《中医内科学》哮病

1、中医内科学哮病中医内科学哮病2邓丽君（1953-1995）因哮喘发作，死于泰国4邓丽君（1953-1995）因哮喘发作，死于泰国3交响乐之父贝多芬（1770-1827）由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳5交响乐之父贝多芬（1770-1827）【目的要求】掌握哮病发作治标，平时治本的原则。明确哮病的病理性质有虚实之分，而实多虚少，标实本虚。熟悉哮病发作时区别寒痰、热痰；平时着眼肺脾肾的具体辨证。了解哮病以痰为主要病理因素，发作期的病理关键是痰阻气逆。4【目的要求】掌握哮病发作治标，平时治本的原则。明确哮病的病理5【概念】哮病又称哮证，是以喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则喘息不能平卧为主症的反复发作

2、性肺系疾患。7【概念】哮病又称哮证，是以喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则喘息【历史沿革】素问阴阳别论所说之“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”；素问通评虚实论“喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生，急则死”金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治篇曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”痰饮咳嗽病脉证并治篇中指出：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”隋巢元方诸病源候论“痰气相击，随嗽动息，呼呷有声”6【历史沿革】素问阴阳别论所说之“阴争于内，阳扰于外，魄元朱丹溪首创哮喘病名， 阐明病理因素“专主于痰” 提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气

3、为急”的治疗原则 。明虞抟医学正传 “哮以声响言，喘以气息言” 。“喘促喉间如水鸡声者谓之 哮，气促而连续不能以息者谓之喘” 鉴别诊断清叶天士临床指南医案“若夫 哮证，亦有初感外邪，失于表散， 邪伏于里，留于肺俞” 哮喘之因7元朱丹溪首创哮喘病名， 阐明病理因素“专主于痰” 提出“未8【西医学命名】支气管哮喘喘息性支气管炎嗜酸性粒细胞增多症(或其他急性肺部过敏性疾患)引起的哮喘 注意：若因肺系或其他多种疾病引起的痰鸣气喘症状，则属于喘证、肺账等病症范围，但易可与本届辨证论治内容联系互参。10【西医学命名】支气管哮喘复习痰饮9复习痰饮11复习痰饮1、痰饮是水液代谢障碍产生的病理变化及病理产物。2

4、、痰饮分有形和无形两类。 有形：视之可见，闻之有声的痰液，咳痰，痰鸣，触之有形的痰核。 无形：痰只见其征象，不见其形质的痰病，如眩晕、癫狂等。3、痰饮：稠浊者为痰，清稀者为饮。10复习痰饮1、痰饮是水液代谢障碍产生的病理变化及病理产物。复习痰饮4、痰饮形成的病因 外感六淫、饮食或情志内伤等因素， 导致肺、脾、肾以及肝、三焦脏腑机能失调，气化不利，水液代谢障碍，水液停聚而形成。11复习痰饮4、痰饮形成的病因13复习痰饮肺：主通调水道，为水之上源。肺气宣发：使水液向上、向外。汗液、呼气排出部分水液；肺气肃降：使水液向下、向内。将脾气转输至肺的水液、水谷精微物质输送到其他脏腑，濡润脏腑；在肾的气化作

5、用下而化为尿液，下输膀胱排出体外。12复习痰饮肺：主通调水道，为水之上源。14复习痰饮脾：主运化水液一、濡润脏腑 将胃、小肠消化吸收的津液，大肠吸收的水液、肾气蒸化的水液，经脾气的转输作用上输于肺，再由肺的宣发肃降作用布于全身。二、排出尿液 将多余的水液，由肺宣发排出汗液，由肾气化排出尿液。13复习痰饮脾：主运化水液15复习痰饮肾：主水，肾者水脏，主津液，肾藏精，化气 对参与水液代谢的脏腑具有促进作用；肾气的生尿、排尿作用：升清化浊 代谢产生的浊液，通过三焦水道下输于肾或膀胱，再经过肾气的蒸化作用，分成清浊两部分。清者由脾气转输通过三焦水道上腾于肺，重新参与水液代谢；浊者化为尿液，在肾和膀胱之

