医保费用监控与分析管理系统需求书

1、医保费用监控与分析管理系统需求书总体要求：安全、实用、稳定、可扩展、易维护1. 系统基本要求：（1）服务器可以采用Unix、Linux、Windows等主流操作系统；（2）应用展现支持主流浏览器，包括但不限于IE、Firefox、Chrome、Safari等；采用B/S架构，纯Web操作环境，输入URL地址，即可访问；（3）支持补丁升级；（4）支持移动端访问。2. 系统和数据安全要求：（1）具有完备的安全机制完成用户的认证、授权和数据保密；（2）移动端访问支持通过部署前置机的方式进行配置；（3）能够通过院方验收时进行的系统安全测试；3. 系统性能要求：（1）系统底层硬件部署方案遵循避免单点故障

2、原则；（2）能够实现以任一权限在其权限内的任一操作界面对全局数据查询返回等待时间不高于8秒；（3）应用系统架构基于OLAP模式，支持大数据的快速多维度分析，亿级数据查询结果秒级响应；（4）具有抽象的底层数据模型。4. 接口要求：（1）包括但不限于与医院集成平台、HIS和一体化系统等系统进行对接，因本系统需求产生的对接系统产生的所有费用，需由本项目中标人提供；（2）所有系统接口必须按照医院规范进行开发（如web服务，MQ消息等）；（3） 电脑端系统应提供单点登录接口，能够满足未来集成需求。5. 售后服务：（1）在项目验收前，提供系统源代码，并对院方2至3名工程师完成维护培训。(2)验收合格后,提

3、供一年的免费维保期，维保内容包括维护更新、政策性功能增加和修改、版本升级等服务。系统功能需求:一、智能审核功能需求通过医保规则库，全医嘱审核，违规实时提醒，违规查询等手段，事前、中、后全流程管理诊疗违规。医院指定工作站事前提示服务是以医保智能审核前置服务为重点。让医院通过诊间审核服务保持与医保局一致的医保审核规则，从而使医院的医保审核标准与医保局的审核标准达到同步性和联动性。诊间审核服务可以在医院指定的工作站的处方开立时，对处方单据系统自动预审核，对违规或可疑的单据进行预警，从而避免违规的单据上传到医保局，减少甚至杜绝被处罚的现象。与医保局的智能审核平台保持一致，从源头减少扣费，规范医保诊疗行

4、为。1、医保违规1.1医保规则库规则可视化，支持医保办老师自定义规则，无需信息科、厂家支持；规则制定实时生效。将用户利用规则引擎设置的各项医保管控规则保存至该规则中，当HIS系统中的医嘱信息发送给系统时，即可根据相关规则进行鉴定。规则引擎会自动更新，与医保局的智能审核平台保持一致保存存档与医保相关的各种政策、通知以及医保结算、定额制定等参考资料内容，诸如最新的医疗保险计算方法、近几年医疗保险的相关政策、法规、通知，医保结算中各个名词释义、部门科室的医保定额上限制定的参考资料等，为工作人员掌握最新的医疗保险政策，更新医保结算方法、制定合理的定额提供借鉴资料，降低医院的模拟结算与医保局的计算结果的

5、差距，提高模拟结算的准确性。设置医疗保险治疗药品目录。包括普通门诊诊疗药品目录、特定项目诊疗药品目录、慢性病药品目录以及用户自定义四部分。 普通门诊诊疗药品目录分为普通门诊药品目录和诊疗目录两部分。其中，药品目录包含有各种药品代码、药品名称、药品代码库剂型、目录等级以及备注；诊疗目录包含有各种诊疗代码以及项目名称；特定项目诊疗药品目录分为特定项目药品目录和诊疗目录两部分。其中，药品目录包含各种疾病名称、代码、对应的药品名称、剂型；诊疗目录包含各种疾病名称、代码以及对应的项目名称； 慢性病药品目录包含各种慢性疾病的名称、代码、药品名称、药品剂型。 自定义为用户对某些疾病自行设置指定的、可纳入医保

6、范围内的药品名称、药品剂型以及诊疗项目。该模块的设置应基于我院的医疗保险诊疗目录的特殊性，保证系统的灵活性，使其更符合现实情况。 规则引擎设置。根据三大目录（药品目录、诊疗项目目录、疾病目录）及医疗服务价格目录等政策性规定及文件，形成智能管控规则。同时，可集成医院特有的地域化、个性化规则，并可提供规则补录平台自定义规则引擎功能。避免因违规操作带来的扣费损失。系统提供预设的规则库和规则引擎定制功能。规则引擎会自动更新，与医保局的智能审核平台保持一致。用户可在系统中自定义相关规则，如只有符合某一类或者同时符合某一类条件的情况下，才能进行某项操作等。在规则制定完毕后，即可与HIS系统及其它相关系统进

