功能性腹痛综合征

1、第一节概述功能性腹痛综合征(Functionalabdominalpainsyndrome,FAPS)是一类持续的或近乎持续的腹部疼痛疾病，症状出现至少6个月并伴有部分日常活动能力的丧失，1为功能性胃肠病中的一种，由罗马工作组定义。2同其他功能性胃肠病一样，尚无引起这些症状器质性或生化方面异常的客观证据。FAPS是罗马诊断系统中唯一独立为一类的功能性胃肠病。FAPS的病理生理机制之所以特殊，是因为疼痛主要由正常内脏输入信号在中枢感觉系统放大引起，而非来自腹腔脏器或其他器官增强的外周刺激。的出现与内源性疼痛调节系统的改变密切相关包括下行性疼痛调节功能障碍及皮质疼痛调节回路。FAPS病人很少或没有

2、胃肠道功能的紊乱，其症状与食物摄入及排便等生理活动同样无关,并常合并精神疾病，事实上是“正常肠道功能的知觉异常”。因此，虽然疼痛发生在腹部，但疼痛的本质及程度主要由认知及情感中心控制。明确这一概念是理解FAPS的临床表现、病理生理、诊断和治疗的核心。的诊断以阳性症状标准、长期存在的症状史及无报警征象为基础，并根据报警征象的存在与否决定是否做进一步的诊断评估。成功的治疗方法是基于良好的医患伙伴关系基础上的社会-心理-生物模式。治疗方法包括非药物治疗及药物治疗，这些治疗方法可以通过不同方式联合以取得强化治疗效果。FAPS病人很多方面与重度IBS患者相似。重度IBS相比一般IBS显示出较多的中枢神经

3、系统障碍、更多受社会心理因素的调节、与精神病理因素及躯体症状和综合征的关系更大。由于有关FAPS的文献资料极少，在很多方面，具有社会心理障碍的严重疼痛的IBS可视为FAPS的替代情况。没有专门针对FAPS的流行病学研究，能够区分FAPS和IBS的有关流行病学的功能性胃肠病的相关研究也很少。一份早期的由Drossman等人利用罗马I诊断标准完成的美国家庭流行病学研究报道美国全国患病率为1.7%。一份加拿大的利用罗马II标准报告的患病率为0.5%,般认为罗马II标准比罗马I标准更严格，3这可能部分解释了这些研究结果的差别。由于这些调查问卷并没有纳入FAPS的所有诊断标准，如与疼痛相关联的日常活动能

4、力的丧失，所以这些数据可能被高估。在一个具有代表性的成人犹太人口研究中，FAPS的患病率仅为0.1%，但FAPS连同非特异性腹痛的患病率为0.8%FAPS的性别分布同样不清楚。美国的研究中男女比例为1：1.5，而加拿大的研究则发现男女比例无差别。在以色列的研究中，几乎所有的有功能性腹痛综合征或非特异性功能性腹痛的受访者均为女性。虽然假设FAPS同IBS及许多其他慢性综合征在女性中更常见比较合理，但还没有证明这一假设的数据资料。国内尚无有关FAPS的流行病学资料。功能性腹痛综合征具有很咼的医疗服务利用率包括门诊、内镜检查及腹部/盆腔手术。同时他们具有较高的旷工率，FAPS对卫生资源的利用可能类似

5、于重度IBS。第二节病因与发病机制FAPS病因及及发病机制尚不清楚，一般认为中枢敏感化所致的正常传入信号的易化放大起主导作用。慢性疼痛是一种涉及感觉、情感和认知的多重体验，可能存在在传入神经、脊髓和中枢神经系统水平的神经生理功能异常。大部分的功能性疾病如IBS,存在肠道异常或增强的外周输入信号，这些信号可能与食物、早期生活事件、应激、肠道黏膜炎症、月经、既往手术史和急性肠道感染相关。输入信号在脊髓和大脑中枢神经系统放大，并受遗传及社会心理因素的调节和强化，从而导致中枢过敏和警觉过度，这为病人痛苦体验的核心。有两种说法可解释对疼痛的感知。其一，机械敏感性主要肠道传入通路对各种刺激做出反应并以过高