6、气的推动下排出体外。14复习痰饮肾：主水，肾者水脏，主津液，肾藏精，化气16复习痰饮肺为水之上源，肾为水之下源，脾居中焦，为水液升降输布的枢纽。15复习痰饮肺为水之上源，17复习痰饮肝：主疏泄 肝的疏泄作用促进血液、津液的运行输布，若气机郁结，津液输布代谢障碍，可形成水湿痰饮。三焦：水道 全身水液输布运行的通道 全身水液的输布和排泄，是有肺脾肾等脏协同完成，但必须以三焦为通道，才能升降出入运行。16复习痰饮肝：主疏泄18病因病机 17病因病机 1918【病因病机】哮病的发生为痰伏于肺。伏痰主要由于脏腑功能失调，肺不能布散津液，脾不能运化精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，称为发病

7、的夙根“夙根”。每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因引动而触发，致痰阻气道，肺气上逆，气道挛急所致。 主因：“夙根”宿痰内伏于肺 重点难点20【病因病机】哮病的发生为痰伏于肺。重点难点19外邪侵袭外邪侵袭,内合于肺,“伏痰”遇感引触或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等 壅阻肺气，气不布津，聚液生痰影响肺气的宣降，津液凝聚，痰浊内生或寒温失调，失于表散，邪蕴于肺痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，【病因】121外邪侵袭外邪侵袭,内合于肺,“伏痰”遇感引触或因吸入烟尘20饮食不当过食生冷，寒饮内停，或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或进食海膻发物 脾失健运,痰浊内生，上干于肺，壅塞气道【病因】222饮

8、食不当过食生冷，寒饮内停，或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或21情志刺激忧郁恼怒，思虑过度等情志刺激肝气郁结，疏泄失职，津液失布，凝而成痰肝郁化火，郁火灼津，炼液成痰；使肝失条达，气机不畅，气郁化火，气火循经上逆犯肺肝气郁滞，横克脾土，脾失健运，酿液为痰，上贮于肺，以致肺失肃降【病因】323情志刺激忧郁恼怒，思虑过度肝气郁结，疏泄失职，津液失布，22体虚久病先天禀赋不足病后体弱，如幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒、咳嗽日久等导致肺虚或病后阴虚火旺肺气亏虚， 气不化津，痰饮内生肺阴虚，热蒸液聚，痰热胶固【病因】4素质不强者多以肾虚为主，而病后所致者多以肺脾虚为主24体虚久病先天禀赋不足肺气亏虚， 气不化津

9、，痰饮内生肺阴虚23外邪侵袭引触伏痰壅阻肺气饮食不当情志刺激体虚久病痰浊内生上干于肺酿生痰浊上逆犯肺气不化津痰饮内生痰阻气道痰阻气道痰阻气道哮病哮病病因病机演变图25外邪侵袭引触伏痰壅阻肺气饮食不当情志刺激体虚久病痰浊内生病理因素以痰为主。痰伏于肺，遇感引触。 【病因】宿痰的产生肺不能布散津液脾不能运化水精肾不能蒸化水液津液凝聚而成，伏藏于肺夙根痰的生成宿痰的产生与肺脾肾三脏密切相关。病理因素以痰为主。【病因】宿痰的产生肺不能布散津液津液凝【病 机】 哮喘发作宿痰内伏于肺触发伏痰气机升降不利呼吸气促痰阻气道肺失宣降哮喘发作感受风寒饮食不当七情劳倦异味剌激吸入花粉过度劳累诱因【病 机】 哮喘发作

10、宿痰内伏于肺触发伏痰气机升降不利痰外邪侵袭、饮食不当既是宿痰产生的病因，同时也是本病每次发作的诱因。其他如情志失调、劳累过度等也可诱发，尤以气候因素为主。【病 机】外邪侵袭、饮食不当既是宿痰产生的病因，同时也是本病每次发作的病机特点：痰阻气闭 “伏痰”内伏于肺，遇感（诱因）引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。【病 机】病机特点：痰阻气闭 “伏痰”内伏于肺，遇感（诱因）引触，痰随病理性质：多属本虚标实，但有偏实、偏虚的不同。 发作期主病在肺邪实为主 缓解期肺肾脾，与五脏六腑皆有关联正虚为主 大发作期正虚与邪实并存【