7、行集成，形成管控机制，当诊疗行为与管控规则发生冲突时，系统将通过HIS系统及其它相关系统对该行为进行显示、提醒或限制等干预，并将相关报告向管理人员发送。1.2违规实时警示功能描述根据系统设定的规则，医生有医保违规、费用超标或违反其他医院管理条例，即刻在HIS界面弹出提醒，从源头减少医保违规，规范医保诊疗行为。必要时可对部分医嘱禁止输入。维度要求规则来源医保三大目录（省、市），合理用药规则，医保协议，医院管理条例，地方政府提出的其他规定。例如：重复入院病人审核、涉嫌低标准入院审核、涉嫌合理用药审核、医保限制性用药审核、性别与诊断用药不符审核、超频次、超剂量审核、物价相关审核。实际需求包括但不限于

8、以上内容。使用说明系统自动运行，只要在医疗诊疗过程中出现违规现象，即刻在HIS提醒，并自动记录违规信息，包括医生信息、病人信息，单据号、项目、费用、日期等。信息分等级显示，用不同颜色区分，按警示级别从高到低排列。1.3违规报表功能描述记录全院违规记录，包括违规科室、医生、项目、单据号等明细信息并提供分类检索，并提供不同维度排序功能。权限说明业务院长、医保办、科室。维度要求（违规信息列表）、（违规明细信息）、（违规管理）使用说明分为查询和管理两个小模块。查询模块，选定查询时间段，设定检索类型，展现相应数据。点击数据右侧“详细”可查看单一违规明细信息。管理模块，决定启用或关闭某些规则，并记录日志。

9、如管理者认为弹出提醒太多，打断医生思路，点击右侧“待查”可关闭此类，并留下日志记录关闭原因。1.4自定义规则管理完全自然语言编辑的，模拟人脑进行规则判断。权限开放给医院，支持业务人员自行添加、修改、关闭规则，无需信息科支持。针对重点违规、政策变化，支持管理人员自定义管理规则，敏捷管理，适应医保政策发展。2、数据核对2.1匹配报表功能描述系统自动匹配社保的HIS数据，节省人力。操作首先上传原始社保和HIS数据，便于系统匹配。第二次上传匹配后的数据，最终形成系统报表。维度要求2.2重复入院病人审核 功能描述提取重复入院病人（间隔天数自定义）信息。包括入院间隔，个人信息，所属科室，诊断等字段。自查分

10、解住院风险。权限说明医保办使用。维度要求指标说明诊断：以病案室诊断为准。2.3涉嫌低标准入院审核2.4涉嫌合理用药审核2.5医保限制性用药审核2.6性别与诊断用药不符审核2.7超频次、超剂量审核2.8物价相关审核（多收费等）3、临床知识库功能描述收录药品说明书；提供药品配伍禁忌查询；临床路径查询；地方医保政策查询；医学计算公式等医学、医保相关知识查询。权限设置可以上传、管理；可以查看。4、流程申请表单管理4.1对接医保申请表单对接医院医保申请表单，可对申请表进行统一管理及下载。1）医保流程申请表2）门特申请表3）门慢申请表4）病人自费药物使用同意书（含耗材及药品，有自动导出和提醒功能，出院时让

11、患者同意签署）5）将公费医疗相关申请表也整合到系统中，便于统一审批管理。4.2 医保政策公告发布支持公告和文档的管理，可对全院、科室、个人发布通知。用户可通过医保平台查询和查看医保政策、公告等。4.3 事后监控功能4.3.1 门诊统计4.3.1.1门特分析1）门诊特定项目科室超额分析2）门诊特定项目医生超额分析3）门诊特定项目病人费用分析。可按选择时段用病人姓名、身份证号码作为字段进行费用汇总4）门诊特定项目费用占比分析5）门诊特定项目病人费用分析查询：主要是查询各门特项目病人发生的医保费用分析结果及其项目明细，并能打印反馈给科室及医生，以达到整改调控目的6）对超量用药或其它不合理检查用药患者

12、汇总，并对单个患者任选时间段内用药情况/用药天数汇总明细4.3.1.2普通门诊分析1）科室超额分析2）医生超额分析3）病人费用查询分析4）门诊费用占比分析5）每月生成医保大处方名单、用药前 20 位名单、辅助用药前 20 位名单、超量用药、检查名单并提示相关医生、医保办4.3.1.3门慢分析1）门诊慢性病科室分析2）门诊慢性病医生超额分析3）门诊慢性病病人费用查询分析4）门诊慢性病费用占比分析4.3.2 异地统计-提供自定义分析功能1）异地医保分析2）异地医保占全院病人比例分析3）异地医保病人费别占比4.3.3提供成本分析功能药品费用、药占比、耗材费用、耗材占比、检查费用、检查占比、化验费用、