6、的频率传入，这解释为中央伤害性感受；其二，精确信息由正常功能性传入通路传入，在脊髓和大脑中枢被错译而引起痛觉。第一种解释反应了痛觉的外周部分，而第二种解释反应了痛觉的中枢部分。至今仍无明确的关于FAPS方面的神经生理学研究结论，但中枢敏感化导致的神经性疼痛为最可能的发病机制。中枢敏感化以对刺激的感觉阈值降低、反应时间延长及强度增加为特征，并且背角神经元的机械敏感性感受区域扩大。外周情况如腹部手术、妊娠和分娩所致的盆腔神经丛损伤、病毒感染等导致的各种类型的神经损伤能向脊髓提供持续的传入信号，从而保持持续状态的中枢敏感化。4患者症状为持续性的且与生理事件无关及低剂量的三环类抗抑郁药即可明显改善的症

7、状同样表明中枢神经性疼痛为可能的病理生理学过程。常合并有焦虑、抑郁和躯体化障碍等精神疾病及重度抑郁症患者常半有慢性腹痛这一事实说明中枢神经系统在疼痛调节改变中的主导作用。但这并不排除在其他神经性疼痛的情况下，外周因素起启动或维持慢性疼痛状态作用的可能，但还没有科学证据支持这一机制。下行性疼痛调节系统（阿片类、5-羟色胺和去甲肾上腺素通路）起源于不同的脑干区域并调节脊髓的兴奋性。据推测患者的各种慢性疼痛综合征包括纤维肌痛和等通过伤害性刺激以激活内源性疼痛抑制系统或表现出一种易化和抑制系统之间的不平衡。最近进行的利用功能性脑成像技术证实患者存在脑皮层系统、边缘系统和脑干活动异常，这些发现与患者特征

8、性的认知和复制功能异常是一致的。疼痛抑制和去抑制稳态的受损可能与内侧中枢神经系统至背角的环路的5-羟色胺、去甲肾上腺素、内啡肽和其他神经肽的活性下降有关。我们最近报道的因非疼痛妇科疾病行择期妇科手术的妇女术后3到12月发生腹痛的例数显著比非手术对照组要多，5没有与手术相关的变量或生理变量来预测这种腹痛的发生，唯一的可预测这种腹痛发生的变量为心理因素。虽然这些妇女没有诊断为FAPS，但研究的结果提示新发的腹痛同FAPS一样，与认知和情感信号的传入在中枢放大有关，而非外周因素引起。脑成像研究表明性虐待和受心理应激变化调节的疼痛传入信号的去抑制有关。虽然FAPS与IBS有很多类似的临床特征，如难以解

9、释的慢性腹痛，但FAPS和IBS的发病机制是不同的。应激诱导的内脏感觉改变是IBS发生的重要机制，而FAPS在应激前后内脏痛觉感觉域无变化。促肾上腺皮质激素释放激素（CRF）在应激时在外周及中枢释放,刺激肥大细胞脱颗粒并促进5-羟色胺的释放、激活脑干蓝斑，提高内脏敏感性，在内脏疼痛阈值的下降中发挥重要作用，但由于内脏疼痛刺激和CRF同时作用才能降低内脏疼痛阈值，所以它是IBS发病机制中的一个因素，但在FAPS中可能不起作用。FAPS患者对无害性直肠生理性扩张敏感性降低，进一步说明FAPS有着与IBS不同的发病机制。大部分的轻至中度IBS患者有相当程度的外周信号传入，而FAPS患者症状均较严重，

10、主要和中枢病理生理相关.。和FAPS相关的中枢作用变量包括中枢去抑制作用、生活不良性应激、躯体化、焦虑障碍、抑郁、较差的心理应对技巧、适应不良性认知、虐待等。与IBS相比，FAPS疼痛调节改变的主要机制在于抑制受损和改变的起源于前额叶皮层、扣带回皮层和其他边缘结构的中枢门控机制介导的正常调节传入信号的易化放大。6最近的一项小群体成年IBS患者和FAPS患者的对比的生理学研究支持这一机制。研究者发现IBS患者对较低的直肠球囊扩张刺激阈值过敏，而FAPS对同一刺激感觉阈值并未降低。7第三节临床表现FAPS类似于美国出版的精神神经病诊断统计分册第4版（DSM-W）中的精神病学诊断躯体形式疼痛障碍，同

