中医内科住院病历范文

1、住院病历姓名：张出生地：高县性别：女常住地址：庆符年龄：52单位：无民族：汉入院时间：2013年2月25号婚况：已病史采集时间：2013年2月25号职业：务农病史陈述者：患者身份证号：未带联系电话无发病节气：清明前可靠程度：基本可主诉：双膝关节、腰背部疼痛1 年余，加重1 月现病史1 1 未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（详，症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1 月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良 好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。

2、既往史：慢性萎缩性胃炎病史3 月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示（宫颈慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I 级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。婚育史过敏史：无药物及食物过敏史。家族史：家族中无遗传疾病史。体格检查：T36.5，P80 次/分，R16 次/分，BP140/80mmHg，W74kg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音

3、 气味：无特殊气味。气味：无特殊气味。 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下未淋巴结。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、

4、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，腭垂居中。颈部：形：对称，无异常肿块。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。4592/分，心音正常， 各瓣膜听诊区未闻及病理性

5、杂音。血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。二阴及排泄物：排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动

6、度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann()， Babinski()， Gordon()， Chaddock()， ()。专科检查：彩超显示宫颈囊肿（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I 级。腰椎CR示：腰椎退行性改变；L4-5、L5-S1椎间盘病变左右膝关节退行性骨关节病。中医辨病辨

7、证依据：1 1 月。故辩为痹证，多由于感受风寒主痛之证。西医诊断依据：患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；双手腕，2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛；1小时。宫颈）胞磷化 CIN-I级。腰椎CR、L5-S13.入院诊断：中医诊断：痹证（痛痹） ：1.类风湿性关节炎（早期腰椎退行性改变骨关节病慢性萎缩性胃炎慢性宫颈炎见习医师：彭犹皓经治医师：201322510张 女 52 岁高县庆符镇XX 村因全身多关节及腰背部疼痛1 年余，加重1 月，门诊 类风湿性关节收治入院。患者于 1 年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1 小时，

8、活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡， 未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给中药等对症治疗（具体不详，症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1 月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗来我院，根据病情我科以1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变收住。病例特点；T36.5，P80 次/分，R16 次/分，BP140/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚， 步入病室，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜未见黄染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常。 全身浅表淋巴结未触

9、及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小 正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸 形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口 唇无发绀，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭。齿龈无红肿溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中、咽部无 充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，气 6 肋间，腋中线第 8 10 肋间，肺下缘动度3cm，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线 第五肋间左锁骨中线内 ，搏动范围直径约 次/分 征阴性，未触及包块。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音5 次/分，无血管杂音。无肛裂、痔疮，直肠指诊未查及异常。全身未见凹陷性水肿。脊柱无侧弯，各棘突无压痛，双 手2-5 掌指关节可见明显肿胀及压痛，未见明显畸形，双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛未见明显畸形，其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在， 病理征未引出。肛门及外生殖器未查。诊断依据:中医辨病辨证：1 1 月。故辩为痹证，多由于感受风寒主痛之证。西医诊断依据：患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；双手腕，2-5掌指关节、近端