13、化验占比、治疗费用、治疗占比，诊查费用、诊查占比，药品耗材除外费用、药品耗材除外费用占比等5、 医保对账功能将医保局最终结算的数据与医院 HIS 中的发票数据进行对账功能，避免漏报及报错现象产生。将 HIS 系统结算数据与医保系统结算数据进行对比，方便用户快速定位出两者之间的异同。6、其他统计指标需求1）每日/每月住院手术患者的总数2）使用高危药物患者总人数3）每日/每月患者入院前已有压疮的总例数4）住院患者压疮发生率5）住院患者新发生压疮且出院时未治愈的例次6）普通病房护床比7）普通病房执业护士总人数8）重症监护病房执业护士总数9）重症监护病房实际开放床位总数10）接受了输液的出院患者人次1

14、1）发生输液反应的出院患者人次12）医院内跌倒/坠床发生例数；13）指定伤害严重程度 1 的跌倒/坠床例数14）指定伤害严重程度 2 的跌倒/坠床例数15）指定伤害严重程度 3 的跌倒/坠床例数16）每日/每跌倒/坠床高风险患者评估阳性例17）出院患者人次18）发生输血反应的出院患者人次19）接受了输血的患者人次数20）接受了输血的出院患者人次21）每日/每月失禁患者发生失禁性皮炎人数22）每日/每月有一处或多处压疮的患者例数23）失禁患者发生失禁性皮炎人数7、特别说明：要求投标人保证系统在2019年1月1日前可上线并基本使用。投标人建设及维保期内应保证满足需求方对跨省异地、省内异地、广州医保

15、（含住院和门诊）、公费医疗、自费等类型病人控费、医保管理相关方面提出的实际功能需求，不论需求方在招标和合同需求中描述是否完整，均不调整项目总价，投标人需无条件配合需求方相关科室最终医保费用监控相关的需求。8、基础数据维护系统提供医保系统和HIS系统共享信息的功能，提供医院HIS系统与医保中心系统接口界面，用户可以在本系统界面上直接设置医保相关基础信息。数据维护的内容包括：医院的定额标准，各个科室的预测值，医保选点，结算类型与三大目录（药品、诊疗项目、疾病），参数控制，医保费用超标显示，病种诊断设置等，包括但不限于以上内容。系统可提供包含病种信息维护、标准ICD-10编码与临床诊断对照、标准IC

16、D-9编码与拟手术名称/医院收费对照等功能。实现对病种分值付费维护、标准的ICD码维护、病种诊治编码维护、以及病案手术码与医保手术码关系对照等。 系统可以实现医院历史病案数据的集成，支持医保系统数据调用。系统可以实现检验，检查结果的结构化处理和集成，支持第三方系统调用。二、按病种分值付费医保分析管理功能需求1、按病种分值付费管理 （根据政策调整需求）在院病人管理医生端功能描述HIS界面支持模糊搜索病人诊断、治疗方式，自动生成对应病种的分值或者费用。事前设定每分金额，换算出对应的政策内医疗费用。医生工作站实时展现在院病人的费用数据，实时分析成本和结算数据，形成费用进度条，给医生明确的费用阶段参考

17、，拿到该拿的分数。实时预结算，病人实际政策内费用即时更新，病人预盈亏即时体现，为医生提供可参考的费用标准。人员类别：医保（细分）、公医（细分）、自费。 权限说明院长及医保办可以看到全院数据，科主任可以看本科室数据。维度要求：医生维度、病人维度、病种维度、时间维度。可实现数据逐层钻取到明细。明确费用发生所在科室及主治医生等。用户可清楚知道超标病人的超标费用发生在哪位医生身上、哪个科室，达到责任明了，利于管理的目的。管理层端功能描述从全院、科室、病种、医生、病人等多维度实时展现在院病人数据，包括预计盈亏，自费率，药占比、耗占比、外送项目等字段，支持自定义字段。实时分析本科室在院病人（病种）费用及盈

18、亏，掌控科室控费进程。人员类别：医保（细分）、公医（细分）、自费。权限说明院长及医保办可以看到全院数据，科主任可以看本科室数据。维度要求：全院、科室维度、医生维度、病人维度、病种维度、时间维度。出院病人管理出院病人管理功能描述从全院、科室、病种、医生、病人等多维度实时展现出院病人数据，包括政策内费用，统筹费用，盈亏，目录外药品费用，目录外药品占比，目录外耗材费用，目录外耗材占比，自费率，药占比、耗占比等字段，支持自定义字段。实时分析本科室出院病人（病种）费用及盈亏，掌控科室控费进程。权限说明院长及医保办可以看到全院数据，科主任可以看本科室数据。维度要求：全院、科室维度、医生维度、病人维度、病种