11、重度IBS临床表现也有很多相似之处，其中腹痛始终为FAPS最主要、最突出的临床表现。1,13一、腹痛腹痛为持续的、近乎持续的或至少反复经常出现，相当部分的腹痛开始于童年时期。腹痛涉及区域较大而定位不准确，通常与进食、排便和月经等生理事件无关或仅偶尔有关。腹痛同时伴有其他躯体化症状。二、日常活动能力部分丧失患者常因FAPS而导致旷工、旷课和某些家庭、社会活动能力的限制。三、精神、心理疾病症状患者常合并有焦虑、抑郁和躯体化障碍等精神心理疾病，往往在慢性疼痛出现一段时间后出现或在腹痛发生前即已存在。四、症状相关性行为包括一下几点：通过语言或非语言形式表达不同的疼痛强度，当分散患者注意力时疼痛减轻，当

12、讨论心理应激问题或接受检查时疼痛加重；强烈的腹痛症状与临床和实验室检查结果的不相称（如要求患者对腹痛进行自我评分时，常将1-1的疼0痛等级始终评定为最严重的1）0；弱化或否认社会心理因素的致病作用，弱化或否认明显的焦虑或抑郁状态，或将其归结于疼痛所致而非生活环境所致；要求各种诊断性检查甚至手术探查以证实疾病为“器质性”；关注于疾病的完全缓解而不能接受疾病是一慢性过程；频繁就诊；较为有限的自我调节而寄希望于医生的治疗以缓解症状；在其他治疗措施有效的情况下仍要求使用麻醉性镇痛药。五、体征当进行腹部触诊时，FAPS患者常诉有多部位压痛或广泛压痛，但对压痛的躯体反应与表情反应往往不一致；压痛部位不固定

13、，在分散患者注意力后，压痛并不明显。检查反跳痛也存在同样的情形。当有意使腹肌紧张如抬头、抬躯干或下肢使腹痛增加，即征在中可引出。须注意的是患者表现征阳性与中枢过敏和警觉过度有关，而非腹壁方面的疾病。在这个具体的条件下，征用来鉴别中枢性疼痛和内脏疼痛，而不是原先的用来鉴别内脏疼痛和腹壁痛。体格检查时其他特征如闭眼征、听诊器征等可帮助鉴别和其他急性腹痛，但不易被不熟悉疾病的医生查找和识别。患者在腹部受到触诊时因惊恐而闭眼，即产生闭眼征，相反，急性腹痛病例往往在腹部触诊时因疼痛增大眼睛。对于急性腹痛患者，任何形式的腹部触诊都可能使患者腹痛加剧，而对于FAPS患者，利用听诊器触诊患者腹部反而使腹痛缓解

14、，即听诊器征阳性。第四节实验室与器械检查基本的诊断检查项目包括全血细胞计数（CBC）、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白、生化系列包括白蛋白和肝功能等和大便潜血。客观的病史、体格检查和实验室检查的目的是发现可能的报警征象，包括体格检查时的异常发现、体重下降、家族肿瘤史和实验室检查异常如贫血、低蛋白血症、肝功能异常、ESR或CRP增高、大便潜血阳性。如果确定有报警征象，则必须进行适当的检查以发现其他腹痛病因。在没有报警征象的情况下，如果患者疾病符合FAPS的诊断标准，则无必要进行其他检查。不幸的是，迄今为止许多病人在FAPS的症状及特征相当典型的情况下仍需接受大量的检查，包括非侵入性检查如腹部

15、超声、腹部CT、腹部MRI和侵入性检查如胶囊内镜、胃镜、结肠镜、食道超声及ERCP等。这些检查不仅是不必要的，而且增加了患者风险、医疗费用，并促使患者认为是否遗漏了其他疾病。另外，部分医生缺乏诊断FAPS的经验和信心，也是造成过度检查的原因。因此，如果疾病符合FAPS诊断标准并且无报警征象存在，在排除疼痛为伪装的情况下，FAPS诊断即可成立。第五节诊断标准采用国际认同的罗马III诊断标准，如表一。表一功能性腹痛综合征诊断标准必须符合一下所有条件:持续或近乎持续的腹痛疼痛与生理事件（如进食、排便、月经）无关或偶尔有关日常活动能力部分丧失疼痛并非伪装（如诈病）症状不满足能解释疼痛的其他功能性胃肠道

