医疗机构处方点评管理规范实施细则

1、处方点评管理规范实施细则第一章 总 则第一条 为了规范医院处方，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据国家卫计委颁布的处方管理办法和医院处方点评管理规范（试行），结合我院实际情况，特制定本实施细则。第二条 处方评价是对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施。第三条 所有在中心医院注册的执业医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，作为患者用药凭证的医疗文书，包括病区用药医嘱单，均须按本细则执行。第二章 处方点评管理组

2、织结构第四条处方点评管理组织结构由处方点评专家组、处方点评办公室和处方点评工作小组组成。（见附件）第五条 处方点评办公室组织专家组每月进行合理用药和处方点评工作，不定期进行合理用药培训工作。处方点评专家组每年改选一次，一年内累积三次无故不参加点评的专家第二年不再入选。第六条 药剂科成立以具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识的主管药师以上技术职称人员组成的处方点评工作小组，负责处方收集及初评等具体工作。第三章 处方点评实施第七条 处方点评依据一、中国药典二、处方管理办法国家卫计委令第53号三、医院处方点评规范（试行）卫医管发201028号四、抗菌药物临床应用指导原则五、抗菌药物临床应用管理办法

3、中华人民共和国国家卫计委令第84号六、临床用药须知（中华人民共和国药典委员会编）七、药品说明书八、中心医院抗菌药物临床使用分级管理规定第八条 处方点评内容范围一、药品用量动态二、抗菌药物的使用情况和各科室的抗菌药物使用率及病原学送检率三、处方用药合理性四、处方药品用法用量五、药品费用六、处方的书写内容与格式七、处方中国家基本药物使用第九条 处方点评方法一、门诊处方和住院病历抽样方法: 处方点评工作小组每月随机抽取门诊药房处方量的28（不少于1000份），住院病历的抽样率（按出院病历数计）不应少于出院病历数的10%，且每月点评出院病历绝对数不应少于400份。每季度抽取处方和病历要覆盖到全院每个医

4、生，由相关人员详细填写处方点评工作表并保存处方以备审核。二、处方点评工作小组对抽查处方进行初步点评，并将认为存在问题的说明与原始处方一起送交处方点评办公室，由处方点评办公室组织相关人员进行集体讨论，将点评结果交专家组审查。三、对点评结果有异议的，当事医生可申请医院专家组复议，如对医院专家组复议结果不认同的，可申请上一级医院专家评议。如维持医院点评结果的费用由当事医生自付，如果否定医院点评结果费用由医院承担。四、处方点评重点：门诊和病区中抗生素使用量居前10位的医生、用药不合理问题较突出的医生、上月点评被通报过的医生和患者投诉的医生的处方和病历；每月处方点评办公室组织各科质控员点评围手术期用药情

5、况；逐步开展组织对特定的药物或特定疾病使用药物的处方点评。五、处方点评办公室对最终的点评结果进行汇总，并将相关数据进行整理、保存、上报。第十条 处方点评结果一、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。二、有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的。2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的。3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）。4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的。5

6、、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。6、未使用药品规范名称开具处方的。7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的。8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的。9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的。10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。11、单张门急诊处方超过五种药品的。12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的。13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的。14、医师未按照抗菌药物临床应用管

7、理规定开具抗菌药物处方的。15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。16、超长使用抗生素的。三、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：1、适应证不适宜的。2、遴选的药品不适宜的。3、药品剂型或给药途径不适宜的。4、无正当理由不首选国家基本药物的。5、用法、用量不适宜的。6、联合用药不适宜的。7、重复给药的。8、有配伍禁忌或者不良相互作用的。9、I类切口手术预防使用抗生素不规范的。10、其它用药不适宜情况的。四、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1、无适应证用药。2、无正当理由开具高价药的。3、无正当理由超说明书用药的。4、无正

8、当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。5、医师超权限用药且无正当理由的。第四章 处方点评结果公示与奖惩第十一条 处方点评结果实行公示制，公示内容为一、门诊和病房中使用量居前10位的抗菌素品种等。二、公示前10个品种的抗菌素使用量居前10位的医师。三、处方点评结果（医院通报）。四、处方点评结果记入个人医德医风档案，作为晋职晋升的依据。第十二条 奖惩办法一、经处方点评专家组查实不规范处方、用药不适宜处方及超常处方， 由医教科根据具体情况进行绩效工资扣罚并在院通报。二、一年度内经查实被点评的超常处方且无正当理由3次以上的医师，除按规定扣罚绩效工资外，并给予警告、诫勉谈话和院内通报批评，

9、如仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权（1-3个月），待医教科重新考核合格后恢复处方权。三、一年度内经查实5次以上开具不合理处方的医师，认定为医师年终考核不合格，离岗参加培训，记入个人及科室年终考核。对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。四、对不规范处方、用药不适宜处方及超常处方的认定和处罚：1、对不规范处方的以提醒医生引起注意为主，对开具用药时间超长的处方且无正当理由的记医疗质量和医德医风各1分。2、 不适宜处方记当事医生医疗质量和医德医风各2分，处罚不合理用药费用金额的50%，并作为下两个月重点跟踪点评对象。3、对判断为超常处方的记当事医生医疗质量和

10、医德医风各3分，处罚不合理用药费用金额的100%，并作为下两个月重点跟踪点评对象。4、严重用药不合理处方，如使用禁忌症药品的、可不使用抗菌药物的两联三联使用抗菌药物的等对人体可能造成伤害的用药行为，记当事医生医疗质量和医德医风各5分，处罚不合理用药费用金额的100%。五、经查实的不合理用药处方，凡涉嫌存在商业贿赂问题，由司法机关查处。六、一年内连续三次被抽查没有不合理用药处方的医师将给予全院通报表扬和奖励，奖励 3分。七、处方点评结果列入科室360度考核内容。第五章 持续改进第十三条 处方点评办公室组织处方点评专家组每年召开12次管理事务会议，针对处方点评的管理工作中存在的突出问题提出整改方案。第十四条 处方点评办公室根据处方点评结果，及对医院在药事管理、处方管理和临床药物治疗方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理委员会、伦理学委员会和医疗质量管理委员会报