19、维度、时间维度。 分值分段管理 50%以下、50100%、100200%、200%以上病人分析功能说明从全院、科室、病种、医生、病人等多维度实时分段展现分值数据，包括50%以下、50100%、100200%、200%以上病人分析，包括主要病种、治疗方式、费用，实际盈亏，自费率，药占比、耗占比等字段，支持自定义字段。帮助医院更清晰自身优劣势和费用水平，加强管理精细度。权限说明院长及医保办可以看到全院数据，科主任可以看本科室数据。维度要求：全院、科室维度、医生维度、病人维度、病种维度、时间维度。绩效预警功能描述绩效是执行的保障，如果绩效存在滞后性、争议性，医保管理的时效性会差。所以，系统将绩效管理

20、前移，各业务角色实时了解绩效进展，提高执行效果，避免争议。权限说明院长、运营办及医保办可以看到全院数据，科主任可以看本科室数据。维度要求：全院、科室维度、医生维度、时间维度。医保管理门户功能描述根据不同的用户角色，提供不同的关键指标分析图，图形化展示，决策支持。支持自定义指标。权限说明院长及医保办可以看到全院数据，科主任可以看本科室数据。维度要求：全院、科室维度、医生维度、病人维度、病种维度、时间维度。手术麻醉费用管理功能描述将手术病人的费用区分为手术麻醉费用和非手术麻醉费用，并分别计算其政策内费用，为医保管理提供数据支持。人员类别：医保（细分）、公医（细分）、自费。权限说明院长及医保办、手术

21、室可以看到全院数据，科主任可以看本科室数据。维度要求： 全院、科室维度、医生维度、病人维度、病种维度、时间维度。指标说明手麻费用：手术和麻醉费用，所有麻醉科医生开具的医嘱均划为手麻费用。手麻政策内费用：麻醉医生开具的医嘱费用的医保政策内部分。其他费用：总费用-手麻费用。其他政策内费用：总政策内费用-手麻政策内费用。转科病人管理功能描述提取转科病人数据，根据转科病人的实际费用分开统计所在科室发生的费用，并根据实际医疗总费用或实际结算费用或床日数等指标分拆人次，为科室绩效提供公平公正的数据支持。门诊费用管理功能描述展现全院、门诊科室费用使用情况、费用构成等指标。报表以月份为单位，数据每日更新。医保

22、（细分）、公医（细分）、自费。权限说明院长及医保办可以看到全院数据，科主任可以看本科室数据。维度要求：全院、科室维度、医生维度、病人维度、病种维度、时间维度。主要指标说明总结算费用：医保局报销总费用。平均处方金额：总费用/总处方量。平均处方结算金额：总结算费用/人次。诊疗费用：总费用-药品-检查-化验费用。2、33种指定手术单病种监控管理 （根据政策调整需要）针对病人门诊诊断及入院诊断、诊疗项目、术式来判断病人是否符合指定手术单病种的条件，弹出显示框提示。权限说明院长及医保办可以看到全院数据，科主任可以看本科室数据。维度要求：全院、科室维度、医生维度、病人维度、病种维度、时间维度。3、各类报表

23、及数据分析 （根据需要调整需求）3.1 费用构成分析功能描述从全院、科室、医生、病人、病种多维度进行费用构成分析，实时分析费用构成情况。清晰全院、科室、病种的效益成色。分析指标药品费用、药占比、耗材费用、耗材占比、检查费用、检查占比、化验费用、化验占比、治疗费用、治疗占比，诊查费用、诊查占比，药品耗材除外费用、药品耗材除外费用占比等。可实现转科病人科室分析，对转科病人进行费用、人数分摊等；支持转科病人查询，可对转科病人进行明细查询，可查询到该病人在不同科室的费用情况、住院天数、药品费、材料费等；同时可满足转科汇总表（分转科前、后的费用情况），可分析转科比例、转科超额、转科人数等。3.2 病种数据分析功能描述图形化展示关键费用字段的同比环比分析；同病种同治疗方式不同科室的费用比较；同病种同治疗方式不同医生费用比较；同科室不同病种费用盈亏分析；病种分值改变对医院、科室盈亏分析等。大数据分析分析手段，分析医院优势、劣势病种，劣势亏损原因。十余个分析模型，对内纠错