16、疾病的诊断标准*诊断前症状出现至少6个月，近三个月症状符合以上标准根据FAPS诊断标准进行的诊断流程图示及解析如下：8是8咨询精神卫生专家以排除诈病腹痛是否与肠道活动进食壬月经等有关？一FAP&日厂否是否为装病7考虑IBS、EPS及其他疼痛的功能性胄肠疾病或肠系膜缺血，产生疼痛的妇科近蹙口子賞蹩异位遊针亦扌蕎正義排适当检查1患屛祜续或基常复鬼的腹痛至少E令月、：与已知的全身性疾病无关并伴有部分日常活动能力的丧失4L否从病史及悴格检查等方面鉴别报警征象是否存在孑；图一：FAPS诊断流程1、持续的或经常复发的腹痛是指腹部疼痛为持续的，或近乎持续的，或至少经常复发，疼痛或不适每天发生，存在至少6周。

17、疼痛与一些日常活动能力的丧失有关，如旷工、旷课和社会活动能力的丧失。目前还没有与这种腹痛类型相关的全身性疾病。这种疾病包括一些临床/社会-心理-生理特征，在病史采集时，症状相关性行为应予注意。这些行为包括通过语言的或非语言方式表达不同的疼痛强度；强烈的腹痛症状；弱化或否认社会心理生物因素的作用；要求各种诊断检查；关注疾病的完全缓解；频繁就诊；较为有限的自我调节；要求使用麻醉性镇痛药。虽然这些行为信息不是诊断所必须，但经常可观察到FAPS这些行为。2、由病史可得知疼痛特异性的特征，尤其需了解疼痛是否与与肠道活动、进食或经期相关。3、需考虑和排除的疾病包括IBS、上腹痛综合征（EBS）、胆囊综合征

18、、Oddi括约肌综合征、慢性肠系膜缺血及子宫内膜异位症或功能性子宫出血等妇科疾病。4、完整的体格检查和详细的病史询问是必要的，连同最基本的实验室检查辨别报警征象是否存在及决定下一步的诊断方向。5、如果通过病史、体格检查或实验室筛查项目确定报警征象的存在，应考虑腹痛的其他来源。须辨别慢性腹痛起源于腹壁还是内脏。腹壁疼痛通常较局限，当有意识的绷紧腹部肌肉时腹痛加剧。有意识的绷紧腹部肌肉时疼痛或压痛加重的Carnett征在腹壁疼痛有关的疾病和功能性疾病中可引出。在此征用来鉴别中枢性疼痛和内脏疼痛。6、假装疼痛或诈病涉及到外部动机的驱使而有意的伪装疾病或故意严重夸大生理或心理方面的症状。这些动机可能为

19、逃避工作、获得经济赔偿或获得成瘾药物等。如有以下几种情况组合，应高度怀疑为装病：有明显的装病动机和目的；法医学背景的存在，如由律师推荐给医生进行检查的病人，病人的症状与客观检查结果不相符；对躯体或精神检查及制定的治疗方案不合作；反社会人格障碍的存在；有伪造病史或疾病证明，或明显夸大自身症状的证据等。7、普遍认为伪装疼痛是不易被识别的，因此，最好咨询精神卫生医生证实这一猜疑。除非有明确的证据，否则不能推定它的存在。8在排除报警征象及实验室检查异常之后，若症状长期存在，并符合所有诊断标准，则的诊断基本成立，并应在周内应进行诊断及对症治疗的再评估。患者常见的社会心理因素包括严重抑郁或焦虑症、躯体化障

20、碍、适应不良，生活应激包括身体虐待、性虐待或情感虐待等。这些疾病可通过社会心理病史或在某些情况下通过心理测试诊断出来。除此之外，通过回答以下几个问题，医生可有效的评估的临床特征，鉴别致病的关键社会心理因素并增加疾病诊断的信心，如表二。表二评估临床特征同时鉴别关键社会心理因素的提问患者的病史是什么?患者为什么就诊？是否有创伤性生活事件史？患者对疾病的理解如何？疼痛对日常活动和生活质量的影响如何？是否存在精神疾病？家庭或文化背景所起的作用是什么？是否存在心理障碍及其原因？第六节鉴别诊断主要与引起腹痛的疾病相鉴别。一、肠易激综合征如果腹痛与肠道活动有关并伴有频繁的稀便或偶尔的硬便，疼痛于便后缓解，此