11、病 机】病理性质：多属本虚标实，但有偏实、偏虚的不同。 发作期主因寒邪诱发素体阳虚痰从寒化寒痰寒哮因热邪诱发素体阳盛痰从热化热痰热哮痰热内郁风寒束表外寒内热寒包热哮寒热相互转化寒痰内郁化热，或热证久延转从寒化发作期有寒哮、热哮、寒包热哮之分病机转化因寒邪诱发素体阳虚痰从寒化寒痰寒哮发作期有寒长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚。缓解期由实转虚，伤及肺、脾、肾肺虚不能主气肃降无权，气不化津痰浊内蕴，肺虚卫外不固易受外邪侵袭而诱发脾虚失于健运积湿生痰上贮于肺肺气升降失常肾虚摄纳失常阳虚水泛为痰或阴虚火炎灼津为痰上干于肺肺气出纳失常病机转化长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰

12、热耗灼肺肾之阴，则可从实转大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。大发作时肺不能朝脉血脉运行不畅喘脱 命火不能上济于心心气心阳受累喘脱“喘脱”：是哮证大发作期的危候。由于邪实正虚，心阳受累所致的以喘逆、心慌、烦躁或昏昧，面青唇紫、汗出肢冷、脉浮大无根等为主要表现的一组症候群。病机转化大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。大发作症状：发作时喉中有哮鸣音，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇、指甲发绀体征：两肺可闻及哮鸣音或伴有湿罗音发病特点： 1）呈反复发作性； 2）常因气候突变，饮食不当，情志失调，劳累、吸入异味、花粉等因素而诱发； 3）发作前多有鼻痒、喷嚏、

13、咳嗽、胸闷等先兆症状； 4）常有过敏史或家族史。实验室检查：嗜酸性粒细胞增高【诊断依据】症状：发作时喉中有哮鸣音，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧【鉴别诊断】 哮证与喘证鉴别点哮证喘证相同点呼吸急促、呼吸困难不同点 声响 为喉中哮鸣有声 是一种反复发作的独立性疾病 气息 为呼吸急促、困难、喉中无哮鸣音 是多种急慢性病的一个症状联系哮必兼喘，喘未必兼哮，哮证久延可成痰喘【鉴别诊断】 哮证与喘证鉴别点哮证喘证相同点呼吸急促、呼吸困哮证与支饮金匮要略“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。” “膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧。” 支饮为饮邪上犯胸肺，肺气上逆所致，以咳逆喘满不能

14、平卧，痰如白沫，量多，苔白腻，脉弦紧。多由部分慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成。【鉴别诊断】哮证与支饮【鉴别诊断】补充广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮。支饮：饮邪上犯于胸肺，支撑胸肺，以咳逆喘满不能卧，痰多，气短等为主要特征。痰饮：饮邪停留于胃肠，肠间辘辘有声；呕吐清水痰涎，口渴不欲饮水，水入即吐等为主要特征。悬饮：水饮之邪渗流于两胁之下，停积不散，如物悬空，阻滞了阴阳气血的升降输布，而发生咳嗽、气急、胸胁作痛的病证。溢饮：饮邪淫溢于四肢，以身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿等为主要特征。补充广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮。支饮：饮邪上犯于胸肺哮证与支饮鉴别诊断哮证支饮相同点 痰鸣气喘不同点 间

15、歇发作 突然起病，迅速缓解 喉中哮鸣有声。轻度咳嗽或不咳 多因慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘 病势时轻时重，发作与间歇的界限不清 以咳嗽和气短为主 哮证与支饮鉴别诊断哮证支饮相同点 痰鸣气喘不同点 间歇发作鉴别诊断哮证与肺胀肺胀为多种慢性肺部疾患长期反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，痰瘀互结，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降，临床以喘息气促，咳嗽咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等为主要表现的病证（咳、痰、喘、胀、悸、肿、黯）。哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因引触，导致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆所致的发作性痰鸣气喘疾患。二者有明显区别，但哮病日久可成肺胀。鉴别诊断

