉瓣球囊扩张成形术(PBPV)是经皮穿刺股静脉送入专用球囊导管至肺动脉瓣口治疗先天性肺动脉瓣狭窄的方法。【明确适应证】50mmHg24各年龄组均可进展。【相对

21、适应证】一 典型肺动脉瓣狭窄，心电图示右室大，右室造影示肺动脉扩张、射流征存在，经心导管检查跨3050mmHg二三四五 典型肺动脉瓣狭窄合并动脉导管未闭或房间隔缺损等先心病，可同时进展介入治疗。六【禁忌证】一 重度肺动脉瓣狭窄合并中重度右室流出道肥厚性狭窄。二 肺动脉瓣发育不良或二瓣畸形所致的狭窄合并右室流出道狭窄。三 单纯性肺动脉瓣下漏斗部狭窄，但瓣膜正常者。四 合并重度三尖瓣返流需外科手术者。【操作方法】一二三四在右室造影侧位片上测量肺动脉瓣环直径1.(1.的比例选择适宜球囊导管。五0.035in260cm 的加硬导引钢丝至左下肺动脉近膈处，沿该导丝送入球囊导管，置球囊中心与肺动脉瓣口，充

22、盈球囊至狭窄形成的切迹消逝， 快速回抽减压至球囊完全回缩后撤出。六 Inoue 球囊导管法(一般肺动脉瓣环直径20mm，体重25kg)：送环形导丝至右心房，用扩张管扩张穿刺局部后沿该导丝将球囊导管送入右心房，撤出环形导丝，换入成形导丝引导球囊导管至主肺动 脉，充盈前囊固定于肺动脉瓣口，随之充盈后囊至球囊腰部的切迹消逝，快速回抽球囊后撤出。七 再次换用端孔导管测量肺动脉、右室及从肺动脉右室拉管测压，判定疗效并重复右室造影。八20mmHg2050mmHg50mmHg【并发症】一二三四五【留意事项】一12二闭不全。三李涛 肖玉 张勇七、主动脉瓣经皮球囊成形术【概述】经皮主动脉瓣球囊扩张成形术(PBA

23、V)是经皮穿刺股动脉送入专用球囊导管至肺动脉瓣口治疗先天性主动脉瓣狭窄的方法。不是主动脉瓣狭窄的主要治疗方法，当有重度主动脉瓣狭窄且有临床病症者可考虑该方法。【适应证】一50mmHg，无或仅有轻度主动脉瓣反流。二三【禁忌证】一二三四【操作方法】一二三 从股动脉端置入端孔导管并送至左心室，测得左室压、主动脉压及跨主动脉瓣压差，并换用猪尾导管于左室造影，观看狭窄部位及主动脉瓣是否发育畸形并测得瓣环径及瓣口径。四(0.81)：1.0。五 5.260cm 长的J盈球囊见明显腰凹征消逝后快速回抽减压至球囊完全回缩后撤出，术中 亲热监测心率、心律、血压等状况，球囊扩张时假设消灭心跳骤停准时临时心脏起搏。六

24、 术后再次从股动脉端置入端孔导管并送至左心室，测得左室压、主动脉压及跨主动脉瓣压差，并于左室造影，以评价扩瓣效果。七 术毕拔管、压迫止血。【并发症】主要并发症有：心脏穿孔、主动脉裂开及心包填塞。主动脉瓣反流。心肌梗死。心律失常及心跳骤停。脑血管意外。二尖瓣损伤。急性心衰。其他心导管并发症。【留意事项】一二李涛 王作军 张勇八、肺动静脉瘘PAVF介入治疗【概述】经皮肺动静脉瘘介入治疗：是经皮穿刺股静脉或股动脉，并将适合的封堵器或栓塞器械经输送鞘管置入肺动静脉瘘处以恢复或改善其血流淌力学状态的方法。【适应证】(一) 单一囊性肺动静脉瘘，供血肺动脉或其分支的直径3mm(抱负适应证)。(二) 多发肺动

25、静脉瘘，可按其血流淌力学影响选择较重要者进展栓塞治疗。(三) 布满型肺动静脉瘘可选择较严峻的一个肺叶或肺段进展栓塞治疗。【禁忌证】一二三四五【操作方法】(一) 局麻或全麻下穿刺股静脉，置入鞘管并肝素化(100U/kg)。(二) 常规行右心导管检查及主肺动脉或选择性左右肺动脉及分支造影，明确畸形血管位置、范围及直径。50%60%的弹簧栓子送入靶血管(供血动脉)，病变血管直径较粗或数目较多者可放置多枚栓子，1015min 后再行肺动脉造影、测肺动脉压力及股动脉血氧饱和度。 先心封堵器或Plug5mm24mm。(五) 每次栓塞后 1015min 重复肺动脉造影、测肺动脉压及股动脉血氧饱和度，然后打算

26、是否进一步栓塞或栓塞下一处病变血管。(六) 效果满足后撤出血管、压迫止血。【并发症】(一) 围术期严峻并发症：栓塞材料脱落、移位，肺动脉穿孔、裂开，心包填塞或胸腔积液，肺梗死，冲突栓塞、空气栓塞，胸膜反响，死亡。(二) 围术期稍微并发症：微或少量剩余分流，穿刺部位并发症。(三) 迟发性并发症：再通、肺梗死、血管内膜炎、冲突栓塞、脑脓肿。【留意事项】一二三 术后亲热监护观看，血氧饱和度变化，尿液颜色，有无胸痛、胸膜反响、胸腔积液。四3五X李涛 王作军 张勇九、经皮冠状动脉瘘CAF介入治疗【概述】经皮冠状动脉瘘介入治疗：是经皮穿刺股动脉或股静脉，并将适合的封堵器或栓塞器械经输送鞘管置入冠状动脉瘘处以恢复或改善其血流淌力学状态的方法。【适应证】但凡具备外科治疗适应证并符