21、病需考虑。9二、功能性胆囊综合征或功能性Oddi括约肌综合征如果疼痛发生在上腹部或右上1/4象限,严重影响日常活动且腹痛不定期复发，需考虑以上两种疾病。10三、上腹痛综合征如果疼痛局限于上腹部，为间歇性腹痛并且不符合功能性胆囊综合征或功能性Oddi括约肌综合征，功能性消化不良,尤其是上腹痛综合征（EPS）须考虑。11四、慢性肠系膜缺血如有进食后腹痛加重，疼痛性质为绞痛，腹痛症状与体格检查不相称，伴有血管疾病的新发腹痛并同时有恶心、呕吐、腹痛、体重减轻等，慢性肠系膜缺血应考虑。五、某些妇科疾病如果腹痛与月经有关并在月经期加重，可能提示妇科疾病，如子宫内膜异位症、功能失调性子宫出血，或其他妇科疾病

22、，应进行盆腔检查评估、盆腔B超并咨询妇科医生。首先检查阴道部盆腔结构然后进行双合诊，如有问题，由妇科医生给出建议。第七节治疗目前对患者的治疗尚无严格设计的临床试验。治疗根本在于基于良好医患关系的综合治疗。一、医患关系由于很多医生并没有接受社会-心理-生物模式的培训，在试图了解和关心功能性胃肠疾病病人方面存在挑战和不适应。这些病人被视为难以应付，但其原因在于疾病的本质和医生的知识及态度使得疾病难以处理。这可能涉及到医生并不肯定疾病的诊断，从而感觉须做更多检查，或病人对治疗反应差，或对病人的并发症包括焦虑、抑郁和躯体化症状的处理无把握。对的良好理解和适当的治疗方法能降低这种疾病的处理难度。图二：以

23、医患伙伴关系为基础的“治疗树”良好的医患伙伴关系是成功治疗方案的基石，如图二,其他治疗策略包括药物治疗和心理治疗都是以良好的医患关系为基础。13应明确制定治疗目标并取得医患双方的认同。在疾病无法治愈的情况下，应把治疗重点放在减轻症状及恢复功能、提高生活质量上。重要的能影响医患关系的患者相关性因素包括积极合理的治疗期望、对进入医患伙伴关系的准备及主动进行自我调节；能影响医患关系的医生相关性因素包括培养医患伙伴关系的能力、积极倾听、富有同情心、鉴别和应对问题、确认疾病、教育患者、消除患者疑虑、提出治疗方案并设置合理的治疗目标、限制患者频繁就诊、帮助患者主动参与治疗、治疗方案的交流和持续不断的治疗。

24、二、患者期望如果患者的期望不合实际，如患者希望疾病完全被治愈，疾病的治疗效果将会非常有限。医生首要的目标之一是帮助患者制定切合实际的治疗期望。对于第一次会见的FAPS病人，了解一下问题对建立合理的治疗期望非常有帮助：患者认为自己所患何种疾病？患者有什么问题？患者对医生或治疗的期望如何？当这三点充分阐明并且病人的期望也已了解，潜在的医患伙伴关系已经形成。三、患者对进入医患伙伴关系的准备很多患者都习惯于比较快速的治疗模式：患者向医生提出主诉，医生进行检查，然后做出诊断并提供治疗。但对于慢性疼痛性疾病，重点在于对持续性症状的适应，因为治愈疾病的机会是渺茫的。很多患者在治疗中较被动的承担很少的治疗责任

25、，而使医生来承担这一治疗责任，这些对于疾病的治疗是不利的。尤其对于FAPS患者，主要治疗责任需要共同承担,患者须积极的参与治疗决策。四、医生培养医患伙伴关系的能力医生在与病人发展并维持医患伙伴关系中起关键作用。医生需要知道如何倾听、表现出同情心、承认患者的主诉合乎情理和患者的痛苦是真实的。医生还需要知道FAPS全程的治疗步骤，包括各种方案的优势和局限。基于这方面的知识和各种治疗手段，医生应该提出治疗方案、治疗目标并帮助病人主动参与治疗。最后，医生须预期长期的治疗计划。具体治疗方法包括非药物治疗及药物治疗，这些治疗方法可以通过不同方式联合以取得强化治疗效果。一、心理治疗认知-行为疗法能帮助患者正