16、哮证与肺胀【辨治备要】 辨证要点 【辨治备要】1.辨发作期与缓解期发作期缓解期声息喘哮气粗声高喘哮气怯声低呼吸呼吸深长，呼出为快呼吸短促难续，吸气不利脉象有力沉细或细数1.辨发作期与缓解期发作期缓解期声息喘哮气粗声高喘哮气怯声低2.辨寒热寒哮热哮症状气促哮鸣，痰稀色白，面色晦暗，口不渴或渴喜热饮，形寒畏冷气粗息涌，痰稠色黄，面赤口苦，渴喜冷饮，不恶寒舌脉象舌苔薄白或白滑，脉弦紧或浮紧舌红苔黄，脉滑数或弦滑2.辨寒热寒哮热哮症状气促哮鸣，痰稀色白，面色晦暗，口不渴或辨证要点 缓解期辨肺、脾、肾的主次肺虚气短声低，喉中时有轻度哮鸣，咯痰清稀色白，自汗怕风，常易感冒，每因气候变化而诱发，舌淡苔白，脉

17、细弱；脾虚痰多而黏，短气息促，倦怠无力，食少便溏，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而引发，舌淡苔薄腻或白滑，脉细软；肾虚气短不足以息，心慌，动则为甚，吸气不利，痰吐起沫，腰酸腿软，脑转耳鸣，不耐劳累，舌淡苔白质胖嫩，脉象沉细。辨证要点 缓解期辨肺、脾、肾的主次肺虚气短声低，喉中时有 哮病总属邪实正虚之证，当辨虚实寒热。发时以邪实为主，多见寒哮、热哮，也可见寒包热、风痰、虚哮等兼证，还要注意寒痰、热痰之分，是否兼表之别；未发时以正虚为主，宜辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属。若日久不愈，虚实错杂，当辫主次，当按病程新久及全身症状辨别。 哮病总属邪实正虚之证，当辨虚实寒热。 发作时治标 缓解时治本治疗

18、原则 发作时治标治疗原则治疗原则发时攻邪祛痰利气寒痰温化宣肺热痰清化肃肺寒包火温清并用风痰为患祛风涤痰喘脱危候扶正救脱平时扶正邪实正虚辨其阴阳区别脏腑阳虚温补阴虚滋养补肺健脾益肾治疗原则发时攻邪祛痰利气寒痰温化宣肺平时扶正邪实正虚辨其辨证论治发作期 寒哮 热哮缓解期 肺虚 脾虚 肾虚辨证论治发作期缓解期症状：呼吸急促，喉中哮鸣有声,胸膈满闷如塞；咳不甚，痰稀薄色白，咳吐不爽，面色晦滞带青，口不渴或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒畏冷；初起多兼恶寒、发热、头痛等表症哮证特征咳痰清稀，痰白如泡沫，口不渴，苔白，脉浮紧舌象：舌苔白滑。脉象：弦紧或浮紧。治法：宣肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤。 寒

19、哮症状：呼吸急促，喉中哮鸣有声,胸膈满闷如塞；咳不甚，痰稀薄色47射干麻黄汤本方由射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、大枣、半夏、五味子组成。若痰涌气逆，不得平卧，可加葶苈子、苏子、杏仁、白前、橘皮等；若咳逆上气、汗多，加白芍；若表寒里饮，寒象较重，可改用小青龙汤治疗。49射干麻黄汤症状：气粗息涌，咳呛阵作，喉中哮鸣，胸高胁胀，烦闷不安；汗出口渴喜饮，面赤口苦，咳痰色黄或白、黏浊稠厚，咳吐不利，不恶寒；哮证特征咳痰黄稠，胶粘难咯，口干欲饮，苔黄，脉滑数。舌象：舌红苔黄腻。脉象：滑数或弦滑。治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤。热 哮 热 哮症状：气粗息涌，咳呛阵作，喉中哮鸣，胸高胁胀，烦闷

20、不安；汗出49定喘汤本方由白果、麻黄、杏仁、苏子、半夏、款冬花、桑白皮、黄芩、甘草组成。若表寒外束，肺热内郁，加石膏配麻黄解表清里；肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、地龙；肺热壅盛，咳痰稠黄，加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草；大便秘结，可加大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实；病久热盛伤阴，气急难续，痰少质粘，口咽干燥，舌红少苔，脉细数，当养阴清热化痰，加沙参、知母、天花粉。51定喘汤症状：喘促气短，语声低微，面色白，自汗畏风；咳痰清稀色白，多因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕；舌象：舌淡苔白。脉象：细弱或虚大。治法：补肺益气。方药：玉屏风散。肺 虚症状：喘促气短，语声低微，面色白，自汗畏风；咳

