护理计划单21784上课讲义

1、学习资料护理计划单姓名： oo年龄： oo科室： oo病案号：皮质醇增多症又称库欣或柯兴综合征，属肾上腺疾病，分为垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖性皮质醇症和非依赖性皮质醇症。 这类疾病的直接原因是血浆中内源性皮质醇增多，常因双侧肾上腺皮质增生或肾上腺皮质肿瘤引起。其临床表现有：四肢无力及肌萎缩; 向心性肥胖、满月脸 ; 腹部和腹部皮肤紫纹 ; 精神异常，失眠，易激动 ; 高血压、低血钾 ; 骨质疏松 ; 糖尿病或糖耐量低减 ; 性腺功能紊乱等症状。其治疗可分为垂体手术、垂体放疗、药物治疗和肾上腺手术四类 。常见护理问题包括： 焦虑 ; 自我形象紊乱 ; 活动无耐力 ; 有皮肤破损和外伤的

2、危险 ; 潜在并发症 - 切口感染 ; 潜在并发症 - 肾上腺功能不足。一、焦虑相关因素：自身疾病困扰。对预后缺乏信心。主要表现：主诉有烦躁感，四肢无力，易疲倦。对相关检查和护理有轻微的抵触情绪。护理目标：病人主诉焦虑感减轻或消除。病人心情舒畅，积极配合进行各项相关检查和治疗、护理。护理措施：1 热情接待病人，提供安静、舒适、 无不良刺激的病室环境， 介绍有关医护人员及病室有关规章制度，消除病人的陌生感。主动与病人交谈沟通，了解情况，及时进行心理疏导，并给予病人生活上关心体贴。做好家属的思想工作，取得共识， 多探视、多关心病人， 使其经常能感受来自家庭的温暖，增强战胜疾病的信心。仅供学习与参考

3、学习资料4 讲述术前准备的重要性， 以及各项检查、 操作的目的， 使病人能主动配合完善相关检查和治疗。对病人提出的疑问给予明确、有效的答复，以消除其顾虑。对病人主动合作的态度，给予及时肯定和鼓励。护理评价：病人的焦虑感是否减轻。病人精神状况如何，能否主动配合进行检查和治疗。二、自我形象紊乱相关因素：病人形象改变，即向心性肥胖、满月脸。性征改变：女性男性化、多毛、乳房萎缩四肢细瘦等。主要表现：自卑、害羞，不愿参加社交活动。在乎他人的评价。护理目标：病人的自信心恢复。病人能进行正常的社交，恢复以往的生活、工作习惯。护理措施：1 讲解本病的发病原因和临床表现， 说明经过手术和药物治疗后， 疾病症状和

4、体征会逐渐消失。利用同种病例已治愈的病友做现身宣教，鼓励和帮助病人恢复自信。做好心理护理，找出病人不良心态之症结， 及时对症疏导， 使其情绪稳定， 愉快接受治疗和手术。护理评价：病人有无心理障碍，情绪是否稳定。仅供学习与参考学习资料病人有无社交障碍。三、活动无耐力相关因素：向心性肥胖。高血压致水钠潴留。肌肉萎缩、骨质疏松。手术切口疼痛。电解质紊乱致低血钾。主要表现：主诉活动后疲倦、软弱无力。四肢水肿，活动不便。活动后有异常的心率或血压升高及呼吸困难。护理目标：病人活动耐力提高。病人能完成日常生活料理，如饮食、洗漱、排便等。护理措施：评估病人目前的活动程度和休息方式。循序渐进地进行活动耐力试验，

5、 与病人一起制定活动计划。 指导病人自我监测耐力方法：即休息时、活动中、活动后3 分钟分别监测脉搏，以活动中脉搏规律、每分钟不超过112 次，活动后 3 分钟与休息时相比每分钟不超过6 次，且呼吸正常， 无其他异常症状为宜。指导和协助病人进行日常生活自理，鼓励其尽可能做力所能及的事情。术后病情允许，鼓励和协助病人尽早下床活动，促进体力恢复，同时须严防摔伤。护理评价：病人日常生活能否做到自理。病人活动是否安排合理，活动后有无异常变化。仅供学习与参考学习资料四、有皮肤破损和外伤的危险相关因素：皮质功能亢进，皮质醇加速促蛋折分解作用。骨质脱钙。主要表现：主诉四肢无力。肌肉萎缩，皮肤变薄。拍片示骨质疏

6、松。护理目标：病人的皮肤完整无损。病人未发生意外伤害。护理措施：嘱病人宜多休息，避免剧烈活动及超负荷劳动，防止病理性骨折及意外伤害。协助病人修剪指 ( 趾 ) 甲，避免抓破皮肤导致感染。保持床铺清洁、干燥、平整无皱。术后病人床上使用便器或为病人翻身按摩时，避免拖、拉动作。保持病人全身皮肤清洁卫生，沐浴或擦澡时，注意动作要轻柔。护理评价：有无皮肤破损的诱因。有无引起病人受伤的诱因。清洁皮肤及保护措施是否落实。五、睡眠形态紊乱相关因素：与担心疾病有关。仅供学习与参考学习资料术后的疼痛。环境改变。主要表现：晨起精神欠佳。活动无耐力。护理目标：精神状态佳。护理措施：调解室温，整理床单位，营造舒适环境，

7、提供更佳的睡眠环境。协助翻身，帮助病人取舒适体位，让病人感觉更加舒适。建议病人听轻音乐，避免紧张情绪，让患者更快的进入睡眠。护理评价：失眠是否改变。六、潜在并发症- 切口感染相关因素：糖代谢紊乱。肾上腺功能不足，免疫能力低下，抵抗力下降。主要表现：皮下脂肪液化、坏死、感染。切口迁延不愈。血糖增高。护理目标：感染控制，切口愈合。护理措施：仅供学习与参考学习资料1 观察体温变化，术后1 周每天监测体温 3 次，若体温超过 38.5 ，每天监测4 次，若体温超过 39，每天监测6 次，且依据先物理降温后药物降温的原则，进行降温处理，并记录降温效果。保持皮肤清洁卫生，勤擦澡，勤更衣。保护伤口敷料的清洁

8、、干燥、固定，敷料渗湿、污染及时更换。观察切口愈合情况，发现红、肿、热、痛及有分泌物排出时，及时通知医师处理。按医嘱使用抗生素，并观察其疗效。护理评价：切口愈合情况，有无异常变化。体温变化情况。七、潜在并发症 - 肾上腺功能不足相关因素：切除分泌激素的肿瘤或增生的肾上腺之后，体内糖皮质激素水平骤降。主要表现：心率增快、恶心、呕吐、腹痛、血压下降，严重者神志模糊。护理目标：病人能表述肾上腺皮质功能不足的临床表现。一旦发生肾上腺皮质功能不足，出现危象症状能被及时发现，并得到及时抢救处理。护理措施：1 及时准确执行医嘱，进行激素补充， 以预防病人术后糖皮质激素水平骤降，发生肾上腺皮质功能不足。2 术后严密观察病情， 若发现病人四肢无力、 肌肉和关节酸痛、 恶心、呕吐、血压骤降、脉快、神志模糊等症状，立即通知医师处理，并积极配合抢救。给予