26、确认识自己的错误想法、知觉和行为，并能发展新的途径以增加对症状的控制。这一疗法的良好疗效在包括FAPS的功能性胃肠疾病的研究中得以体现。催眠疗法在IBS患者中有着广泛的研究并显示在IBS的短期及长期治疗中都是有利的。其他有效的治疗方法包括应激治疗，为行为治疗方案和动态或人际关系心理治疗多元化方案一部分。某些治疗模式，尤其是人际关系心理治疗可能在很多治疗中心是没有的。FAPS患者进行心理治疗存在的一个问题就是患者可能极力弱化疾病心理方面的作用并否认应激或精神病理学的作用。因此，他们经常拒绝任何心理治疗能改善疾病的建议并坚持药物治疗，但积极的医患关系能够克服这一困难。12二、药物治疗药物治疗以症状

27、为导向或根据疾病内在的原因，如中枢性疼痛机制等。由于持续性的腹痛，很多患者要求应用药物镇痛治疗，使用的药物常常是阿片制剂。这种药物已成为极度劳累的急诊室医生在面对疼痛原因不明而又强烈要求止痛的患者的救命稻草。除了由于过度使用麻醉药品引起的明显的问题，还有一个不被认可的潜在的问题，即麻醉性肠病综合征(NBS)。这种综合征以慢性或经常复发的腹痛、于持续使用麻醉药品或剂量加大时恶化为特征。14由于麻醉性肠病症状与FAPS相同，FAPS引起的疼痛和麻醉性肠病综合征造成的疼痛无法分辨，从而可能会加大麻醉性药物的剂量来止痛，即使这种止痛效果是短暂的。最近有研究开始阐明长期麻醉性药物的使用通过一系列机制导致

28、的内脏痛觉过敏。14,15最近动物模型也用来研究这些机制。16成功治疗FAPS的另外一个严重障碍在于患者倾向于在刚开始药物治疗时报告严重的不良反应并终止治疗。Thiwan等人17研究了57名接受三环类抗抑郁药地昔帕明的妇女做为临床实验的一部分以观察她们报告的症状是药物治疗的副作用还是反映了一般的行为倾向。研究者发现大部分归咎于药物地昔帕明的副作用在药物治疗前已经存在，证明大部分的认为由药物引起的症状与药物本身无关。他们建议临床医生应该考虑这些“副作用”相比药物更可能由心理应激引起的可能。抗抑郁药治疗是目前药物治疗的基石。原理为这些药物能够通过调控中枢调节机制和一定程度上通过调节内脏高敏性来调节

29、痛觉。它们已经成功应用于慢性神经性疼痛的治疗。最近的一篇关于三环类抗抑郁药(TCA)、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)和心理治疗(认知-行为疗法)的系统回顾和meta分析显示这些药物合适的剂量和心理治疗对疾病的治疗都是有效的。18抗抑郁药在慢性疼痛作用中的机制的新观点19是基于神经可塑性的概念。有证据表明神经细胞可能死于虐待、战争引起的创伤后精神紧张性障碍、抑郁和慢性疼痛疾病。2021大脑来源的神经营养因子BDNF,为神经营养素生长因子家族的一员，不仅维持着现有神经元的生存，并促进新神经元和突触的生长及分化。抗抑郁药能增加BDNF的浓度

30、并且有证据表明BDNF浓度的增加能导致感染区域神经元的再生以逆转慢性疼痛对BDNF数量水平和活性的影响。20,22虽然所有的抗抑郁家族药物对FAPS的治疗均有效，但FAPS的起始治疗使用三环类抗抑郁药较为合理，因为这组药物对慢性疼痛的治疗尤其有效。另外一种可选药物为5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)如度洛西汀，这种药物已成功应用于慢性神经性疼痛的治疗。表和表分别提供了主要的药物和、药物方面的信息，包括受体活性和剂量时间表。13必须注意的是用于功能性胃肠疾病的三环类抗抑郁药的剂量通常比精神病学家用于临床抑郁症病人的处方剂量低得多。表3三环类抗抑郁药受体活性和剂量药物.NE受体活性剂

31、量5-HTAch起始全程阿米替林+2-+2+4+410-5025-150丙米嗪+2+2+4+210-5025-150地昔帕明+4+2+1+110-5025-150去甲替林+3+2+2+210-5025-150NE去甲肾上腺素5-HT品轻色胺也巴.组胺受体Ach乙酰胆磁剂量单位mg表4I和5NEI受体活性和剂量药物受体活性割量NE5-HTAch起始全程氟西汀+4一10-2020-80氟伏沙明+4；25-5050-300帕罗西汀+4+110-2020-60舍曲林+4一25-5050-200文拉法辛+4+325-5025-150度洛西汀+4+4-20-4020-80NE去甲肾上腺素5-HT品発色胺A