21、痰清稀色白，多玉屏风散本方由黄芪、白术、防风组成。若恶风明显，加用桂枝汤；阳虚甚者，加附子；痰多，加前胡、杏仁。若气阴两虚，呛咳，痰少质粘，口咽干，舌质红，可用生脉散加沙参、玉竹、黄芪。玉屏风散本方由黄芪、白术、防风组成。症状：倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华；痰多而粘，咳吐不爽，胸脘满闷，恶心纳呆；或食油腻易腹泻，每因饮食不当而诱发； 舌象：舌淡、苔薄腻或白滑。脉象：细弱。治法：健脾化痰。方药：六君子汤。脾 虚症状：倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华；痰多而粘，咳吐不爽，六君子汤本方由人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏组成。若脾阳不振，形寒肢冷者，加附子、干姜；若中虚哮喘，痰壅气滞者，加三子

22、养亲汤；若脾虚气陷，少气懒言者，可改用补中益气汤加减治疗。六君子汤本方由人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏组成。症状：平素息促短气，动则为甚，呼多吸少；咳痰质粘起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累；或五心烦热、颧红，口干；或畏寒肢冷，面色苍白。舌象：舌淡苔白质胖或舌红少苔。脉象：沉细或细数。治法：补肾纳气。方药：金匮肾气丸或七味都气丸。肾 虚症状：平素息促短气，动则为甚，呼多吸少；咳痰质粘起沫，脑转耳金匮肾气丸或七味都气丸金匮肾气丸由附子、桂枝、干地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻组成 偏于温肾助阳七味都气丸由熟地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、五味子组成。 偏于益肾纳气阳虚甚，酌

23、加附片、肉桂、补骨脂、仙灵脾、鹿角片；阴虚甚，加生地、冬虫夏草；若肾失潜纳，气不归原，加蛤蚧、胡桃肉、沉香。金匮肾气丸或七味都气丸金匮肾气丸由附子、桂枝、干地黄、山茱萸56临证备要临证须注意寒证与热证的互相兼夹与转化 发时未必全从标治当治标顾本，平时亦未必全恃扶正当治本顾标 祛风解痉 虫类祛风药 临床习用治哮之药 58临证备要临证须注意发时未必全从标治祛风解痉 57预防调护 注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力；饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火避免海膻发物；避免烟尘异味；保持心情舒畅，避免不良情绪的影响；劳逸适

24、当，防止过度疲劳；平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力；59预防调护 注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发支气管哮喘（Bronchial Asthma,简称哮喘），是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症（Allergic Airway Inflammation，AAI）和气道高反应性（Broncho-hyperreactivity，BHR）为特征的疾病。易感者对此类炎症表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状。临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。若长期反复发作可使气道（包括胶原纤维、平滑肌）重建，导致气道增厚

25、与狭窄，成为阻塞性肺气肿。全球约有1亿6千万患者，各地患病率约15不等，我国患病率14，半数在12岁以前发病，男女患病率大致相同。约20的患者有家族史。哮喘的治疗和预防工作日益受到重视。 现代医学对本病的认识支气管哮喘（Bronchial Asthma,简称哮喘），是儿科疾病中喘息性支气管炎是婴幼儿时期一种特殊类型的支气管炎，除了有急性支气管炎的表现外，还有以下特点：多现于3岁以下，有湿疹或其他过敏史；有类似哮喘的症状，双肺可以听到较多的哮鸣音；有反复发作的倾向。大部分患儿随着年龄增长而好转，少部分病儿发展成为支气管哮喘。现代医学对本病的认识儿科疾病中喘息性支气管炎是婴幼儿时期一种特殊类型的支气管炎，转归预后少年发病发作终止反复发作不易根除喘脱危候肺痿肺胀肾气日盛 正气渐充药物治疗病久体弱肾气渐衰持续发作肺脾肾俱损肺燥津伤 肺气虚冷转归预后少年发病发作终止反复发作喘脱危候肺痿肺胀肾气日盛