32、ch乙酰胆碱剂量单位mg使用抗抑郁药物治疗功能性胃肠疾病的主要问题在于药物的副作用及精神类药物的使用造成患者认为医生诊断患者自身的全部问题在于大脑。为此，医生应该鼓励病人尝试抗抑郁药物的使用并同时减少副作用的发生率。患者拒绝使用或不愿再使用抗抑郁药的理由在于认为自身无精神疾病、不想使用精神类药物或药物产生副作用或认为药物根本不起作用。针对以上问题，医生应该重塑患者对此类药物的理解，解释这种药物有中枢止痛作用，不仅仅用于精神疾病，同样用于许多其他疾病如偏头痛，带状疱疹后神经痛，糖尿病神经病变等；使用剂量比精神病医生的剂量要低得多；发挥效应可能需要一定时间；副作用是小的、暂时的；开始选择的药物并不

33、总是有效。医生还必须熟悉药物的起始剂量、合适剂量、疗程；药物的不良反应；停药指征和用药前准备；了解不同中枢类药物、外周药物、非药物治疗方法等多种治疗方式的联合治疗。临床医生在使用这些药物时应该清楚获得疗效需4-6周时间，如果出现副作用，则通常出现在治疗的起始阶段。治疗可以以低剂量开始。第一周进行随访并保持患者持续就诊。错误的做法是药物剂量不当或当疗效不显著时并没有加大剂量。最近Grover等人圧发表了非典型抗精神病药物喹硫平治疗重度难治性功能性胃肠病的初步报告。这种药物使用的理由为它通过提供独立的止痛作用、强化抗抑郁药物作用和减疾病伴随的焦虑和失眠障碍而使病人获得疗效。另外，喹硫平拥有相对安全

34、的副作用窗，尤其是低剂量使用时。对21名症状顽固的患者应用喹硫平显示低剂量使用即可促进超过50%持续应用其他药物治疗的患者的症状改善。因此，喹硫平的使用能够改善既往其他方法治疗失败的患者的症状。三、强化治疗另外一种借鉴精神科治疗抑郁症的方法用来治疗重度功能性胃肠病的模式为强化治疗，24这种方法是以强化为观点，即一种药物或一种治疗模式加上另外一种作用机制不同的药物或治疗模式以发挥最大疗效并使副作用降到最低。强化治疗可能涉及到两种类型抗抑郁药的联合、一种抗抑郁药和一种抗焦虑药如丁螺环酮的联合、一种抗抑郁药和一种非典型抗精神病药物如喹硫平联合、一种抗抑郁药与心理疗法结合，或中枢模式与一种外周模式联合

35、或心理疗法与胃肠道药物如抗胆碱能药物联合等等。第八节展望自从最新一版的罗马III标准修订以来，对一直缺乏循证医学的研究，各种诊疗方法的临床疗效及对患者长期预后的影响都需要评估。需要研究的具体领域包括以下几方面、进一步了解患者的临床特征以完善诊断标准，提高诊断特异性；、进一步明确症状产生的中枢神经生理过程及各种治疗措施对这些过程的影响；3根据患者呈现的不同临床特点或通过鉴别临床分型，更清晰的明确诊疗流程；4、提高认识躯体化和躯体化障碍与患者临床表现、处理及预后之间的关系；、评估医生在病人治疗中的作用及医患关系对患者预后的影响；6进一步研究抗抑郁药在病人中合理应用；、联合治疗增强疗效的研究，包括多

36、种药物联合或药物与非药物疗法联合；8、深入明确非药物治疗，包括运动和补充替代治疗在治疗中的作用。参考文献ClouseRE,MayerEA,AzizQ,etal.FunctionalabdominalpainsyndromeJGASTROENTEROLOGY2006;130:1492-1497DrossmanDA.ThefunctionalgastrointestinaldisordersandtheRomeIIIprocess.JGASTROENTEROLOGY2006Apr;130(5):1377-90.3.SperberAD,ShvartzmanP,FrigerM,FichA.Acompa

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